EPILEPSIA

Trastornos bruscos, transitorios y recurrentes de las funciones mentales o de los movimientos del cuerpo condicionados por una descarga excesiva de grupos de clulas cerebrales

EPILESIA: ETIOLOGIA
-

LACTANTES: -Anoxia o isquemia perinatal -Traumatismos craneales del parto -Trastornos metablicos, infecciones NIOS: -Traumatismos craneales, infecciones -Crisis idiopticas -Convulsin febril

EPILEPSIA: ETIOLOGIA
-

ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENES: -Traumatismos craneales, infecciones -Crisis idiopticas, abuso sust. txicas DE 30 A 50 AOS: -Tumores cerebrales -Neurocisticercosis MAYORES DE 50 AOS: -Desorden vascular cerebral -Tumores cerebrales

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

I. Crisis generalizadas (simtricas bilateralmente y sin comienzo focal) II. Crisis parciales ( comienzo focal) III. Sndromes epilpticos especiales

CRISIS GENERALIZADAS
A. Tnicas, clnicas o tnico-clnicas (grand mal)
B. Ausencias: -Tpicas (petit mal) -Atpicas, Sind. Lennox-Gastaut C. Mioclnicas: -Espasmos infantiles (Snd. de West) -Mioclonas benignas de la infancia -Epilepsia mioclnica juvenil D. Crisis atnicas (acinticas)

CRISIS PARCIALES
A) Simples (sin prdida de conciencia)
1. Con sntomas motores 2. Somatosensorial o sensorial especial 3. Autonmica o vegetativa 4. Con sntomas psquicos

B) Complejas (afectacin de conciencia)

1. Automatismos 2. Fenmenos psquicos

SIND. EPILEPTICOS ESPECIALES

A. Mioclonas y crisis mioclnicas -Panencefalitis esclerosante subaguda -Enfermedad de Lafora B. Epilepsia refleja C. Convulsin febril D. Crisis histricas (pseudocrisis)

EPILEPSIA: FISIOPATOLOGIA
-

Crisis parciales: excitabilidad patolgica de un grupo localizado de neuronas corticales Crisis generalizadas: excesiva excitabilidad de neuronas distribudas en toda la corteza cerebral y ncleos grises centrales Mecanismos bioqumicos: .Defectos membrana celular: regulacin flujos inicos .Trastornos en transmisin sinptica: despolarizacin neuronal y consiguientes descargas epileptgenas

FISIOPATOLOGIA
Por lo tanto,
Es de esperar que existan distintos mecanismos fisiopatolgicos segn las caractersticas neuropatolgicas, genticas y clnicas de cada sndrome epilptico.

FISIOPATOLOGIA

Alteraciones de la estructura neuronal y glial, particularmente en corteza cerebral e hipocampo, con formacin de una red anmala:

prdida neuronal anomalas en la conformacin de las dendritas reorganizacin que modifica la conectividad neuronal gliosis (aislamiento de redes neuronales)

FISIOPATOLOGIA

Alteraciones de la funcin neuronal y glial, con aumento de la excitabilidad:

Cambios en la permeabilidad a iones, por cambios en su distribucin o funcin Aumento de conexiones excitatorias o disminucin de conexiones inhibitorias por alteracin del nmero o funcin Aumento de la neurotransmisin excitadora o disminucin de la neurotransmisin inhibidora, por alteraciones de la sntesis, metabolismo o recaptura de neurotransmisores

CONSECUENCIAS FISIOPATOLOGICAS

Aumento de la excitabilidad neuronal focal o generalizada, en forma crnica, con capacidad de activacin en forma sincrnica Descargas epilpticas espontneas, sbitas y recurrentes, favorecidas por condiciones externas (estrs, privacin de sueo, alcohol, drogas ilcitas, frmacos proconvulsivantes, ciclo menstrual, estimulacin luminosa, etc.) Propagacin de las descargas a travs de circuitos anmalos o de vas indemnes

PROPAGACIN DE CRISIS

PROPAGACIN DE CRISIS

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

Varios mecanismos fisiopatolgicos que determinan hiperexcitabilidad neuronal, por causas genticas o adquiridas:

