Patologie pleurala

Rapel Anatomo-Fiziopatologic
• Seroasa compusa din doua foite
– Pleura parietala
– Pleura viscerala
– Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural
• Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului
• Formeaza ligamentul triunghiular
• Patrunde la nivelul scizurilor
• Vascularizatie arteriala pleura viscerala :
arterele bronsice
• Vascularizatie arteriala pleura parietala :
arterele intercostale, mamare interne
• Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal
 Structura si functia pleurei
• Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata
pleurei parietale si viscerale)
• Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial
• Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

• Rol
– Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale
• infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)
– Recrutare celule imune
– Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
– Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare
• Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural)
– Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman
– Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
– Previne colapsul alveolar
• Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)
• Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la
nivel pleural
• Lichidul pleural are rol de lubrifiant
• Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)
• Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi)
– Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang
• In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )
• Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia
 Cum apare un epansament pleural ?
• Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
– Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
– Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
– Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
– Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
– « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)
• Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)
– Cresterea permeabilitatii capilare
– Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
– Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal
– Leziuni inflamatorii sau neoplazice
 Semne clinice
• Circumstante de descoperire
– Rareori fortuit

• Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si

blocheaza respiratia (= pleura patologica)
– Absenta in transudate !!!

• Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea

plamanului subjacent

• Tuse seaca la schimbarile de pozitie

• Semne generale in functie de etiologie

– Febra
– Transpiratii
– Alterarea starii generale
 Examenul clinic
• Tripticul Sdr pleuritic
– Abolirea vibratiilor vocale
– Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva
– Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

• Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui

• Suflu pleuretic (marginea sup)
• Egofonie

• SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:

– Pleurezii mici
– Pleurezii inchistate
 Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg

• Pleurezie « libera » (neinchistata)

– Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
mediastinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)
• Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si
a cordului pe stg (semnul siluetei)
• FARA bronhograma aerica
• Mobila cu pozitia bolnavului
 Ex Radiologic
Radiografie standard fata ± profil stg

• Pleurezie « libera » (neinchistata)

– Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
medistinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)
• Disparitia limitei cupolei diafragmatice
(sia a cordului pe stg (semnulm siluetei)
• FARA bronhograma aerica
• Diagnostic ≠ : atelectazie totala
• !!! Asociatia pleurezie - atelectazie
• In pleurezii de abundenta medie
– Curba lui Damoiseau
– Imagine nesistematizata
 Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

• Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice

• Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm
 Pleureziile inchistate sau cloizonate
• Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
• Utilitate +++ a cliseului de profil
 In cazurile dificile
• Mobilitate in functie de pozitie

• Pleureziile mici = numai pe profil

• Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/-

Trendelenbourg )
• CT ++++
Ecographie pleurala +++
• Epansamentele mixte
– Imagini hidroaerice
• Distinctie intre abces pulmonar si
hydropneumotorax = semnul lui Bernou
(raport inaltime/latime)
• RX fata si profil
• CT++
 Tomodensitometria (CT)
• Da diagnosticul de pleurezie
• Densitate hidrica (0 UH)
• Permite analiza pleurei si a altor structuri
 Dg diferential
• Atelectazie completa
– NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
– Rx: atractia mediastinului
• Pahipleurita (CT +++ sau echo +)
• Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati
parenchimatoase (CT+++)
• Paralizie frenica (epansament subpulmonar)
 Punctie pleurala
• Confirma pleurezia
• Poate da dg definitif in ≈ 20 % din cazuri
• Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas;
• Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri
.

Indicatii:
• Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta

• Boli hemoragice
• Tratament anticoagulant
• Ventilatie Asistata
• Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)
 Tehnica
• Ac Boutin sau un cateter sau ac
se seringa
• Anestezie locala
• Pozitionarea pacientumlui
esentiala
• Reperaj echografic util
• Ideal:
– Posterior
– Sub virful scapulei
– Anterior NICIODATA sub
mamelon
• Marginea superioara a coastei inferioare
 Ce trebuie prelevat:
• Numaratoare si formula limfocitara
– Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)
• Examen citologic (Anapat)
– lichid pe Anticoagulant sau
– etalare directa si fixare cu alcool 50°
– Microbiologie (nu sistematic)
– Cultura (medii de cultura pt HC)
• Biochimie
– Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )
– Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.
hialuronic – alti markeri)
 Trei intrebari in fata unei pleurezii
1. Trebuie sa punctionam pleurezia ?
• In marea majoritate a cazurilor DA
• DOAR DACA
– Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; 10-15 mm ghidaj
Echo
– Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA
• Lichid unilateral
• Absenta cardiomegalie
• Dureri pleurale
• Hipertermie
• Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

5. Este un exsudat sau un transudat ?

7. Care este etiologia exsudatului ?

 Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA
– Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice
<0,5
SI
– LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU
– LDH pleurales / LDH sériques < 0,6

Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat

Criterii valabile la prima punctie !!!

