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Este procedimento deve ser realizado como se o mundo em nada tivesse evoludo, porque, mesmo os mais sofisticados sistemas de diagnstico so produto da tentativa de substituir ou imitar os sentidos naturais do homem.
A Metodologia do Exame completo do paciente, deve incluir: 1. Exame Clnico; 2. Anamnese voltada a obter a histria clnica; 3. Recursos e Exames Complementares, estes quando indicados; 4. Diagnstico. Prognstico; 5. Plano de tratamento; 6. Segmento ou Follow up.
Fontes de informaes
1. 2. 3.
4.
5.
O paciente; Os acompanhantes (responsveis); Fichas clnicas e relatrios mdicos atuais e antigos; Exames complementares laboratoriais e de imagem atuais e antigos; Outros profissionais de sade.
ANAMNESE
Relato livre e espontneo por parte do paciente a respeito de suas queixas, sem qualquer interferncia do profissional de sade, que se limita a ouvi-lo.
Dirigida: O profissional de sade conduz a entrevista de modo mais objetivo.
Estabelecer o primeiro contato entre o profissional de sade e o paciente; Obteno da histria clnica; Estabelecer quais aspectos do ex clnico merecem maior ateno; Selecionar quais so os exames complementares e os procedimentos teraputicos adequados as necessidades de cada paciente
Fator isolado mais importante para o diagnstico; Permiti diferenciar o profissional de sade competente do incompetente Histrias clnicas elaboradas de forma displicente, geralmente resultaro em erro diagnstico; Os dados dos exames complementares no corrigem os erros, falhas e omisses cometidos durante a anamnese; Permite a viso de conjunto, indispensvel ao bom atendimento.
ANAMNESE
Procedimento de grande alcance em cada consulta. Depende de conhecimentos bsicos e de clnica, facilitado pela experincia profissional e pelo treinamento orientado na fase acadmica. parte arte e parte cincia.
HDA Inquirir sobre detalhes da doena em seqncia cronolgica, desde o incio e evoluo da doena.
HP
Incluir perguntas sobre alergias, acidentes, cirurgias, doenas da infncia como a febre reumtica ou cardiopatias e quadros hemorrgicos. Verificar condies gerais de famlia (avs, pais,irmos e filhos) com relao a causas de mortes, enfermidades hereditrias, hipertenso, diabetes, coagulopatias, cncer, doenas mentais.
HF
RS
Cada sistema deve ser revisto, visando obter sintomas de doenas concomitantes ou omitidas e que possam ter relaes com o tratamento odontolgico. Aproveitar o Inventrio de Sade.
EXAME FSICO
Geral e Regional Geral: Devem constar observaes sobre:
Estado fsico, emocional, higiene, postura, voz, movimentos da ATM, fcies, halitose, odores e caminhar. Sinais Vitais:
Pescoo:
Linfonodos e tireide.
Maxilares:
Glndulas salivares e ossos.
1 - Sub Mentais 2 - Sub Mandibulares 3 4 e 5 - Cervicais Profundos 6 - Cervicais Superficiais 7 - Supra Claviculares 8 - Paratraqueais 9 - Parotdeos 10 - Bucais 11 - Retroauriculares e Ocipitais
Sistema Linftico
Compem-se de: Capilares linfticos Sistema de vasos linfticos Linfonodos ou gnglios linfticos
Bao
Linfonodos
Tumoral bilateral
Mancha
Edema
Ceratose
lcera superficial
LNGUA
Vescula
Ndulo
Eroso lcera
ASSOALHO BUCAL
lcera infiltrante
Bolha - Rnula
Mancha - melanoma
Pstula - Fstula
Edema - Gengivite
Ndulos - Hiperplasia
PALATO E VULA
Tumorao - Cncer
lcera Cncer
TUBER
lcera - Cncer
Atrofia - Xerostomia
Verrugosidade
lcera traumtica
DENTES
INSPEO, EXPLORAO, PERCUSSO
Cor, Forma, Tamanho, Nmero, Posio, Contorno, Fraturas, Eroso, Abraso, Cries, Manchas, Placas, Contatos, Mobilidade, Sensibilidade, Vitalidade, Ausncias (aula especial).
Vestibular
Palatino Lingual
V D O M P
V
D M
Vestibular
x x
RR RR
RA RA
x
RA
RA
RA RA RA