Alteracin de canales inicos, dependientes de ligando o de voltaje sodio potasio calcio Alteracin de receptores de neurotransmisores, a su vez asociados a canales inicos acetilcolina glutamato cido -aminobutrico (GABA)

EPILEPSIA: TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. Eliminar la causa y factores predisponentes Regulacin de la higiene fsica y mental Tratamiento farmacolgico Tratamiento quirrgico del foco epilptico

TRATAMIENTO DE LA CAUSA Y FACTORES PREDISPONENTES

- Infecciones del sistema nervioso central - Trastornos metablicos y/o txicos - Trastornos endocrinolgicos - Lesiones expansivas intracraneales - Cicatrices corticales

HIGIENE FISICAY MENTAL

- Cumplimiento de la medicacin
- Sueo y alimentacin adecuados - Evitar abuso de alcohol y otras drogas - Actividad fsica moderada

- Dificultades psicosociales

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

OBJETIVOS
- Control adecuado de las crisis
- No interferir la funcin cognoscitiva - Evitar efectos adversos peligrosos

INICIO TTO. FARMACOLOGICO

- CRISIS UNICA .Norma general: no tratar
.Excepciones: -Lesin orgnica cerebral -Sndrome epilptico definido -Criterio en contra del paciente

- CRISIS REPETIDAS .Norma general: dar tratamiento

.Excepciones: -Factores desencadenantes bien identificados y evitables -Intervalo intercrisis muy largo

Tratamiento en monoterapia

Buen Control 70%

Control Insatisfactorio 30%

Politerapia 2 -3 frmacos

Buen Control 15%

Control Insatisfactorio 15%

Totalmente Refractarias Al tratamiento 10%

Ciruga de la Epilepsia 5%

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS

Hay poca diferencia en la eficacia Iniciar dosis bajas y crecientes Incrementar la dosis hasta conseguir el efecto deseado o la aparicin de efectos indeseados En este ltimo caso, igual que si las crisis empeoraran, regresar a la dosis previa y cambiar a otro FAE

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS

Por razones ticas y logsticas, los nuevos FAE no deben ser usados en adultos con crisis parciales intratables Los niveles sricos de los FAE no deben ser utilizados mecnicamente como una gua de la dosificacin de los FAE La clasificacin ms til de los FAE es por espectro de accin

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS

Grupo I: FAE efectivos con las crisis parciales, includas las crisis parciales simples y complejas y las secundariamente generalizadas Grupo II: FAE efectivos con las crisis parciales y primariamente generalizadas llamados de amplio espectro Grupo III: FAE de espectro muy reducido

FARMACOS DEL GRUPO I

Carbamazepina (CBZ) Fenitoina (PTH) Fenobarbital (PHB) Primidona (PRM) Gabapentn (GBP) Oxcarbazepina (OXC) Tiagabina (TGB)

CARBAMEZEPINA

. .

VENTAJAS: FAMILIARIDAD DESVENTAJAS: TITULACION LENTA. EFECTOS ADVERSOS. DOSIS-RELACIONADOS: MAREOS, DIPLOPIA, NAUSEAS, SEDACION, LEUCOPENIA LEVE, HIPONATREMIA Y BRADIRITMIAS EN EL ANCIANO. IDIOSINCRATICOS: RASH (INCLUIDO EL SINDROME DE STEVENSJOHNSON) AGRANULOCITOSIS, FALLA HEPATICA, PANCREATITIS Y SINDROME LUPUS-LIKE. CRONICOS: OSTEOPENIA (VITAMINA D y CALCIO) TERATOGENICIDAD: 0.5 1 %. PREVENIBLE CON SUPLEMENTO DEACIDO FLICO DOSIS: 5-30 mg/Kg/da RANGO TERAPEUTICO: 4-12 ug/ml

OXCARBAZEPINA

VENTAJAS: RAPIDA TITULACION DESVENTAJAS: EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS A LA DOSIS SIMILARES A LA CBZ. NO PRODUCE EL METABOLITO EPOXIDE RESPONZABLE DE LOS EA DE LA CBZ EFECTOS ADVERSOS CRONICOS: DESCONOCIDO TERATOGENICIDAD: DESCONOCIDA DOSIS: 8-40 MG/KG./DIA RANGO TERAPEUTICO: 10-35 UG/ML

