TUBERCULOSIS

Med. Luisa Maria Maldonado

Norma tcnica de salud para el control de la tuberculosis

OBJETIVO Disminucin progresiva y sostenida de la incidencia de LA TUBERCULOSIS mediante la deteccin, diagnostico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas con tuberculosis en todos los servicios de salud del pas.

Norma tcnica de salud para el control de la tuberculosis

BASE LEGAL: Ley General de la Salud- Ley 26842 LEY DEL Ministerio de Salud-27657 R.M. 771-2004 que creo la Estrategia Sanitaria de Prevencin y control de tuberculosis.

Historia de la TB en el Per

En el Per, se empez a usar tratamiento acortado moderno a fines de los 70. Durante el periodo de los aos 80 no haban suficientes tratamientos para el total de pacientes diagnosticados.

Historia de la TB en el Per

En 1989 fuimos declarados por la Organizacin Panamericana de la Salud como pas en situacin de extrema severidad con respecto a la TB. Tasas de morbilidad e incidencia ms altas de Amrica. Doctrina Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per para estandarizar el manejo de pacientes con TB (1991). Implementacin de la estrategia DOTS.

Historia de la TB en el Per

En 1996 se iniciaron las actividades de tratamiento de pacientes con TB MDR (MINSA y Socios en Salud). Hoy en da, es reconocido como uno de los mejores programas de control de la TB y la TB MDR a nivel mundial.

Importancia de la TB como un problema de Salud Pblica

Aproximadamente un tercio de la poblacin del mundo se encuentra infectada con M. tuberculosis. En el ao 2004 se registraron en el mundo 8,9 millones de casos nuevos y 1,7 millones de muertes. 200 personas mueren por TB cada hora todos los das, todo el ao. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los pases en vas de desarrollo.

Importancia de la TB como un problema de Salud Pblica

En el contexto de la asociacin TB/VIH: Ms propensos a desarrollar la enfermedad. En 2003 un tercio de la poblacin con VIH contrajo TB (13 millones). Para todas las personas sin un tratamiento: 50% de pacientes con TBP morir en un plazo de cinco aos. 25% seguir enfermo con TB crnica, infecciosa. 25% se recuperar espontneamente y sanar pero podra recaer en cualquier momento.

La TB en el Per

Un ascenso de casos al final de los aos 80 y al principio de los 90. Las tasas de incidencia han disminuido en los ltimos 15 aos. Las personas entre 15 a 55 aos es el grupo ms afectado. 4% de los casos son TB MDR (muy elevado).

La TB en el Per

Se diagnostic y trat gratuitamente a 34,884 personas enfermas con TB en todo el pas (2005). 58,3% corresponde a las DISAS de Lima y Callao (2004). La asociacin VIH/SIDA-TB registrada representa el 2,2 % de la morbilidad general (2004).

En Relacin a la TBMDR

En Relacin a la TBXMDR

PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS
1

Inmunizacin con BCG

Puede reducir la probabilidad de desarrollar TB en sus formas graves, en un rango de 50% a 80%, si se administra antes de la infeccin. Se debe administrar la BCG a los recin nacidos sanos con peso igual o mayor a 2,500 kg. antes de salir del establecimiento de salud donde se produjo el parto, si no es contacto de madre con TBP.

Control de los contactos

Es de alta prioridad examinar a todos los contactos de todos los enfermos con TBP. Han estado expuestos a la micobacteria. Tienen mayor riesgo de infectarse y, por lo tanto, de desarrollar la enfermedad. Se debe realizar el control de contactos en pacientes con TB extrapulmonar.

Existe la posibilidad de encontrar el caso ndice.

Tipos de contactos

Intradomiciliarios: Son las personas que residen en el domicilio del paciente (los contactos habituales). Extradomiciliarios: Personas que no residen en el domicilio, sin embargo, comparten ambientes comunes.

Control de contactos

Se debe realizar por lo menos

tres veces mientras dure el tratamiento del paciente: Al inicio del tratamiento. Al pasar a la segunda fase. Al terminar el tratamiento.

