Dr. Armando Dvila Palomino Ctedra de Semiologa-UIGV Facultad de Ciencias Farmacuticas y Bioqumica.

NEUMONIA
Es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta los espacios alveolares y al tejido intersticial.

La neumona puede afectar a todo un lbulo (neumona lobar), un segmento del mismo (neumona segmentaria o lobulillar), a los alvolos contiguos a un bronquio (bronconeumona) o al tejido

intersticial (neumona intersticial).

ETIOPATOGENIA-EPIDEMIOLOGIA Su origen va a ser infeccioso (bacterias-virus) y va depender de muchos factores, los cuales estn ocupando unas de las causas de mortalidad infantil y en ancianos.

En nuestro pas el 24.6 % de la mortalidad es registrada en menores de 1 ao y personas mayores de 65 aos. Se ha presentado 300,000 casos anuales de Neumona nosocomial .mortalidad de 20-50% de casos.

NEUMONIA
Neumona, trmino

aplicado a cualquiera de las cerca 50 enfermedades inflamatorias de los pulmones, que se caracteriza por formacin de un exudado fibrinoso en los pulmones. La neumona puede estar causada por bacterias, virus, rickettsias, micoplasma, hongos, protozoos, o por la aspiracin del vmito.

CLASIFICACION DE NEUMONIA
Segn Forma de Contagio
NEUMONIA ADQUIDRIDA EN LA COMUNIDAD (N.A.C) NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (N.I.H)

NEUMONIA TIPICA (neumona

neumoccica, se caracteriza por un cuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurtico, tos y expectoracin purulenta).

NEUMONIA ATIPICA (neumona por M. pneumoniae, tiene

un inicio ms larvado, fiebre de bajo grado, tos escasamente productiva)

Se clasifican en funcin: 1. tiempo de aparicin. 2. Inmunosupresin. 3. alta frecuencia de patgenos multirresistentes en su entorno. 4.NMA en pacientes internados en residencias.

Los agentes causales de la neumona varan de acuerdo a la edad que comnmente estos afectan.
Nios Adultos Neonatos 3sem- 18 aos 18-40 aos
Viruses S. Agalactiae E. Coli Micoplasma C. pnemoniae Micoplasma

Adultos 40-65 aos

S. pnemoniae

Ancianos >65
S. pnemoniae Virus Anaerbicos

C. pnemoniae H. Influenza S. pnemoniae Anaerbicos

S. pnemoniae

Virus

H. Influenza

Micoplasma

Bacilos gram (-)

Vas de infeccin :
Microaspiracin de secreciones bucofarngeas colonizadas por (S. pneumoniae, H. Influenza) . 2. Aspiracin macroscpica pac. con problemas al deglutir, durante anestesia o intubacin (anaerbicos y BG(-) 3. Va hematogena (siembra pulmones por S. Aureus durante endocarditis)
1.

FISIOPATOLOGIA :Neumona Lobar

Streptococco pneumoniae puede causar neumona bronquial o lobar, mas comn para este patgeno. La neumona lobar psta en forma de condensacin lobular y divide en 4 etapas;

1.CONGESTION El rea afectada roja,esponjosa y hmeda x congestin vascular causada por el alto contenido de fluido rico en protenas que se libera x la inflamacin en los alveolos. observar muchos neutrofilos y bacterias. 2.HEPATIZACION ROJA pulmn adopta histologa parecida al hgado. En alveolos presencia neutrofilos, acompaados de GR y fibrina. En pleura observa un exudado fibrinopurulento debido a la permeabilidad excesiva de los capilares. 3. HEPATIZACION GRIS rea del pulmn afectada se muestra seca, gris y firme. cambios se px porque las clulas rojas son destruidas por lsis celular mientras el exudado fibrinopurulento persiste. 4. RESOLUCION Si la neumona no se complica se da la siguiente etapa. En este estadio el exudado se va limpiando con la ayuda de enzimas que digieren este fluido q es absorbido y expectorado

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

precedida por la gripe o catarro comn. Fiebre prolongada por ms de 3 das, en particular si es elevada. FR aumentada: RNhasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, Preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto. hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. FN se abren y se cierran como aleteo nasal rpido (principalmente en nios) menudo tos que px expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Limitacin respiratoria ,as como dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con respiracin profunda y con la tos). pueden tener hemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Anorexia, Astenia y Adinamia: compromiso del estado general . . Examen fsico general : encontrar taquicardia, taquipnea y baja PA, ya sea sistlica o diastlica. Examen fsico segmentario: sndrome de condensacin pulmonar . Palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusin: matidez. A la auscultacin: disminucin del MV, crepitaciones.

