DIABETES MELLITUS

DEFINICION
La diabetes mellitus o diabetes sacarina es un grupo de trastornos metablicos que afecta a diferentes rganos y tejidos, se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglicemia).

 Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas del pncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, lo que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Varios procesos patolgicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, se le confieren un carcter autoinmune, hereditario y resistencia del cuerpo a la accin de la insulina.

DATOS Y CIFRAS
En el mundo hay ms de 347 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. En Amrica hay 35 millones de personas que padecen de diabetes y de estas 19 millones (54%) se encuentran en Latino America.

CLASIFICACION
Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en cuatro grupos (tipo 1, tipo 2, gestacional y otros tipos de diabetes).

DIABETES MELLITUS TIPO 1 AUTOINMUNE

Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil.
Se presenta mayormente en individuos jvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula produccin de insulina debida a la destruccin de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas mediadas por las clulas T.

 La diabetes tipo 1 se clasifica en casos autoinmunesla forma ms comny en casos idiopticos. El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es gradual, pudiendo ser necesarios varios aos antes de que se manifieste clnicamente.

 La enfermedad se desarrolla por el ataque del sistema inmune contra las propias clulas beta del pncreas, encargadas de producir la insulina. Este proceso parece tener varias etapas: Hay, primero, una susceptibilidad o predisposicin gentica, en la que parece haber implicados varios genes.

 Adems, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infeccin viral, estrs, toxinas, etc.), tras el cual, aparece el proceso inmunolgico frente a las propias clulas beta, que son destruidas. La reaccin inmunolgica est mediada por anticuerpos (reaccin humoral) y clulas (reaccin celular), habindose detectado autoanticuerpos frente a protenas presentes en la superficie de las clulas beta, potencialmente implicado en el desarrollo de la diabetes.

 Estos anticuerpos pueden ser detectados en el suero de los pacientes meses y aos antes del desarrollo de la enfermedad, y se han convertido en marcadores de un estado conocido como prediabetes. La causa exacta se desconoce.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Fase preclnica: Incluye la etapa de predisposicin gentica y la etapa latente de la enfermedad. Es una fase muy rpida en el nio pequeo. Clnicamente el paciente presenta buen estado general, mantiene su peso o puede referir un leve descenso y si se ha sido cuidadoso en el control de la talla del nio, se pueden registrar algunas alteraciones.

 En este perodo los valores de las glucemias y glucosurias son normales, hacindose patolgicas despus de sobrecargas (desayuno, merienda, prueba de tolerancia a la glucosa oral o endovenosa, etc.). El diagnstico se hace al detectarse la presencia de anticuerpos humorales caractersticos, en nios sometidos a estudios de pesquisaje de la enfermedad, por antecedentes familiares de diabetes.

 Fase clnica: Se inician los sntomas con la clsica triada de poliuria (sntoma ms constante y precoz), polidipsia y polifagia, asociado o no a otros sntomas, como prdida de peso, fatigabilidad, trastornos emocionales, cambios en la conducta escolar, susceptibilidad a infecciones micticas, entre otros. Si la enfermedad no se trata adecuadamente, en una fase posterior se apreciarn las diferentes complicaciones de la diabetes.

 Complicaciones agudas: Cetoacidosis diabetica Estado o coma hiperosmolar Hipoglicemia Gastroparesis

DIABETES MELLITUS TIPO 2

anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados.

 Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad. Varios frmacos la pueden causar. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabticos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y sntomas mas frecuentes: Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual

Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente.

 Complicaciones crnicas. Neuropata y polineuropata Nefropata Retinopata Pie diabtico Micro y macro angiopatia Esteatosis heptica. Cardiopata e HTA.

DIABETES GESTACIONAL
debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo.
En ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada, infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea) y daos graves al beb (muerte fetal o macrosoma, esto se debe a que estimula su pncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo).

 El embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y eliminar sus desechos. Por esta razn, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que la glucosa sea empleada por las clula (insulina), haciendo que se presente este problema.

OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos

DIAGNOSTICO

CRITERIOS ACTUALES PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES

PACIENTES ASINTOMTICOS
En adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad
Sin factores de riesgo a partir de los 45 aos. (B) Si pruebas normales repetir por lo menos cada 3 aos. (E)
(IMC: >25 Kg/m2 ) con 1 o mas FR adicional para la DM. (B)

Identificar otros FRCV y tratar (B)

TECNICAS PARA DX O EVALUAR RIESGO
AC1 GA (Glucosa en ayunas) GP (tras sobrecarga 75 g de glucosa)

DETECCION Y DIAGNOSTICO DE DMG

Pruebas para deteccin de la diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnsticos estndar. B Hacer la deteccin de la DMG en las embarazadas que no se saben diabticas, en las semanas 24-28 de gestacin, mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma. Se considera DMG si excede los siguientes valores: Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L) Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L) Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L). B Hacer la deteccin de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estandar y no los de paciente embarazada. E Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 aos. B Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir la diabetes con metformina. A

EXAMENES DE LABORATORIOS
Exmenes de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar complicaciones en rganos blanco. Glicemia Determinacin de microalbuminuria en orina de 24 h. Hemoglobina glucosilada. Perfil de lpidos. Creatininemia, uremia, electrolitos plasmticos.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Realizar A1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con el objetivo glucmico. (E) Cada 3 meses si tratamiento a cambiado o si no hay cumplimiento del objetivo teraputico. (E) El uso de los valores de corte preestabecidos para la A1C ofrece la oportunidad de modificar mas intensivamente en tratamiento.