Control de los contactos

Menores de 15 aos

A todos los contactos menores de 15 aos se debe realizar: Evaluacin mdica PPD Rayos-X Baciloscopa Cultivo del BK Para descartar la enfermedad activa e iniciar quimioprofilaxis. Para determinar si ha desarrollado la TB e iniciar un tratamiento.

Control de los contactos de pacientes con TB MDR

De una persona con TB MDR (o fallecido con TB)

A todos los contactos sintomticos: Una baciloscopa Un cultivo La prueba de sensibilidad

Proporcionar la terapia preventiva (quimioprofilaxis)

Es necesario identificar y evaluar a los contactos de todos los pacientes con TB en tratamiento. Descartar TB y, luego, ver si hay evidencia de infeccin. Se determinar la administracin o no de la terapia preventiva. Asegurar que todos los contactos menores de 15aos con evidencia de infeccin reciban quimioprofilaxis.

La terapia preventiva para nios menores de 15 aos

La terapia preventiva con isoniazida puede reducir la probabilidad de desarrollar la TB en nios y en adultos que estn infectados.

La terapia preventiva
Alerte a la familia de cmo reconocer signos de alarma en el contacto que pueda estar desarrollando TB. Proporcione 5 mg/kg de isoniazida a diario por seis (06) meses, hasta una dosis mxima de 300 mg. diarios.

La terapia preventiva no debe administrarse a ningn nio o adulto que tenga TB o sea un posible caso de TB.

DETECCION DE CASOS

Identificacin de las personas con sospecha de tener TB

Identificacin del sintomtico respiratorio (SR): Toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. Todos los trabajadores deben identificar a los SR entre todas las personas que asistan al establecimiento.

Deteccin de TB MDR

Slo a travs del cultivo del M. tuberculosis y la prueba de sensibilidad. Debe solicitar al momento de la deteccin la baciloscopa, el cultivo y la prueba de sensibilidad. Sealarse la razn claramente, en la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica.

Pruebas a Solicitar

Depende del tipo de paciente

Baciloscopa Cultivo de esputo Prueba de sensibilidad

Indicaciones para las pruebas bacteriolgicas de diagnstico

Cada persona puede requerir diferentes pruebas bacteriolgicas para el diagnstico La mayora de los pacientes: Son nuevos, Con sospecha de tener TB pulmonar, Sin factor de riesgo para TB MDR. A ellos se les solicitar slo la baciloscopa de esputo.

Cmo obtener una muestra

Exmenes de Diagnstico de la TB

El ms utilizado es la baciloscopa.

1. Exmenes bacteriolgicos (baciloscopa, cultivo y prueba de sensibilidad) 2. Examen radiolgico (radiografa de trax) 3. Examen inmunolgico (PPD o QuantiFERON)


El cultivo

Identificar que el BAAR es M.tuberculosis. Detectar TB de muestras paucibacilares (un resultado de BK de 1 a 9 BAAR). Confirmar TB en muestras extrapulmonares. Poder realizar la prueba de sensibilidad (en personas con factor de riesgo de tener TB MDR).

La prueba de sensibilidad

La parte final de las pruebas del laboratorio para diagnosticar pacientes que puedan tener TB MDR. Permite saber si los bacilos que tiene el paciente son resistentes o no a diferentes medicamentos antituberculosis.

Examen Radiolgico

Ayudar a diagnosticar TB. Cuando una persona tiene TBP, la radiografa de trax es anormal. Infiltrados Cavidades o cavernas

Examen Radiolgico (2)

Ver si hay anormalidades en el pulmn en pacientes que tuvieran sntomas de TB. Los resultados de la radiografa de torax NO pueden confirmar que una persona tenga TB. Permite sospechar al mdico sobre la TB. Los exmenes bacteriolgicos son la nica manera de confirmar esta sospecha.