 Diagnosticul etiologic
• Antecendentele
• – Expunere profesionala (Azbest)
• Tratamente anterioare

• Semmnele clinice
– durere sau nu
– Mod de debut
• Examenul radiologic (CT in special este util)
• Examenele complementare (Cord, ficat)
 Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
• Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in
scurta vreme!!!)
• Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta
sinonime empiem, piotorax
• Lichid hemoragic
• Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
– 60 % din lichidele hematice sunt maligne
– 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic
• Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax
• ALTE ETIOLOGII
• Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
• Lichid verzui pleurezii reumatoide
• Lichid brun aspergiloza
• Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces
amibian
• Lichid foarte viscos (acid hialuronic =
mesotheliom= rarisim
• Miros putrid infectie cu anaerobi
 Diagnosticul (exsudate) e dat de
biopsia pleurala !!

• Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau

Castelain)
– DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de
tuberculoza
• In toate celelalte cazuri biopsie prin
toracoscopie
• In <4% din cazuri fara diagnostic =
supraveghere
 Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
• Instalare progresiva in mai multe saptamani
• Alterarea starii generale ± dureri toracice
• Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi
identificat)
– cancer bronhopulmonar (barbati)
– cancer de san
– cancer esofagian
– cancer colon
– cancer renal
– cancer ovarian.
 Caracteristici
• Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
• Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util )

• Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni
costale

• Lichid serohematic uneori citrin

• Formula leucocitara nespecifica*
• Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie
necesar)
• Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)

• Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica)

– CA125 ovar
– CA 153 san
– Mesotelina
– Acid hialuronic
 Mezoteliom pleural malign

• Singura tumora maligna primitiva a pleurei.

• Apare dupa 60 de ani
• Predomina la barbati
• >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani •
asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate
• Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
• Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15 mg/L)
• Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)
– Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

• Toracoscopia +++
 Hemopatii maligne
Hodgkin ou LNH
• Stadii avansate
• Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg
• Biopsii « oarbe » nerentabile
• Toracoscopia +++
 Pleurzii asociate cu o tumora

• NU sunt neoplazice
Atelectazie
Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau
radioterapie
Embolie pulmonara
Parapneumonice (pe obstructie bronsica)
Dg important = pacient poate fi operat !!!
 Pleureziile infectioase

Bacteriene
• Tablou clinic de pneumonie
• Radiologic epansament mic la inceput
• Predomina PMN
• Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
 Doua categorii
A.Necomplicate
• Serocitrine
• Examen direct gram negativ
• Putin abundente, necloazonate
• pH >7.2
B.Complicate
• Trebuie drenate
• Abundente, frecvent purulente
• Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea
antibioterapiei
• pH <7.2
 Pleurezii virale

• Se asociaza unei pneumonii virale

• Se pot asocia cu o pericardita
• Foarte putin lichid
• Formula limfocitara
 Pleurezia Tuberculoasa
• Pleurezie serofibrinoasa

• Fie contact recent

• Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

• Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

• IDR negativa frecvent

• BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

• Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile

• Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile

• BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE
 Alte cauze
• Embolia Pulmonara
– Clinica emboliei
– 20% din embolii au un epansament pleural
– Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula
nespecifica
– Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

• Boli de sistem
– Lupus (tablou de poliserozita)
– Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)

• Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

• Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest
– (Dg de excludere)
– Mezoteliom !!!

• Pleurezii postraumatice

• Secundare unei patologii subdiafragmatice

– Abces subfrenic
– Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)
 Transudatele
• Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine
celule < 1000/mm3 LDH scazut

• Atentie la pacientii care sunt tratati cu

diuretice (pot creste protidele) dar LDH
ramane scazut
 Transudate
• Inssuficiuenta cardiaca stanga
– Cel mai frecvent diagnostic

• Ciroza hepatica
– Secundara unei ascite
• Dializa peritoneala
• Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)
• Atelectazii