Factores que aumentan la predisposicin para adquirir neumona (comunitaria)

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Enfermedades de base graves (trastornos fagocitosis o la funcin ciliar) Alcoholismo Asma Asplenia Inmunosupresin >70 aos Exposicin a mascotas Tabaquismo Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Renal

FACTORES DE RIESGO
DISMINUYEN EL ASOCIADOS CON TRANSPORTE DISMINUCION DE LA MUCOCILIAR ACTIVIDAD DEL MACROFAGO Y QUIMIOTAXIS FIBROSIS ALCOHOLISMO C QUISTICA EDAD AVANZADA INFECCION DIABETES MELLITUS VIRAL MALNUTRICION EDAD USO DE INHALACION IMGSUPRESORES SUSTANCIAS HIPOGAMMAGLOBUL TOXICAS INEMIA TABAQUISMO EPOC BRONQUITIS S.I.D.A. CRONICA NEOPLASIAS EPOC FIBROSIS QUISTICA ASMA QUE INCREMENTAN COLONIZACION POR GRAM NEGATIVOS INCREMENTAN RIESGO DE ASPIRACION

HOSPITALIZACION PROLONGADA ANTIACIDOS BLOQUEADORES H2 USO ANTIBIOTICOS USO VENTILADORES ESTANCIA EN UCI MALNUTRICION ENFERMEDAD CRONICA EDAD AVANZADA RESIDENTE EN CASAS DE REPOSO CIRUGIA TABAQUISMO

VACIAMIENTO GASTRICO NUTRICION ENTERAL INTOXICACION ALCOHOLICA

CONVULSIONES

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

MANIFESTACIONES CLINICAS Y SEMIOLOGICOS

1.

2. 3.

4.

Auscultacin: estertores crepitantes, disminucin MV y soplo tubrico y, en el hemograma - leucocitosis con desviacin a la izquierda. Rx trax: condensacin alveolar afecta a uno o ms lbulos. Manifestaciones extrapulmonares cutneas, neurolgicas, hepticas, cardacas y renales son ms frecuentes y la auscultacin pulmonar suele ser poco expresiva, lo que contrasta con unas alteraciones radiolgicas evidentes. Clnicamente la neumona: caracteriza por fiebre, afectacin del estado general y sntomas respiratorio, como tos, expectoracin, disnea y dolor torcico.

Disnea 2. Tiraje subcostal (inspiracion) mayora nios < 5 aos). 3. Rinorrea 4. Cefalea 5. Mialgias 6. Tos inicial no productiva, posteriormente con esputo 7. Inflamacin y dolor garganta 8. T > 37.8 9. Pulso > de 100 /Min. 10. Bradicardia (FC < 60/Min) 11. Taquipnea (FR > 30/Min). 12. P.A.S < 90 mm Hg. P.A.D <60 (Hipotensin) 13. Saturacin de O2 .< 95%
1.

FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos de diseminacin suelen ser la inhalacin de gotas lo bastante pequeas como para alcanzar los alvolos y la aspiracin de secreciones de las vas areas altas.
DEFENSAS CORPORALES: Mecnicas - fagociticas, inmunolgicas - y secretorias Virus invaden epitelio bronquiolar, px una bronquiolitis. Infeccin se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona.

Otros mecanismos incluyen la diseminacin linftica o hematgena y la extensin directa a partir de una infeccin contigua.
El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta.
G(-) colonizan las VRAltas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma.