Examen Inmunolgico

Prueba de Mantoux (PPD) derivado protenico purificado. Para conocer si la persona presenta reaccin frente a las protenas del M. tuberculosis, que se adquieren despus de una infeccin. Detecta infeccin, NO enfermedad.

Prueba de Mantoux - PPD

Se aplica: Al nuevo personal de salud que ingresa a trabajar (para lnea de base de infeccin). A menores de 15 aos, como apoyo al diagnstico de la TB.

Resultados de la Baciloscopa

Positivo

Negativo

Resultados de la Baciloscopa Positiva

El paciente es frotis positivo. Necesita iniciar su tratamiento de forma inmediata. Si el paciente no regresa al establecimiento de salud por sus resultados, el personal del establecimiento de salud debe visitarlo a su casa.

Resultados de la Baciloscopa Sospecha de tener TB MDR

Resultados de una persona con sospecha de tener TB MDR: Solicite el cultivo. Transfiralo al mdico consultor para que determine qu conducta seguir mientras llegan los resultados del cultivo y de la prueba de sensibilidad

Resultados de la Baciloscopa TB Extrapulmonar

Resultados de una persona con sospecha de TB extrapulmonar. Transfiralo al mdico especialista para que determine qu conducta seguir mientras llegan los resultados del cultivo.

Resultados de la Baciloscopa

1 Positivo, 1 Negativo
El paciente es frotis positivo.

Necesita iniciar su tratamiento de forma inmediata.

Si el paciente no regresa al establecimiento de salud por sus resultados, alguien del establecimiento de salud debe visitarlo a su casa.

Resultados de la Baciloscopa

2 Negativos

Verificar la calidad de la muestra. Si la muestra es de mala calidad (hidrolizada, saliva, hemoptoica). Solicite dos muestras ms. Si la calidad de las muestras es buena (mucosa y mucupurulenta) y no tiene otros sntomas: El paciente es frotis de esputo negativo para TBP. Registrelo en el Libro de Registro de SR. Eduque al paciente sobre la TB.

Resultados de la Baciloscopa

2 Negativos

Con sospecha de TB por radiolog.a sugestiva, otros sntomas clnicos y/o por un factor de riesgo: Se solicitarn dos baciloscopas ms, marcando Rayos X anormal en la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB De persistir negativa en la 3 y 4 muestra. Proceder a enviar la 4 muestra negativa para el cultivo. El mdico debe verificar que la 4 muestra sea enviada a cultivo o pedir cultivo.

Resultados de la Baciloscopa

2 Negativos

Mientras se espera el resultado del cultivo: Solicite dos baciloscopas cada dos semanas. Se realizar la interconsulta al mdico consultor de la Estrategia. Trate las infecciones sobreagregadas. Realice el diagnstico diferencial con otras enfermedades.

Resultados de la Baciloscopa

Negativo

Si los resultados son de un paciente con sospecha de tener TB MDR. Solicite el cultivo y transfiralo al mdico consultor para que determine qu conducta seguir mientras llegan los resultados del cultivo y de la prueba de sensibilidad.

Resultados de la Baciloscopa

Negativo

Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB extrapulmolnar. Transfiralo al mdico especialista para que determine qu conducta seguir mientras llegan los resultados del cultivo.

Resultados de Cultivo

Positivo

Negativo

Resultados de Cultivo (2)

TB Pulmonar Diagnstico ser tuberculosis pulmonar

frotis positivo o negativo, cultivo positivo. Se iniciar el tratamiento respectivo.

TB Extrapulmonar Transfiralo al mdico especialista para

que determine qu conducta seguir con el resultado del cultivo. Se iniciar el tratamiento respectivo.

Resultados de Cultivo (3)

Sospecha de tener TB MDR

Se requieren por lo menos 10 colonias

en el cultivo para poder realizar la prueba de sensibilidad.

Transfiralo al mdico consultor con el

expediente tcnico para que determine qu conducta seguir mientras llegan los resultados de la prueba de sensibilidad.

