DENGUE

Diagnstico e tratamento

Relato de caso
Paciente de 48 anos, caminhoneiro. Em 5/2/2007 procurou o C.S. com histria de cefalia, febre no termometrada, dor retroorbitria, mialgia e artralgia h 48 horas. Ao Exame; exantema maculopapular difuso. PA 140/90mmHg. FC: 82bpm. FR: 18 pm. AR: Sons resp. normais sem RA.

Relato do caso

Hipteses diagnsticas?? Anamnese e exame fsico Prova do lao? Exames laboratoriais??? Tratamento ambulatorial ou hospitalar??? Conduta ??? Orientaes

DENGUE transmitido pelo vrus do grupo flavivirus

transmitida por mosquitos; Aedes aegypti.
Transmisso; picada da fmea hematfoga. Perodo de incubao;4 a 7 dias (at 15d). DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. Sazonalidade relacionada com perodo de chuvas.

EXAMES ESPECFICOS

Especficos -Isolamento viral

- at 4o.dia
-Pesquisa de Anticorpos especficos IgM

- a partir do 6o. dia

INTRODUO

Assintomticas;
Febre com rinite, faringite e tosse branda.

Dengue Clssico;
Febre de incio sbito, cefalia, dor retroorbital,

mialgias,artralgias, astenia e prostrao.

Febre Hemorrgica da Dengue e Sndrome de Choque da Dengue; Dengue com complicaes.

INTRODUO

Populao

Infeco

Assintomtico

Casos clnicos

Sintomas inespecficos Dengue Clssica

FHD

BITO

INTRODUO

Populao

Infeco

Assintomtico

Casos clnicos

Sintomas inespecficos Dengue Clssica

A hidratao a principal forma de interveno para preveno e tratamento das formas graves!

FHD

BITO

INTRODUO

Manejo clnico;
Diagnstico precoce; Reconhecimento dos sinais de alerta/alarme; Identificao dos casos de FHD.

Condies para que isto ocorra; - servios de sade organizados; - condies mnimas de hidratao oral e venosa.

DIAGNSTICO

Quando suspeitar de Dengue:

Doena febril aguda, com durao mxima de sete dias, com pelo menos dois dos seguintes sintomas:

Cefalia; Dor retroorbitria; Mialgia; Artralgia; Prostrao; Exantema.

DIAGNSTICO EM CRIANAS

Quando suspeitar de Dengue:

Em crianas pequenas: sndrome febril inespecfica, apatia, sonolncia, recusa alimentar, vmitos, diarria. Outros sinais e sintomas frequentes; dor abdominal e congesto facial.

Manifestao cutnea em dengue: exantema

Fonte: Leonardo Zenha Ministrio da Sade

Manifestao cutnea em dengue: exantema desaparece sob presso Fonte: Klber Luz Ministrio da Sade

Manifestao cutnea em dengue: hemorragia nos leitos ungueais

Manifestao cutnea em dengue: hemorragia

Manifestao cutnea em dengue: sufuso hemorrgica

Fonte: Ministrio da Sade, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Dengue

Exantemas

Fonte: Ministrio da Sade, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Diagnsticos diferenciais
Dengue
Dengue clssica
(febre, cefalia, mialgia, mal-estar) Leptospirose Influenza Hantavirose

Doenas exantemticas
Rubola
Sarampo Escarlatina

Febres Hemorrgicas

Leptospirose Febre Amarela

Sepse
Meningococcemia

Febre amarela
Sepse Febre tifide Febre maculosa Apendicite Colecistite Abdomen agudo cirrgico

Abdomen agudo

Febre Maculosa Hepatites virais Malria

Infeco HIV

Diagnstico diferencial

Febre maculosa

Meningococcemia

Exames complementares para sndromes febris ictero-hemorrgicas

Protocolo de febres hemorrgicas;

Dengue.

Hemoculturas
Todo paciente com doena febril grave ou choque dever ser

submetido exames de hemocultura.

Puno lombar
Caso no haja contra-indicao, todo paciente apresentando febre e

sinais menngeos dever ser submetido puno liqurica na tentativa de se afastar meningite.