Las zonas afectadas:congestivas y en ocasiones hemorrgicas. Reaccin inflamatoria compuesta de clulas mononucleares. Los alvolos: fibrina, clulas mononucleares y algunos neutrfilos en ocasiones

1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

Px Pseudomonas spp.: focos de reas inflamadas y consolidadas,distribuye en forma de parches en 1 o mas lbulos. Frecuentemente forma bilateral y en las areas basales de los pulmones. Se observan lesiones de alrededor de 3 a 4 cms en diametro,son elevadas y de un color rojo-amarillento. Los focos se pueden fusionar en ocasiones pareciendo una neumona lobar. Las areas alrededor de la consolidacin se pueden observar eritematosas y edematosas. El medio de las lesiones se observa normal. La pleura usualmente no ve afectada. presenta exudado supurativo pero esta vez distribuyendose en los bronquios, bronquiolos y espacios adyacentes a los alveolos. En la neumonia lobar la patologa se presenta ms bien en los alvolos y pleura.

Neumona Broncopulmonar

Neumona Intersticial
1.

2.
3. 4.

5.
6.

7.

presenta x organismos atpicos como mycoplasma pneumoniae y virus como el RSV. Psta forma de parches o que envuelva lobulos completos de manera bilateral o unilateralmente. Macroscpicamente las areas afectadas se ven azul-rojiza y congestionada. Estan se distinguen por ser subcrepitantes. En este caso la inflamacin se presenta mayormente en las paredes de los alveolos. El rea septal se muestra un tanto edematosas y dilatada. Infiltrado inflamatorio se distingue por clulas mononucleares en las cuales se encuentran linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. Al contrario de las 2 neumonas anteriores, en este caso los espacios interalveolares se encuentran libre de exudado.

1. Rx simple de 2. 3.

MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS

trax. TAC de trax. Diagnostico microbiolgico. Tincin Gram del esputo Cultivo de esputo Hemocultivos

4.
5. 6.

NAC:
Sntomas y signos de una infeccin aguda del pulmn 2. Ruidos bronquiales a la auscultacin 3. Infiltracin de la parnquima en Rx 4. Ocurre fuera del hospital (o 48hrs despues de la admisin en pacientes no hospitalizados o que vivan en un hogar de cuido por mas de 14 das antes del comienzo de los sntomas).
1.

Neumona intrahospitalaria:
1.

Ocurre luego de 48hrs de admitido al hospital excluyendo cualquier infeccin que se estuviese incubando al momento de la admisin debe Tener dos de los siguientes:

Fiebre Tos Leucocitosis Esputo purulento

2. Infiltracin de

parnquima nueva o progresiva en Rx 3. Comn en pacientes de cuidado intensivo y ventilacin mecnica

 Si bien la ausencia total de anomalas en la

exploracin fsica incluida la fiebre, taquipnea, taquicardia y las alteraciones auscultatorias reduce la probabilidad de que exista una neumona a menos del 1%, no hay una combinacin de datos de la anamnesis o hallazgos semiolgicos que permita confirmar la presencia de neumona con suficiente fiabilidad. para establecer este diagnstico inicial, se requiere la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.

DX.DIFERENCIAL.
1. Broquiolitis
2. Bronquitis 3. Absceso

4. Bronconeumona
5. Tromboembolia 6. 7.

8.
9.

pulmonar Hemorragia pulmonar Insuficiencia Cardiaca Congestiva Atelectasia SDRA

TRATAMIENTO

El tratamiento se

basa en el soporte respiratorio, que incluye O2 cuando existe indicacin, y en la antibioterapia, que se selecciona en funcin de los resultados del Gram.

Primera eleccin: 1. Penicilina G o B 2. Amoxicilina 3. Cefalosporinas de 1ra generacion Alternativos: 1. Macrolidos 2. Cefalosporina de 2da y 3ra generacion 3. Doxiciclina 4. Fluroquinolonas 5. Vancomicina

HISTORIA CLINICA
Ficha clnica Edad.53 aos de edad

Estado.Civil casado
Ocupacin..Albail Escolaridad.Primaria

Lugar de origenGuadalajara Jalisco

ResidenciaGuadalajara Jalisco Religin..Catlica

Motivo de consulta 1.-dificultad respiratoria 2.-tos con sangre 3.-debilidad 4.-dolor torxico
HEA Pac. refiere que hace 15 das inicio con expectoracin verdosa por la noche y la maana por lo q acude con un medico particular pero solo fue Tx Ambroxol una cucharada por la noche y maana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostr mejora alguna. Das despus psto fatiga a medianos esfuerzos, acompaado de debilidad por casi todo el da, disnea, hemoptisis y el dolor torxico sbito aparece por la madrugada siendo de tipo visceral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005.