Resultados de Cultivo (4)

Diagnstico diferencial: negativo. Mdico consultor de la ENTB de la jurisdiccin determinar el diagnstico del paciente. Si se considera TB, se calificar el caso como frotis negativo y cultivo negativo e iniciar el tratamiento respectivo, registrando el diagnstico en el Libro de SR. Si no se considera TB, el mdico debe educar al paciente sobre la TB e indicar seguimiento baciloscpico en un mes.

Resultados de Cultivo (5)

Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB extrapulmolnar. Transfiralo al mdico especialista para que determine qu conducta seguir con el resultado del cultivo.

Resultados de Cultivo (6)

Si los resultados son de un paciente con sospecha de tener TB MDR. Transfiralo al mdico consultor con el expediente tcnico para que determine qu conducta seguir. Sin un cultivo positivo, no se puede realizar la prueba de sensibilidad.

Resultados de la Prueba de Sensibilidad

Para cada medicamento probado la cepa puede ser: Sensible Resistente En base a estos resultados: El mdico consultor y el CERI o CER modificarn el esquema teraputico. Armar un esquema de acuerdo con las necesidades y condiciones del paciente.

Resultados en personas con VIH/SIDA

A todos las personas con VIH/SIDA se les debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad.

VIH/SIDA Pacientes Asintomticos

Si ambas baciloscopas son negativas y la radiografa de pulmones es normal: Se iniciar la quimioprofilaxis con isoniacida.

VIH/SIDA Pacientes Asintomticos (2)

Si ambas baciloscopas son negativas y la radiografa de pulmones es anormal. El mdico tratante realizar el diagnstico diferencial: Iniciando tratamiento, o Iniciando quimioprofilaxis.

VIH/SIDA Pacientes Asintomticos (3)

Si el resultado de la baciloscopa es positivo (1 2 muestras) : Se diagnosticar tuberculosis pulmonar frotis positivo. Deber recibir tratamiento inmediato. Solicitar cultivo y PS.

Transmisin y Contagiosidad

Mycobacterium tuberculosis
Generado por la tos, el estornudo y el hablar. Se mantiene en el aire y se propaga fcilmente por corrientes de aire. Aerbico, resistente a la desecacin. 1-100 organismos pueden infectar. Un ncleo de gotita mide 1-5 m.

Lugares donde puede propagarse

reas cerradas, con poca ventilacion. Hogares, trabajo, transporte. Contactos ms cercanos tienen mayor riesgo. Establecimientos de salud.

Es ms probable que la TB se transmita cuando el personal de salud tenga contacto con otros pacientes, respecto de los cuales no se sabe que tienen la enfermedad y que, por tanto, no estn recibiendo el tratamiento indicado ni han sido aislados del resto de los pacientes.

Importancia del Control de Infecciones de TB

Varios brotes en Peru y Amrica Latina Brotes de TB MDR Problemas con coinfeccion TB/VIH

Factores que infuyen en la contagiosidad

Resultado de BK La ubicacin anatmica de la enfermedad Presencia de cavidad en el pulmn Fuerza y frecuencia de la tos El paciente se cubre la boca cuando est tosiendo? Est recibiendo el paciente el tratamiento adecuado? Presencia de TB MDR

Contagiosidad de TB MDR
La virulencia intrnseca de los bacilos de MDR no es mayor que la de bacilos sensibles a medicamentos (puede ser que sea menor).

Sin embargo, los pacientes con TB MDR pueden infectar a ms personas debido al periodo prolongado de contagiosidad: casos crnicos, incumplidores, fracasos del tratamiento, o casos con repeticin de tratamiento.

Cundo un paciente puede ser considerado no infeccioso

La mayora puede dejar de ser infeccioso a las pocas semanas despus de comenzado el tratamiento. Pacientes con cepas resistentes que pueden no responder al esquema de tratamiento, permanecen infecciosos hasta recibir los medicamentos adecuados.