TRATAMIENTO
Tratamiento

Dieta

Ejercicio

Farmacos

Hipoglicemiantes orales

Insulina

TRATAMIENTO MDICO NUTRICIONAL

Dietas hipohidrocarbonadas, hipograsas e hipocalricas. Las dietas mediterrneas pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 2 aos). (A) 14 g de fibra/1.000 kcal o 150 gr/dia de CHO. Monitorear el perfil lipdico, la funcin renal y la ingesta de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar el tratamiento para evitar las hipoglucemias. (E)

La actividad fsica y la modificacin de la conducta son componentes importantes de los programas para bajar de peso y son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso. (B) 7% del peso corporal.

ACTIVIDAD FISICA
Los diabticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana con no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio. A En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A

TTO FARMACOLOGICO pautas

Tratamiento de la diabetes tipo 1: Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con mltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusin subcutnea continua de insulina. A Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser educados en cmo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glicemia prepandrial y la actividad fisica prevista. E Los pacientes con diabetes tipo 1 deben utilizar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. A En los pacientes con diabetes tipo 1 considerar la posibilidad de hacer deteccin de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celacos), segn corresponda. B

Tratamiento de la diabetes tipo 2: Si no existe contraindicacin y es tolerada, la metformina es el tratamiento de eleccin inicial para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A En la diabetes tipo 2 de diagnstico reciente, los pacientes con sntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 a 6 meses, aada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 insulina. A Para la eleccin del frmaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con insulina eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos pacientes con diabetes tipo 2. B

clase
BIGUADINAS SULFONILUREAS DE 2da GENERECION

compuestos Metformina Glibenclamida Gliburide Glipizide Gliclazide Glimepiride Repaglinide Nateglinide Pioglitazona Acarbosa Miglitol Exenatide Liraglutide Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

MEGLITINIDAS TIAZOLIDINEDIONAS INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 (MIMETICOS DE INCRETINAS) INHIBIDORES DE DPP4 (REFORZADORES DE LA ACCION DE INCRETINAS)

INSULINOTERAPIA Guia IDF vs Consenso ADA-EASD

RECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(ADAEASD 2009).

HbA1c Glucemia Preprandial Glucemia Postprandial

< 7% 70-130 mg/dl < 180 mg/dl

RECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(IDF 2005).

HbA1c
Glucemia Preprandial Glucemia Posprandial

< 6.5%
70-110 mg/dl < 145 mg/dl

* Recomendaciones generales que deben flexibilizarse, matizarse y ajustarse en funcin de las necesidades y caractersticas del paciente. * No tratamos la diabetes, sino a personas con diabetes.

TIPOS DE INSULINA.

PREVENCION
Categoras de alto riesgo para diabetes (prediabetes): 1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125. 2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199. 3. A1C= 5,7 a 6,4%.

Pacientes con IG (A), IGA (E), A1C 5,7%-6.4% (E). Derivar a programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder 7% del peso corporal y aumentar la actividad fsica (al menos 150 min/sem) moderada, como caminar.

En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben realizar entrenamiento de resistencia por lo menos dos veces por semana. (A)
Consejo continuado parecer ser importante para el xito (B) METFORMINA especialmente en IMC > 35 kg/m2 o > 60 aos o DMG previa (A)

Ciruga baritrica
Indicadas IMC 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si difciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. (B) Recibir apoyo y seguimiento mdico durante toda la vida. (B) No hay suficiente evidencia para recomendar esta ciruga en los pacientes con IMC de 35 kg/m2 que estn fuera de un protocolo de investigacin.(E)

Inmunizacin
Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabticos 6 meses de edad. (C) Vacuna antineumoccica polisacrida: DM 2 aos. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 aos si fueron vacunados antes de los 65 aos y ya pasaron ms de 5 aos. Otras indicaciones para la revacunacin son el sndrome nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados inmunodeprimidos, como el postrasplante. (C) Vacunar Hepatitis B segn las recomendaciones del los Centers for Desease Control and Prevention (CDC). (C)

HTA
Objetivos:
Presin arterial sistlica es <130 mm Hg. (C) Los objetivos pueden ser ms elevados o ms bajos.(B) La presin diastlica objetivo en los diabticos es <80 mm Hg. (B)

Tratamiento:
Modificacin estilo de vida, dieta DASH IECA y/o ARA II y/0 diurticos a la hora de acostarse. (A) Monitorizar funcin renal y niveles de potasio. Emb presin arterial de 110-129/65-79 mm.

DISLIPIDEMIA
Colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg / dL Tratamiento estatinas si:
ECV manifiesta. (A) Sin ECV, >40 aos con 1 o ms factores de riesgo cardiovascular.(A) En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl. (A) En los individuos con ECV manifiesta, una opcin es un objetivo de colesterol LDL ms bajo (<70 mg/dl) con la indicacin de una dosis elevada de una estatina. (B) Si no cumplimiento reducir el colesterol LDL aproximadamente un 30-40% de la lnea de base. A) La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo. (B)

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
En los diabticos de tipo 1 o 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos >10%), aspirina (75-162 mg/da) como prevencin primaria. FR (C) No se debe recomendar aspirina para la prevencin de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV (riesgo a los 10 aos <5 SIN FR (C) En los diabticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/da) o clopidogrel (75 mg/da). (B) como estrategia de prevencin secundaria de la ECV.(A)

CESAR TABAQUISMO

Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar u usar productor derivados del tabaco. A Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como componente rutinario dentro del cuidado del paciente diabetico. B