Antecedentes Personales Patolgicos DM Dx hace 5 aos Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs HAS DX hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrs Antecedentes Personales no Patolgicos Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues No sabe su tipo de sangre Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje Antecedentes Heredo Familiares Padre finado a DM Madre finado a cncer de mama Hijo con HTA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio Disnea a medianos

esfuerzos Hemoptisis presentes Dolor torxico secundario a la hemoptisis Ligero edema en extremidades

-Digestivo Negado -Endocrino Anorexia desde hace 15 das que inicio con las expectoraciones -Msculo esqueltico Negado -Hematopoyetico y linftico Negado

 Paciente conciente, tranquilo, coperador, LOTEP. Con buena

Exploracin Fsica

apariencia fsica T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5 -Ojo : fondo de ojo la papila bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas. -Odo : membranas timpnicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes -Boca: le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis -cuello: no se palpan adenopatias, la tiroides se encuentra simtrica y mvil -Auscultacin cardiaca-pulmonar : taquicardico sin presencia de 3RC ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiracin y expiracin. -abdomen globoso: a simple vista, con dolor a la palpacin profunda y a la auscultacion se escuchan sonidos timpnicos en toda la silueta abdominal y Jordano negativo. -extremidades : con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpacin, con presencia de pulso presentes, simtricos y Babiski negativo.

EXAMENES DE LABORATORIO
Eritrocitos 520 milln/ul.(4.04-6.13) 12.20-18.10) RDW 14.1%...............................(11.60-14.80) Leucocitos 16.8 milln/ul.(4.6-10.20) Linfocitos 6.4%...........................(10.-50) Monolitos 0.3%............................(0-12) Eosinofilos 0.1%..........................(0-7)

Bilirrubinas totales 2.97...(0.20-1.00)

Bilirrubinas directas 2.66..(0.00-0.20) Bilirrubinas indirectas 0.31 Protenas totales 5.40 g/dl..(6.40-8.20) Fosfatada alcalina 100(42-98)

Na 133 mmol/l(135.00-145.00)
CL 98 amol/l..(100-111) AST 53 IVL.(10-42) PH ...5.5

Basofilos 0.00%...........................(0-20)
Neutrofilos 93.3-15.60%..............(37-80) Glucosa 327 mg/dl.(60.00.110.00) Urea 11.93 mg/dl..(15.00-39.00)

Proteinas sericas .1.0

LDH 2.2 Cultivo.S. Neumonae (+)

Bun 52 mg/dl .(6.00-20.00)

 Derrame pleural izquierdo con una imagen

redondeada en contacto con la pared costal izquierda que corresponde a un acmulo loculado de lquido.
RX derrape

pleural lateral del lado izquierdo de

8 cm, con pequeas condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lbulos medios de los dos pulmones.

ABORDAJE CLINICO
Signos y sntomas
Disnea a medianos esfuerzos. 2. Hemoptisis 3. Debilidad, 4. Fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al reposo.
1.

Dx Diferenciales
1.- Derrame pleural 2.- Neumona comunitaria 3.- TBC 4.- STDA 5.- ICCV 6.- Insuficiencia Heptica 7.- Embolia pulmonar

Dx topogrfico
Esfago 2. Pulmones 3. Abdomen
1.

Anlisis del Dx ms probable.

1.
2. 3. 4. 5. 6.

7.

Se descarta TBC por que Rx de trax no se encuentran cavernas. se descarta STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se encuentran normales se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo. Pruebas de funcin heptica se encuentran normales por lo cual descartamos insuficiencia heptica. Embolia pulmonar se descarta por que en la Rx no se muestran signos de embolia pulmonar y por que la clnica del paciente no concuerdan. NAC esta presente y se clasifica en estadio IV el cultivo, la tincin y Rx confirman Dx as como el derrame pleural se confirma con las proteinas sericas, LDH srico y la Rx en donde se observa derrame plural del lado izquierdo mide aproximadamente 8 cem. liquido pleural es turbio con sedimiento, el PH se encuentra -7.2, la tincin y el cultivo esta positiva, pero lo mas grave del paciente es que el derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para toracotoma.