Atencin Prenatal

Jos Alberto Ulloque M.D. Perinatlogos Asociados Barranquilla. Colombia

DEMOGRAFIA COLOMBIANA
HABITANTES:
ESPERANZA VIDA :

42300.000
H: M: 65 AOS 7 0.6 AOS 1. 8 % 2 3. 4 / 1.000 5. 6 / 1000 21 / 1000 71 / 100.000 DANE 2000

CRECIMIENTO ANUAL : TASA NATALIDAD : TASA MORTALIDAD GL : TASA MORT. INFANTIL : MORTALIDAD MATERNA :

Dimensin de la Mortalidad materna

600.000 muertes maternas por complicaciones de la gestacin y el parto 20 millones de abortos en condiciones de riesgo 80.000 muertes por complicaciones de aborto en condiciones de riesgo 23% de embarazos francamente no deseados. ENDS/2000

En Amrica Latina y el Caribe la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 79 y el riesgo de morir durante el embarazo y el parto llega a ser ms de 100 veces mayor en algunos pases en desarrollo que en los desarrollados.

Riesgo de Muerte Materna

Bolivia

1 en 50 Colombia 1 en 290 Canad 1 en 13.000

Colombia

TMM : 71 por 100.000 nacidos vivos

DANE. Mortalidad en Colombia. 2000. Bogot

MORBIMORTALIDAD
MATERNA

PERINATAL

Hemorragia obsttrica Infecciones Sind. Hipertensivo del embarazo Enfermedad materna previa

Prematurez Asfixia perinatal Malformaciones congnitas Infecciones

Jos Alberto Ulloque

Estructura de la Mortalidad Materna en Colombia

18% 17% Hipertensin Complicac. Parto Aborto Hemorragias Cplic. Puerperio Otras complic.

38%

17%

4%

6%
Jos Alberto Ulloque M.D.

De 1.113 municipios, 126 notificaron muertes maternas al SIVIGILA, de stos, 32 tienen una tasa de mortalidad por encima del percentil 75 nacional (2.12 por 1000 nacidos vivos)-

MORTALIDAD PERINATAL Las causas de muerte por afecciones

perinatales estn fuertemente asociadas con la desnutricin maternofetal, infeccin fetoneonatal, ruptura prematura de membranas, prematuridad, hipertensin, parto distcico, iatrogenia e hipoxia

Municipios que tienen tasas de mortalidad perinatal superiores al percentil 75 nacional (6.53 por 1.000 nacidos vivos). Fuente: SIVIGILA. 2002

Razn de la elevada morbimortalidad materna y perinatal en Colombia

La atencin que se les brinda a madres y recin nacidos no es la ms apropiada, debido a que permanecen fuera del sistema formal de atencin o ingresan tardamente a este, y cuando consultan oportunamente no reciben los cuidados necesarios ya sea por incapacidad para reconocer dichos problemas, para referirlos con oportunidad o para ser absorbidos por el nivel de atencin correspondiente. Fepafem/Acfaen 2002

MARCO LEGAL
Ministerio de Salud RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000 (febrero 25)

por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica.

Jos Alberto Ulloque M.D.

NORMA TCNICA PARA LA DETECCIN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO

GUA DE ATENCIN DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

GUA DE ATENCIN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO ( Hacen parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)

CONTROL PRENATAL
Conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal

Jos Alberto Ulloque M.D.

CONTROL PRENATAL
Objetivos

Identificar e intervenir factores de riesgo Diagnosticar la edad gestacional Diagnosticar la condicin fetal Diagnosticar la condicin materna Educar a la madre

Jos Alberto Ulloque

CONTROL PRENATAL Identificacin de factores de riesgo

Factor de riesgo: Es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos

Jos Alberto Ulloque M.D.

La capacidad para discriminar entre mujeres de alto y bajo riesgo en todos los sistemas formales de clasificacin de riesgo es pobre. Solo el 10-30% de las mujeres asignadas a los grupos de alto riesgo realmente experimentan el resultado adverso del riesgo establecido por el sistema formal de clasificacin de riesgo

RIESGO BIOPSICOSOCIAL

Hace referencia a las dimensiones fsicas, biolgicas, psicolgicas y sociales de posibles eventos adversos o complicaciones durante el embarazo. La evaluacin del riesgo biopsicosocial en la embarazada identifica de manera mas sensible las gestantes con riesgo de complicarse. Si el riesgo biopsicosocial es alto se est identificando 75% de gestantes con mayor riesgo de complicacin, en especial pacientes con riesgo de preeclampsia (RR: 8.2) y bajo peso al nacer (VPP: 54.2%).
Herrera JA. Aplicacin de un modelo biopsicosocial para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed. 1997. Bogot. 1 Ed.