FENITOINA
VENTAJAS: FAMILIARIDAD DESVENTAJAS: EFECTOS COSMETICOS Y TITULACION DIFICIL. EFACTOS ADVERSOS: DOSIS-RELACIONADOS: NAUSEAS, MAREOS, ATAXIA Y DIPLOPIA. IDIOSINCRATICOS: RASH, DISCRASIAS SANGUINEAS, FALLA HEPATICA Y SINDOME LUPUS-LIKE. CRONICOS: HIPERPLASIA GINGIVAL, HIRSUTISMO, OSTEOPENIA, PSEUDOLINFOMA, DEGENERACION CEREBELOSA Y LINFOMA? . TERATOGENICIDAD: SI DOSIS: 4-8 mg/Kg/da . RANGO TERAPEUTICO: 10-20 ug/ml

GA B A P E N T I N

VENTAJAS: BUENA TOLERABILIDAD. USO ADICIONAL EN DOLOR NEUROPATICO DESVENTAJAS: DOSIS 4 VECES AL DIA. SE PERCIBE COMO QUE TIENE POCO EFECTO ANTIEPILEPTICO EFECTOS ADVERSOS: .DOSIS-RELACIONADOS: MAREOS, SEDACION Y ATAXIA .IDIOSINCRATICOS: GANANCIA DE PESO, RASH (RARO) CAMBIOS CONDUCTUALES EN NIOS Y MIOCLONUS .CRONICOS: DESCONOCIDOS

. TERATOGENICIDAD: DESCONOCIDA . DOSIS: 10-60 MG/KG/DIA . RANGO TERAPEUTICO: 4-16 UG/ML (PROVISIONAL)

FENOBARBITAL
VENTAJAS: VIDA MEDIA LARGA Y BARATO DESVENTAJAS: EFECTOS EN LA CONDUCTA Y LA COGNICION. EFECTOS ADVERSOS: DOSIS-RELACIONADOS: SEDACION, DEPRESION Y EMPEORAMIENTO COGNITIVO. IDIOSINCRATICO: RASH, HIPERACTIVIDAD, FALLA HEPATICA (RARO) Y ANEMIA APLASICA. CRONICO: OSTEOPOROSIS Y DESORDENES DEL TEJIDO CONECTIVO (EJ. HOMBRO CONGELADO) . TERATOGENICIDAD: SI . DOSIS: 2-20 MG/KG/DIA. . RANGO TERAPEUTICO: 10-40 UG/ML.

FARMACOS DEL GRUPO II

Valproato de sodio (VPA) Lamotrigina (LTG) Topiramato (TPM) Levetirazetan (LEV) Zonizamida (ZNS) Felbamato (FBM) Methsuximida (MSX)

VALPROATO DE SODIO
VENTAJAS: AMPLIO ESPECTRO. TAMBIEN ACTUA EN LA MIGRAA Y ENFERMEDAD BIPOLAR DESVENTAJAS: GANANCIA DE PESO EFECTOS ADVERSOS: DOSIS RELACIONADOS: ANOREXIA, TROMBOCITOPENIA, TREMOR Y MOLESTIAS GRASTROINTESTINALES IDIOSINCRATICAS: PANCREATITIS, FALLA HEPATICA, DEPRESION, ESTUPOR Y COMA CRONICOS: GANACIA DE PESO, CAIDA DE PELO Y SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO? . TERATOGENICIDAD: SI ENTRE 1-2% DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. USO DE ACIDO FOLICO . DOSIS: 10-60 MG/KG/DIA . RANGO TERAPEUTICO: 50-120 UG/ML

LAMOTRIGINE

VENTAJAS: AMPLIO ESPECTRO INCLUIDO EL SINDROME DE LENNOX-GASTAUT. VIDA MEDIA LARGA. APROBADO PARA CRISIS PARCIALES. DESVENTAJAS: TITULACION LENTA PARA MINIMIZAR EL SINDROME DE HIPESENSIBILIDAD. EFECTOS ADVERSOS: DOSIS RELACIONADOS: MAREOS, ATAXIA, SOMNOLENCIA Y TAMBIEN INSOMNIO. IDIOSINCRATICO: RASH (5-10%) Y EL SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD.