Grupo A

CLASSIFICAO

Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou

induzidas (prova do lao) Ausncia de sinais de alarme

Grupo B
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou

espontneas sem repercusso hemodinmica Ausncia de sinais de alarme

Grupo C
Presena de sinal de alarme

Grupo D
Presena de hipotenso ou choque

SINAIS E SINTOMAS PARA ESTADIAMENTO NOS GRUPOS Hipotenso postural, PA convergente, extremidades Sinais de frias, cianose, pulso rpido e fino, enchimento capilar choque D lento (< 2 segundos). Dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, hipotenso postural, lipotmia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes Sinais de (hematmese, melena), sonolncia, irritabilidade, alerta diminuio da diurese, diminuio repentina da temperatura corprea / hipotermia, aumento repentino, C desconforto respiratrio. Espontneas: gengivorragia, metrorragia, petquias, Manifestaes equimoses, sangramento de mucosas, sangramento hemorrgicas menor em trato gastrointtestinal. leves B Induzidas: prova do lao positiva

Gestante, criana, idoso, diabetes, hipertenso, asma, Situaes de bronquite crnica, doena hematolgica ou renal risco crnica, cardiopatia, doena cloridropptica, doena A auto-imune. Sintomas Febre, cefalia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, Adriana Mafra inespecficos prostao, exantema.

Suspeita de dengue

Fluxo desejado

Sinais de choque

SIM

GRUPO D VERMELHO

HOSPITAL MACRORREGIONAL

NO

Sinais de alerta

SIM

GRUPO C LARANJA

HOSPITAL MICRORREGIONAL

NO

Manifestaes hemorrgicas leves

NO

SIM

GRUPO B AMARELO

HOSPITAL PEQUENO PORTE OU UPA

Situaes de risco

SIM

GRUPO A VERDE

ATENO PRIMRIA QUALIFICADA OU UPA

NO

Sintomas inespecficos

Adriana Mafra AZUL

GRUPO A

ATENO PRIMRIA

Manejo Clnico

Manejo Clnico

Dengue

Anamnese
Data de incio dos sinais/sintomas Curva febril Pesquisa sinais alarme Pesquisa de manifestaes hemorrgicas Histria pregressa Uso de medicamentos

Dengue

Exame Fsico
Pesquisa de edemas e sinais hemorrgicos PA, FC, enchimento capilar, FR, temperatura,

peso Ausculta respiratria Pesquisa de hepatomegalia, dor ou ascite SNC; alteraes sensrio, sensibilidade e fora muscular.

PROVA DO LAO

Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado;

Insuflar o manguito at o valor mdio por 5 minutos em

adulto (3 minutos em crianas) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses; Contar o nmero de petquias no quadrado.
A prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em

adultos e 10 ou mais em crianas.

Prova do lao positiva

SINAIS DE ALARME

Dor abdominal intensa e contnua;

Vmitos persistentes; Hipotenso postural e/ou lipotmia; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragia importantes; Sonolncia e/ou irritabilidade Diminuio da diurese; Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; Aumento repentino do hematcrito; Queda abrupta das plaquetas; Desconforto respiratrio

SINAIS DE CHOQUE
Hipotenso arterial; Presso arterial convergente; Extremidades frias, cianose; Pulso rpido e fino; Enchimento capilar lento (>2 segundos)

SINAIS DE ALARME

Ateno!!! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.

Grupo A

Ausncia de manifestaes hemorrgicas

Ausncia de sinais de alerta/alarme

Conduta
Tratamento ambulatorial Hidratao oral adultos(60 a

Exames especficos Exames inespecficos;

plaquetas

80ml/Kg/dia) 1/3 deste volume com SRO Analgsicos e antitrmicos Reavaliao (principalmente aps trmino da febre) No usar salicilatos No usar AINE Orientar sobre sinais de alarme/alerta Notificao Carto do usurio Em caso de hemograma alterado Grupo B

Grupos de pacientes que merecem maior ateno

Gestantes Crianas (menores que 13 anos) Idosos (maiores que 65 anos) Hipertensos e diabticos Asmticos Doenas hematolgicas, doenas auto-imunes Cardiopatas Pacientes com lceras ppticas

Carto dengue

Carto dengue

Sugesto de hidratao para adultos

Paciente 70 Kg
1. Dia 80ml/kg/dia 6 litros Manh 1 L de SRO e 2 L lquidos caseiros Tarde 0,5 L de SRO e 1,5 L lquidos caseiros Noite 0,5 L de SRO e 0,5 L lquidos caseiros

2. Dia 60ml/kg/dia 4 litros

Hidratao para crianas

50 ml/Kg VO em 4 a 6 horas de SRO, sob superviso da equipe de sade e seguida de reavaliao clnica. Se necessrio, hidratao EV com SF ou RL a 20ml/Kg em 2 horas.

