UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Biópsia prostática
Antonio Fernandes Neto
 Jornada Paranaense de Urologia

Londrina 1937 Londrina 2007

I ENCONTRO DE EX-RESIDENTES DA UROLOGIA DE LONDRINA

17 E 18 DE AGOSTO DE 2007
CRYSTAL PALACE HOTEL
LONDRINA - PR
 Fundadores da Residência de Urologia
HURP - UEL

Prof. Dr. LAURO BRANDINA Prof. Dr. MAURO R. R. BERGONSE Prof. Dr. ANTONIO M. A. FRAGA
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Estadual de Londrina
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Como e em quem
devemos fazer
biópsias prostáticas ?

Antonio Fernandes Neto

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Como fazer biópsias prostáticas ?

Biópsia trans-retal guiada

por ultra-som com doppler
é o padrão ouro para detecção
do CaP.

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer.
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Como fazer biópsias prostáticas ?
Preparo do paciente.
 Jejum de 6 horas se for feito com sedação.
 Antibiótico não é padronizado.
 98,6% dos urologistas nos EUA indicam profilaxia.

 Enema.
 81% dos urologistas nos EUA prescrevem enema retal.

 Suspender aspirina e anticoagulantes 7 a 10

dias antes do procedimento.
Shandera, Urology 1998; 52: 644-646.
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Como fazer biópsias prostáticas ?

Material
 Dopper ultra-som e
probe
trans-retal.
 Agulha 22 G para anestesia transretal
peri-prostática com Agulha 22 G
é recomendado ((EAU guidelines, 2005).
 Disparador automático.
 Agulha: 18 G para fragmentos
(fragmentos de 12 -18 mm)
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Como fazer biópsias prostáticas ?
Técnica
Não existe ainda uma técnica aceita universalmente

8 a 10 fragmentos 11 fragmentos

Padronização
SBU São Paulo
José Curi, SBU São Paulo:
Biópsia Prostática Padronização,
2002/2003.
Em 5 regiões Por saturação
13 fragmentos 14 a 45 fragmentos Eskew, J Urol 1998; 160: 794-796.
Chan, J Urol 2001; 166: 2181-2184.
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Como fazer biópsias prostáticas ?
Técnica
 Retira 12 fragmentos.
 Acrescenta fragmentos
em área suspeita: nódulo
hiperfluxo
 Biópsia na Zona de
transição
não é recomendada. Padronização
 Retirada de 8 a 15 fragmentos SBU São Paulo
aumenta a taxa de detecção do
CaP em 42%. José Curi, SBU São Paulo: Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.
Presti, J Urol 2000; 163(3): 179-80.
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Como fazer biópsias prostáticas ?
Técnica
 Inclinar lateralmente a agulha.
(Reduz falso negativo em 50%.)

Biópsia em 5 regiões Biópsia por saturação

13 fragmentos. 14 a 45 fragmentos
Taxa de detecção de CaP Taxa de detecção de CaP de
de 38,4%. 34,0%.

Matlaga, J Urol 2003; 169: 12-19.

Levine, J Urol 1998; 159: 471-475.
Stewart, J Urol 2001; 166: 86-91.
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Patologia
Identificação dos fragmentos
 Basal
Direito e esquerdo
 Mediano
Direito e esquerdo
 Apical
Direito e esquerdo

 Em frasco separado
 Patologia
Critérios diagnóstico da biópsia

 Comprometimento uni ou bilateral.

 Escore de Gleason.
 Margem externa no fragmento de biópsia.
 Invasão perineural e angiolinfática.
 No e percentual de fragmentos comprometidos.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
Indicações
 Indicações Absolutas.
 EFP suspeito, independente do valor do PSA;
 PSA > 10 ng/ml (afastar prostatite recente);
 Biópsia anterior com PIN de alto grau ou ASAP.

 Indicações relativas.
 PSA > 4 ng/ml e < 10 ng/ml: considerar ajuste para a
idade, velocidade do PSA, densidade do PSA e fração
livre do PSA;
 PSA > 2,5 ng e < 4 ng/ml: considerar idade/raça,
antecedente familiar, fração livre do PSA e velocidade do
PSA.
José Curi, SBU São Paulo: Biópsia Prostática Padronização, 2002/2003.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
EFP
 Pobre reprodutibilidade inter-examinadores.
 Em somente 17% das vezes dois urologista concordam com
achados anormais.

 Probabilidade de CaP
 29% se EFP normal.
 56,7% se EFP com nódulo suspeito.
Chodak , Urology 1989; 34(4 Suppl): 10-12.
Catalona, JAMA 1995; 274(15): 1214-20.
Ravery, J Urol 2000; 164(2): 393-6.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
PSA sérico total
PSA (ng/ml) RICO DE CaP (%)
< 0,6 0,4%
> 0,6 e < 2,5 4,0% (10x mais)
Loeb e Catalona, J Urol, 173, 2005.

PSA (ng/ml) RICO DE CaP (%)

2,5 – 4,0 24% (60x mais)
Arcangeli, Urol Clin North Am 1977; 24(2): 299-306.

PSA (ng/ml) Rico de CaP (%)

Entre 4,0 e 10 35%
> 10 60%
Catalona, N Engl J Med 1991; 324: 1156-1161.Catalona ,Cancer 1994; 74: 1516-1518.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
Aumenta a especificidade do PSA

 Percentagem de PSA livre.

(PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml)
 Densidade do PSA.
(PSA entre 4,0 – 10,0 ng/ml)
 Velocidade do PSA.
 PSA ajustado pela idade / raça.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
PSA L / PSA T
 Indica biópsia se < 0,15.
 PSA livre diminui no CaP
60% 56%

50%

40%
Probabilidade 28%
de CaP 30%
20%
16%
20%
8%
10%

0%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%

% de PSA livre Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.

Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
PSA L / PSA T
 Indica biópsia se < 0,15.
 PSA livre diminui no CaP
60% 56%

50%

40%
Probabilidade 28%
de CaP 30%
20%
16%
20%
8%
10%

0%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%

% de PSA livre Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.

Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
Densidade do PSA - PSAD
 Indica biópsia se > 0,15 ng/ml/cm³.
 Corte de 0,15 pode deixar passar 30% de CaP.
 Literatura controversa.
 D-PSA não prediz CaP (Brawer, 1991).
 D-PSA > 0,15 indica biópsia (Seaman, 1993).
 PSAD tem suas limitações.
 Necessidade de USG transretal.
 Falha da medida da próstata pela USG por variação de
estroma epitélio, tamanho e forma.
Seaman, . Urol Clin North Am 1993; 20(4): 653-63.
Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.
Matlaga, J Urol 2003; 169(1): 12-9.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
Velocidade do PSA

 Indica biópsia
 Elevação anual > 0,75 ng/ml ou > 25%.
 Atualmente elevação anual > 0,5 ng/ml/
 Duplicação do PSA = Biópsia.

 Limitações.
 Falta de resultados anteriores.
 Variabilidade do PSA de até 30% em poucas semanas.

Catalona, J Urol 1994; 152(6 Pt 1): 2037-42.

Carter, JAMA. 1992; 267(16): 2215-20.
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Em quem fazer biópsias prostáticas ?
PSA ajustado pela Idade / Raça
Antígeno Prostático Específico Sérico ng/ml
Limite superior normal do PSA sérico
Idade (anos)
Negro Amarelo Branco
40 - 40 2,0 2,0 2,5
50 - 59 4,0 3,0 3,5
60 - 69 4,5 4,0 4,5
70 - 79 5,5 5,0 6,5

 Aumenta diagnóstico de CaP em 18% em jovens.

 Diminui a detecção de CaP em idosos em 22%.
Oesterling, JAMA 1993; 270(7): 860-4.
Vashi, Mayo Clinic Proceedings, 72(4):337-344, April 1997.
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Re-biópsias
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 Indicação de re-biópsias
 PSA persistentemente alto.  Relação PSA livre / PSA total < 0,15.
 EFP se tornar suspeito.  Velocidade do PSA > 0,75.
 PIN de alto grau na 1 Bx.
o

 ASAP na 1o Bx.

CaP (%) em 2o e 3o Bx CaP (%) em 1,o 2o, 3o e 4o biópsias

Biópsia em 5 regiões. 25 22

20
1 Biópsia
15 10 2 Biópsia
10 5 3 Biópsia
4
5 4 Biópsia

0
1 Biópsia 2 Biópsia 3 Biópsia 4 Biópsia

Djavan, Eur Urol 2002;42(2): 93-103.

Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.
Rosser, Urology 1999; 54(5):853-6.
Applewhite, J Urol 2003; 168: 500 Chang, J Urol 1998a; 160(6 pt 1): 2111-14.
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▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Re-biópsias
A taxa de falso negativo após a primeira biópsia é de 30%.
 Aumentar No de fragmentos na 20 Bx (saturação?).
 Incluir zona de transição.

5% 20%

% da glândula % de tumores

Fleshner, J Urol 1997; 158(2): 505-8.

Brawer, Urology. 1991; 38(2): 103-7.
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▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Re-biópsias
PIN da alto grau
Normal PIN Nucléolomegalia Células basais

Proliferação das
células epiteliais
do ducto.

 Rico de CaP igual doença benigna (24%).

Não se recomenda Bx no 1o ano.
Epstein and Herawi, Journal of Urology, 175(3 Pt 1):820-34, 2006 Mar.

 1 fragmento + na 1o Bx - Risco de CaP 30% .

3 ou + fragmentos + - Risco de CaP 75% .
Kronz, Am J Sug Pathol 25:1079-85,2001
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Re-biópsia
ASAP
 Tumor marginalmente alcançado pela biopsia.
 Alterações citológicas não são típicas de CaP.
 CaP escassamente representado por 3 a 4 glândulas.

 CaP em Bx repetida em de 50% a 60%.

 Repetir Bx em 3 meses.

Alvarez-Alvarez, Int Br J Urol 200; 26:503-509.

Epstein, J Urol 2001; 166: 402-10.
 Re-biópsia
ASAP / CaP – Imuno-histoquímica

ASAP 34βE12 P504S

Marcador positivo Marcador negativo
Positivo = Normal Negativo = Normal

Negativo = CaP Positivo = CaP

www.medscape.com/viewarticle/466981_3
 Nomograma para previsão de CaP
0 20 40 50 68 = 178 pontos

70

178 pontos

20% risco
65 anos, branco, 70 ml glândula, EFP normal, PSA 10:
Nam, Can J Urol, Apr;13 Suppl 2:2-10; 2006