CRONICOS: DESCONOCIDOS. . TERATOGENICIDAD: INFORMES PRELIMINARES MUESTRAN SEGURIDAD EN EL EMBARAZO. . DOSIS: 300-500 MG/DIA. TITULACION MUY LENTA CON FAE INDUCTORES Y VPA . RANGO TERAPEUTICO: 2-20 UG/ML.

TOPIRAMATO

VENTAJAS: IGUAL A LA LTG DESVENTAJAS: TITULACION LENTA PARA MINIMIZAR EFECTOS ADVERSOS EN EL SNC. INTERFIERE CON LOS ANTICONCEPTICOS. EFECTOS ADVERSOS: DOSIS-RELACIONADOS: HAY UNA LENTIFICACION COGNITIVA Y DIFICULTAD PARA ENCONTRAR PALABRAS, MAREOS Y PARESTESIAS. IDIOSINCRATICOS: RASH, GLAUCOMA , MOLESTIAS GASTRICA Y IRRITABILIDAD. CRONICOS: CALCULOS RENALES Y GANANCIA DE PESO. TERATOGENICIDAD: DESCONOCIDA. DOSIS: 5-9 MG/KG/DIA. RANGO TERAPEUTICO: 5-20 UG/ML (PROVISIONAL)

FARMACOS DEL GRUPO III

Ethosuximida (ESX) Acetazolamida Benzodiazepinas Agentes anestsicos Hormona adrenocorticotrpica (ACTH) Piridoxina Allopurinol (?)

ETHOSUXIMIDE

VENTAJA: VIDA MEDIA LARGA. DESVENTAJA: ESPECTRO REDUCIDO A CRISIS DE AUSENCIA. EFECTOS ADVERSOS: DOSIS-RELACIONADOS: SEDACION Y CEFALEA. IDIOSINCRATICOS: RASH, DESCOMPENSACION PSIQUIATRICA, MOLESTIAS GASTRICAS Y SINDROME LUPUS-LIKE. CRONICOS: DESCONOCIDOS.

. TERATOGENICIDAD: DESCONOCIDO. . DOSIS: 15-20 MG/KG/DIA. . RANGO TERAPEUTICO: 40-100 UG/ML. . PRESENTACION: ZARONTIN CAP 250 MG; SUSP 250/5ML.

ACETAZOLAMIDA
VENTAJAS:BUENA TOLERABILIDAD. TIPICAMENTE USADA EN COMBINACION PARA CRISIS DE AUSENCIA, CRISIS PARCIALES Y EN FORMA INTERMITENTE CON LAS CRISIS RELACIONADAS CON LAS MENSTRUACIONES. DESVENTAJAS: POCA EFICACIA Y NO DEBE SER USADA CON TPM O ZNS. EFRECTOS ADVERSOS: DOSIS-RELACIONADOS: PARESTESIAS, DEBILIDAD, HIPO NATREMIA Y HIPOKALEMIA. IDIOSINCRATICOS: ANOREXIA, RASH Y DISCRASIAS SANGUINEAS. CRONICOS:OSTEOMALASIA. . TERATOGENICIDAD: SI. . DOSIS: 8-30 MG/KG/DIA. . RANGO TERAPEUTICO: ND.