Grupo B

Manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas sem repercusso hemodinmica

Conduta

Hospitalizao ou tratamento

Ausncia de sinais de alerta/alarme

Exames especficos (obrigatrio) Exames inespecficos;

hematcrito, hemoglobina e plaquetas (obrigatrio)

ambulatorial Se hematcrito aumentado 10% do valor basal ou >42% (crianas), >44% (mulheres), >50% homens e/ou plaquetopenia <50.000 hospitalizao Hidratao oral ou EV Analgsicos e antitrmicos Reavaliao clnica e com Htc aps hidratao

Hidratao EV adultos

Adulto de 55Kg
80ml x 55 = 4400ml Primeira fase (4 horas):

SF 500ml SGI5% 1000ml SF 500ml SGI5% 1000ml SF 500ml SGI5% 1000ml

A reposio de potssio deve ser iniciada aps diurese efetiva

Segunda fase (8 horas):

Terceira fase (12 horas):

Ateno com hidratao em pacientes cardiopatas e nefropatas !!!

Grupo C

Manifestaes hemorrgicas ausentes e/ou presentes Sinais de alerta/alarme Exames especficos Exames inespecficos; hematcrito, hemoglobina,
plaquetas, gasometria, glicose, eletrlitos, transaminases, RX trax e US abdominal.

Conduta
Hospitalizao Hidratao EV adultos

(25ml/Kg primeiras 4 horas) repetir at 3X Reavaliao clnica e com hematcrito a cada 4 horas. Plaquetas a cada 12 horas. Hidratao de manuteno; 25ml/Kg nas prximas etapas (8 e 12 horas) Estudo de imagem se necessrio

Grupo C

Hidratao em crianas;
Fase de expanso; SF ou RL 20ml/Kg/hora,

podendo ser repetido at 3X. Fase de manuteno; necessidade hdrica basal + reposio a critrio mdico (20ml/Kg).

Derrame pleural em paciente com Dengue

Fonte: Ministrio da Sade, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Grupo D

Sinais de choque;

Conduta
Tratamento Hospitalar Oxigenioterapia Hidratao EV; 20ml/kg em at

Hipotenso arterial; Presso arterial convergente; Extremidades frias, cianose; Pulso rpido e fino; Enchimento capilar lento (>2 segundos)

Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes

Exames especficos (obrigatrios)

Exames inespecficos;
hematcrito, hemoglobina e
plaquetas, abdominal, Rx trax.

20min SF/RL Reavaliao clnica a cada 1530 minutos. Instalar PVC Avaliar drogas vasoativas Hematcrito a cada 2 horas. Avaliar plasma, concentrado de hemcias e plaquetas Hemoculturas Antiobioticoterapia Tratamento em UTI

Distrbios de coagulao, hemorragias e uso de hemoderivados

A hidratao precoce e adequada um fator determinante na preveno de fenmenos hemorrgicos.

Concentrado de plaquetas nos casos de plaquetopenia menor de 50.000 com suspeita de sangramento SNC ou sangramento ativo importante. (1un/ 7 a 10Kg/peso).

CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR

Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de antitrmicos. Melhora clnica evidente. Hematcrito normal e estvel por 24 horas. Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3. Estabilizao hemodinmica durante 24 horas. Derrames cavitrios em reabsoro e sem repercusso clnica.

Manejo clnico - sntese

Notificao Sorologia
Classificao; prova do lao, pesquisa de sinais de alarme e choque

Diagnsticos diferenciais
Avaliar necessidade hemoculturas, lquor e ATB

Caso suspeito Dengue

Grupo A, B, C, D

Hidratao

Perguntas Comuns
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Como tratar o prurido? Necessito tomar vitaminas? O que fazer com a queda de cabelos? Se eu tiver dengue de novo, ser hemorrgica? Vou transmitir dengue ao beb? Devo tomar vacinas? Quando devo retornar com a aspirina? Devo suspender o anticoncepcional? Tempo de afastamento do trabalho?

Caso 1
MAS 48 anos, mulher, mdica. Atendida em 13/1/2006 com febre alta h 3 dias, cefalia, artralgia e leve mialgia. Estava com intensa astenia, dor abdominal, palidez acentuada e mal estar geral. Queixa de vmitos e diarria. Viagem recente para regio prxima de Diamantina. EF: Desidratada +/4+, PA; 90/60. Abdomen doloroso palpao em QSD. HD??? Exames laboratoriais??? Conduta???