Cundo un paciente puede ser considerado no infeccioso

Paciente en tratamiento Recibiendo DOT Tener una baciloscopa de control negativa Mejora de los sntomas TB MDR, igual, pero con ms cuidado.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS

Determinacin del tipo de paciente

El tipo de paciente puede ser: Nuevo Antes tratado

Paciente nuevo

Paciente que nunca ha recibido tratamiento contra la TB o ha tomado medicamentos antituberculosis por un periodo menor de 30 das: Sin factor de riesgo para TB MDR Con factor de riesgo para TB MDR

Paciente antes tratado

Paciente que ha sido tratado con esquemas completos para TB anteriormente o que recibi tratamiento por 30 o ms das consecutivos y luego los abandon.

Paciente antes tratado

Recada Paciente con un nuevo episodio de actividad tuberculosa, despus de haber completado un tratamiento exitoso. Abandono recuperado Paciente que luego de iniciar tratamiento, no concurri a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos y luego reingresa al servicio de salud.

Fracaso Paciente que tenga BK y cultivo al 4to o 6to mes es positivo (segn esquema).

Grupos especiales

Tienen VIH/SIDA u otras enfermedades que producen inmunosupresin. Tienen factor de riesgo para TB MDR. Estn embarazadas. Usan anticonceptivos orales. Estn lactando.

Pacientes con VIH en tratamiento con antirretrovirales

El tratamiento con antirretrovirales puede interactuar con el tratamiento de TB (rifampicina), reduciendo la eficacia de los antirretrovirales y de los medicamentos antituberculosis. Incrementando el riesgo de toxicidad de los medicamentos. La prioridad es tratar la TB.

Pacientes con factor de riesgo para TB MDR

Aplicar el Cuestionario de Factores de Reisgo para TB Multirresistente. Mdico tratante lo aplica. Documenta los factores de riesgo. Si encuentra un factor de riesgo, solicite cultivo y prueba de sensibilidad e interconsulta con mdico consultor.

Embarazo

Pregunte a las pacientes mujeres la fecha de su ltima menstruacin, si estn embarazadas o si es posible que estn embarazadas. No administre estreptomicina a una mujer embarazada. Utilice etambutol en vez de estreptomicina.

Anticonceptivos orales

La rifampicina interacta con las pldoras con un riesgo de disminuir la proteccin contra el embarazo Derive a la paciente a un gineclogo para que pueda elegir entre otras opciones mientras reciba tratamiento. Podra tomar una pldora anticonceptiva oral que contiene una dosis ms alta de estrgeno (50g). Podra utilizar otra forma de anticonceptivo.

Lactancia

No hay contraindicacin de recibir un tratamiento. El beb debe continuar con su lactancia de manera normal. Descartar enfermedad TB. Administrar quimioprofilaxis. Vacunarlo con BCG, si es necesario.

Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnostico de Tuberculosis pulmonar y o extrapulmonar con frotis negativo y positivo(incluyendo cultivo positivo o negativo)independientemente de la condicin de VIH/SIDA. Todo paciente que cuente con prueba de sensibilidad vigente (menos de tres meses) que indique PANSENSIBLE. En todo paciente ANTES TRATADO ( recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez)debe solicitarse P.S. antes de iniciarse este tratamiento: a. Antes Tratado PS pansensible : E. Uno b. Antes Tratado PS RESISTENTE :segn patrn de resistencia c. Antes Tratado multiresistente : Individualizado

PACIENTES ANTES TRATADOS 1RA VEZ

Aplicar cuestionario Estandarizado de Fc de riesgo para Tuberculosis resistente. Solicitar una muestra de cultivo y de ser positivo garantizar PS. Continuar esquema uno. Cuando la recada es dentro de los seis meses de alta :Tratamiento estandarizado para TB MDR .