MODELO BIOPSICOSOCIAL

Marco Terico

La interaccin entre el stress familiar y el riesgo biomdico aumenta en conjunto la incidencia de complicaciones del parto y del postparto. El enfoque de riesgo biopsicosocial es un mejor predictor comparado con la evaluacin independiente de los riesgos biolgicos o psicosociales

Smilkstein et al. Soc Sci Med. 1984; 315-21

MODELO BIOPSICOSOCIAL

Marco Terico

Stress psicosocial aumenta posibilidad de resultado perinatal desfavorable en un 80% para complicaciones obsttricas y un 44% para complicaciones neonatales, siendo un factor crtico determinante del resultado perinatal cuando las embarazadas no presentan factores de riesgo biomdicos.
Herrera JA. Aplicacin de un modelo biopsicosocial para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed. 1997. Bogot. 1 Ed.

Jos Alberto Ulloque M.D.

Ansiedad como componente emocional caracterstico del stress1

Tensin emocional.

Llanto fcil Sobresalto Temblor No poder quedarse quieta en un solo sitio

Jos Alberto Ulloque M.D.

Ansiedad como componente emocional caracterstico del stress2

Humor depresivo.
Insomnio Falta de inters

No disfruta de pasatiempos Depresin Variaciones del humor

Sntomas neurovegetativos.
Transpiracin excesiva Boca seca Accesos de rubor y palidez Cefalea de tensin

SOPORTE FAMILIAR

Para considerar el soporte familiar inadecuado, como factor de riesgo materno perinatal, debe la embarazada expresar que nunca esta satisfecha en la forma como ella y su familia comparten al menos dos o tres de los siguientes indicadores: tiempo, espacio y dinero.

Historia Clnica Materno Perinatal basada en la Escala de Riesgo Biopsicosocial Prenatal (Herrera).

Identificacin e intervencin de los riesgos biopsicosociales de las enfermedades trazadoras mas prevalentes. Unifica el sistema de informacin perinatal y permite consolidar la informacin en forma sencilla y gil en un sistema informtico (biosico 2.0) que permite su anlisis en forma global, calculando resultados y ofrece un mdulo de ayudas para orientar al equipo de salud sobre mtodos preventivos de eleccin, de acuerdo con los riesgos de la gestante.

LA HISTORIA CLINICA ES LA HERRAMIENTA MAS UTIL PARA LA ATENCIN ADECUADA DEL BINOMIO MADRE-HIJO
Jos Alberto Ulloque

Estrategia para disminuir morbimortalidad materna y perinatal

Aportar al equipo de salud herramientas apropiadas para identificacin y resolucin de los problemas de salud de la gestante, de acuerdo a las mejores prcticas de la Medicina Basada en las Evidencias. Supervisin y evaluacin de los procesos y procedimientos de la atencin prenatal haciendo nfasis en el llenado de la Historia Clnica, Sistemas de referencia y Contra-referencia, identificacin de riesgos y complicaciones y manejo clnico de los casos.

Jos Alberto Ulloque M.D.

Identificacin e intervencin de los riesgos de entidades trazadoras

Hipertensin Inducida por el embarazo Parto Prematuro RPM Embarazo prolongado Diabetes Gestacional Muerte Materna en embarazo, parto o puerperio BPN Muerte fetal Tarda Mortalidad Neonatal Precoz

Condiciones para que la Atencin Prenatal sea efectiva como estrategia de salud pblica
1.

2.
3. 4. 5.

6. 7.

Toda la poblacin debe ser incluida en el tamizaje primario Las patologas pesquisadas deben incluir las causas mas importantes de morbimortalidad materna Cuando se detecte riesgo elevado se debe remitir la paciente o tomarse las medidas adecuadas En el nivel de referencia deben existir todos los servicios necesarios Las mujeres en riesgo deben tener la capacidad de llegar a la institucin de referencia y deben estar motivadas para hacerlo Todos los prestadores de servicios de salud deben estar motivados a implementar el sistema Esta estrategia debe mostrar pruebas fehacientes de reducir la morbimortalidad materna

La valoracin del riesgo, definiendo la entidad al cual se dirige, y la intervencin oportuna y adecuada en caso de identificar patologas especficas, son elementos determinantes en la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal

PRIMERA CONSULTA PRENATAL

Interrogatorio detallado, metdico y completo

Edad.