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS
CLASICOS
- Fenitona - Carbamazepina - Fenobarbital - Acido valproico - Etosuximida - Clonazepam

NUEVOS
- Oxcarbazepina - Gabapentn - Vigabatrina - Lamotrigina - Topiramida - Tiagabina - Felbamato

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS
- CONV. GENERALIZ. TONICO CLONICAS .Fenitona, carbamazepina, valproato de sodio,
fenobarbital

- CRISIS PARCIALES SIMPLES .Todas las anteriores, felbamato, lamotrigina,

gabapentn, topiramida

- CRISIS PARCIALES COMPLEJAS .Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, felbamato, lamotrigina, gabapentn, topiramida

TRATAMIENTO QUIRURGICO
- Requisitos: .Convulsiones intratables
.Presencia de un solo foco epilptico - Lbulo temporal: 60-90% de xito - Epilepsia generalizada intratable: seccin del cuerpo calloso - Epilepsia focal incontrolable: hemisferectoma total o funcional

ESTADO EPILEPTICO
Repeticin de crisis epilpticas con un intervalo libre muy breve entre ellas sin recuperacin de la conciencia o de forma continua al menos durante 30 minutos

ESTADO EPILEPTICO
EVENTOS MOLECULARES NEURONALES
- Hipoxia - Incremento del Ca neuronal - Aumento del cido araquidnico - Aumento de prostaglandinas - Aumento de leucotrofinas

Edema cerebral y muerte neuronal

ESTADO EPILEPTICO COMPLICACIONES METABOLICAS

-

Acidosis lctica Hiperglicemia Hipoglicemia Aumento presin del L.C.R. Hipertermia, diaforesis, deshidratacin Hipertensin hipotensin Hiperactividad muscular Rabdomiolisis, mioglobinuria Insuficiencia renal

ESTADO EPILEPTICO CAUSAS

-

EN PACIENTES EPILEPTICOS: . Pobre respuesta a anticonvulsivantes . Disminucin o retiro frmacos . Abuso o retiro de etanol DE PRESENTACION RECIENTE: . Enfermedad cerebrovascular . Infecciones y neoplasias intracraneales . Desrdenes metablicos . Sobredosis de drogas . Arteritis inflamatorias

ESTADO EPILEPTICO CLASIFICACION

Primariamente generalizado: . Tnico-clnico . Clnico-tnico-clnico . Mioclnico . Ausencias - Secundariamente generalizado: . Tnico-clnico de inicio parcial . Tnico parcial - Parcial simple: . Motor . Con sntomas autonmicos . Sensorial . Con sntomas cognitivos - Parcial complejo
-

ESTADO EPILEPTICO RIESGOS

-

Emergencia neurolgica Mortalidad: 10 a 12 % Dao neuronal a los 60 minutos Secuelas graves a la 10 horas

ESTADO EPILEPTICO MANEJO

-

Identificacin adecuada del tipo de crisis

Tratamiento y correccin de las causas

Detener la convulsiones inmediatamente

TTO. ESTADO EPILEPTICO MINUTO CERO

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Asegurar funciones vitales Va intravenosa de gran calibre Muestra sangre: analtica bsica Gases arteriales Niveles de anticonvulsivantes Monitorizar ECG, TA, (EEG)

TTO. ESTADO EPILEPTICO MINUTO 2

-

Infusin de suero fisiolgico Tiamina, 100 mg IV Bolo de 50 ml de glucosa al 50%

TTO. ESTADO EPILEPTICO MINUTO 5

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Diazepam IV (10mg) Lorazepam IV (0.1 mg/Kg; 2mg/min) Clonazepam IV (1mg; 0.25-0.5 mg/min). Se puede repetir la dosis a los 30 seg. Fenitona IV (18-25 mg/Kg; 50 mg/min)

TTO. ESTADO EPILETICO

MINUTO 30-40 (UCI)
-

Fenobarbital IV (15-20 mg/Kg; 100 mg/min) Clonazepam IV

MINUTO 50-60
- Lidocana IV (2-4 mg/Kg en 30 seg). Si no ceden
las crisis: 3-10 mg/Kg/hora

TTO. ESTADO EPILEPTICO MINUTO 80

-

Midazolam IV (0.2 mg/Kg, 0.75-1 mg/Kg/min) Diazepam IV en goteo contnuo (50-100 mg en 500 ml Dextrosa; 10-20 mg/hora) Tiopental (pentotal): 25-100 mg IV Pentobarbital: 5mg/Kg en bolo, luego 1-3mg/Kg Propofol, 100 mg IV en bolo, luego 5-7mg/Kg/h Halotano ms bloqueo muscular