PACIENTE MULTITRATADO Y QUE ACTUALMENTE PRESENTA 3 EPISODIO

Segunda recada o mas o segundo abandono o mas. En todos estos casos es indispensable Solicitar una garantizar PS.(rpida y convencional) Si el ltimo episodio previo fue hace mas de 2 aos :esquema uno hasta PS Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos :retratamiento estandarizado para TB MDR hasta PS

TB MDR

La mejor opcin de Manejo para TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente No siempre se cuenta con PS en el momento de la decisin teraputica= Esquema estandarizado de retratamiento.

TB XDR

Resistencia a dos nucleos bsicos : Ncleo del Tratamiento de la TB sensible :R-H Ncleo del Tratamiento de la TB MDR : Quinolona mas inyectable de 2da Lnea (kanamicina,capreomicina y amikacina) Al menos tres drogas nuevas( quinolona,inyectable)

Generalidades sobre los medicamentos (2)

Tradicionalmente se conocen los medicamentos por dos grupos:

Los de primera lnea Los de segunda lnea

Caractersticas de los esquemas de tratamiento

Todos los esquemas de tratamiento tienen dos fases.

Varan por el tiempo de duracin y por el tipo y nmero de medicamentos.

Primera fase Una eliminacin rpida de los bacilos. Algunos pacientes se vuelven negativos alrededor de la 3 semana.
Segunda fase Los medicamentos matan los bacilos restantes y se producen los efectos de esterilizacin y prevencin de la recada.

Condiciones de egreso de una persona con TB (2)

Una persona con TB puede tener diversas condiciones de egreso:

Curado Fracaso del tratamiento Fallecido Abandono Transferencia sin confirmar

Definiciones de los resultados del tratamiento Esquemas I

Curado Paciente con baciloscopa negativa al trmino del tratamiento o asintomticos sin BK de control al trmino del tratamiento. Fracaso del tratamiento Es un concepto bacteriolgico. Paciente cuyo cultivo de BK del 4 mes de tratamiento es positivo o reconvierten su BK negativo a positivo en dos meses sucesivos.

Definiciones de los resultados del tratamiento Esquemas I

Fallecido Paciente que muere por cualquier motivo durante el periodo del tratamiento. Abandono Paciente que no concurre a recibir su tratamiento por ms de 30 das consecutivos o paciente transferido sin confirmacin de la recepcin del establecimiento de salud. Transferencia sin confirmar Paciente que ha sido transferido a otro establecimiento de salud y del cual no se conoce el resultado del tratamiento.

Definiciones de los resultados del tratamiento Para TB MDR

Para pacientes en Esquema Estandarizado, Emprico e Individualizado, las definiciones son las mismas de los Esquemas I , con la excepcin de la condicin de curado y fracaso.

Definiciones de los resultados del tratamiento Para TB MDR

Curado Paciente que al finalizar el retratamiento presenta cultivos negativos en los ltimos 18 meses. En los pacientes que presentan dao estructural pulmonar extenso, debera considerarse ampliar la terapia a 24 meses de cultivo negativo. Debern ser sometidos a seguimiento con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: El primer ao, cada 3 meses. El segundo ao, cada 6 meses. Tienen que pasar la consulta mdica con el mdico consultor del CERN.

Definiciones de los resultados del tratamiento Para TB MDR Fracaso Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente supervisado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo, cuyas lesiones radiolgicas no remiten, y el mdico consultor del CERN define el fracaso teraputico.

DOTS / TAES
Estrategia de OMS para combatir la TB

Directly Observed Therapy Short-course

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

DOTS/TAES

Tiene 5 componentes: Compromiso poltico sostenido Acceso a la bacteriologia de calidad garantizada Quimioterapia estandarizada de corta duracin para todos los casos de TB (incluyendo la observacion directa del tratamiento) Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad Sistema de registro y reporte

DOTS-Plus

Iniciativa integral de gestin basada en el DOTS. Es necesario un eficaz DOTS para implementar el DOTS-Plus. Administracin de medicamentos antituberculosis de segunda lnea. Acceso a cultivos y pruebas de sensibilidad para el diagnstico. Su meta es prevenir la aparicin adicional y la propagacin de la TB MDR.