Nivel

educativo. Antecedentes familiares y personales. Historia de embarazo actual

FUR-FPP Sntomas

presuntivos de embarazo Sntomas digestivos asociados Complicaciones obsttricas Complicaciones ginecolgicas Ganancia o prdida ponderal

Jos Alberto Ulloque

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

AMENORREA ALTURA UTERINA ECOGRAFIA

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR ANTECEDENTES OBSTETRICOS EXAMEN FISICO

GENERAL GINECOLOGICO (INCLUYENDO PAP)

Jos Alberto Ulloque M.D.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

LATIDOS CARDIACOS FETALES MOVIMIENTOS FETALES TAMAO UTERINO ESTIMACION DEL PESO FETAL ESTIMACION DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

EDUCACION MATERNA

Control Prenatal Signos de Alarma Nutricin Materna Lactancia y cuidados del recin nacido Derechos legales Orientacin sexual Planificacin familiar Preparacin para el parto
Jos Alberto Ulloque

CONSULTA PRENATAL
Examen fsico general y gineco-obsttrico.

Datos de inters: Peso Presin Arterial Altura Uterina Movimientos Fetales Fetocardia Presentacin
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Caracterizadores del riesgo

G _______ P _______ _______ ________ _______ C _______ N Total N Partos N Partos N Abortos N Hijos N cesreas Embarazos Trmino. Pre-trm. Mola Vivos . Ectpicos FUM ____ / ____ / ____ FPP ____ / ____ / ____ ( + 7 das - 3 meses) E.G. ____ semanas U.M. M.F. ( ) + - Presentes a partir de las 18 - 19 semanas Sangrado <20 sem ( ) + -Amenaza de Aborto ( ? ) -Embarazo Ectpico ( ? ) -Mola Hidatiforme. ( ? ) Sangrado >20 sem ( ) + -Amenaza parto prematuro (?) -Placenta Previa. (?) -Desp. Prematuro de placenta ( ? ) Hidrorrea ( ) + - Debe hacerse diagnstico diferencial con leucorreas, salida involuntaria de orina. Molestias: _________________________________________________________.

Jos Alberto Ulloque

EXPLORACIN
A.U. _____Corresponde a edad gestacional a partir de 18 semanas hasta la semana 33 -Menor a la esperada UM: Menor edad gestacional, R.C.I.U.,Oligoamnios, bito fetal -Mayor a la esperada UM: Mayor edad gestacional, Macrosoma, Embarazo Mltiple, Polihidramnios. FCF_____ Audible con fetoscopio a partir de las 19-20 sem. Detectable con doppler a partir de las 13 sem. Normal 120 - 160 latidos por minuto.
Jos Alberto Ulloque

EXPLORACIN
T.A _____ Normalmente la paciente embarazada cursa con cifras tensionales bajas. Diastlicas superiores o iguales a 90 mm Hg deben hacer sospechar HTA crnica o inducida por el embarazo. Peso_____ Incremento normal durante toda la gestacin es 9 - 12 Kg. Primer trimestre no aumenta o pierde peso. Segundo trimestre aumenta 1-1.5 Kg. cada mes. Tercer trimestre aumenta 1.5-2 Kg. cada mes. T.V.______Se debe realizar en la primera consulta para hacer correlacin con la E.G. y en la ltima para determinar caractersticas de la pelvis, condiciones cervicales (dilatacin, borramiento, presentacin, plano) y estado de las membranas. Durante el control si las molestias lo ameritan
Jos Alberto Ulloque

Alto ndice de sospecha

Las tensiones diastlicas que excedan de 75 mm Hg en el segundo trimestre y 85 mm Hg en el tercer trimestre requieren una observacin cuidadosa.
Cunnigham, Marshall y Lindheimer.
N Engl J Med. 1992; 326(14): 927-32

Curva de seguimiento grfico de la presin arterial diastlica en el embarazo

Herrera JA, Moreno CH. Colombia Mdica. Vol.31 N 4, 2000

RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA

DIABETES HIPERTENSION CRONICA CIRUGIA UTERINA CARDIOPATIA

FRECUENCIA

0.3% - 1%

0.3%-2%

2%-3%

1%-2%

Riesgo materno en el parto

Traumatismo obsttrico. Descompensacin metablica

DPPNI (4% de las hipertensas). Accidente cerebrovascular. Eclampsia sobreagregada

Rotura uterina Mayor frecuencia de intervenciones obsttricas

Insuficiencia cardaca. Edema pulmonar agudo Enfermedad tromboemblica Endocarditis bacteriana

Riesgo fetoneonatal

Malformaciones Macrosoma Infeccin neonatal Hipoglicemia

RCIU Sufrimiento agudo

fetal

Derivado del riesgo materno. Traumatismo obsttrico

RCIU Prematurez Sufrimiento fetal agudo Depresin neonatal

Jos Alberto Ulloque M.D. Perinatlogos Asociados Barranquilla.