Presentacion Tutorial Seg. Reg.

CURSO TALLER: GESTION DE SEGUROS
Gerencia Central de Seguros
IMPLEMENTACION DE LA LEY N 28791

Modificaciones a la Ley N 26790
LEY N 28791
INDICE 1. Antecedentes y mbito de aplicacin 2. Definiciones 3. Ley 26790 vs. 28791
4. Aspectos regulados
a. Base imponible mnima b. Acreditacin de trabajadores y pensionistas c. Condicin de morosidad
LEY N 28791
ANTECEDENTES
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud (17.05.1997). Regula aporte de seguridad social, condiciones de acreditacin y otorgamiento de prestaciones econmicas. Decreto Supremo N 009-97-SA (09.09.1997), Reglamento de la Ley N 26790 Seguro regular, incluyendo trabajadores del hogar y trabajadores portuarios, en lo que corresponda. No estn comprendidos: - Trabajadores pesqueros afiliados de la CBSSP - Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes - Asegurados agrarios y acucolas dependientes
AMBITO DE APLICACIN
Ley N 28791 publicada el 21.07.2006 y vigente desde el 18.11.2006
LEY N 28791
DEFINICIONES Acreditacin: Condiciones en las que un asegurado accede a las prestaciones que brinda EsSalud. Mes de inicio de contingencia: Mes que se requiere la prestacin. Derecho de cobertura: Tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes de la contingencia. Para la maternidad adicionalmente el titular tiene que tener derecho al tiempo de concepcin (Latencia). Para casos de accidentes, basta que exista vinculo laboral. Periodo de carencia: Periodo de tres meses contados desde el inicio de labores. Reembolso de prestaciones: Derecho de repeticin que tienen ESSALUD contra la entidad empleadora que no cumpla con las aportaciones de sus trabajadores.
LEY N 28791
Afiliados Regulares: a) Trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia, cualquiera sea el rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos. b) Los pensionistas (pensin por cesanta, jubilacin, incapacidad o de sobrevivencia) c) Socios de cooperativas. Derechohabientes: - Cnyuge o Concubina(o) - Hijos menores de edad - Hijos mayores de edad incapacitados para el trabajo - Madre gestante Aporte de afiliados regulares: Es de cargo obligatorio de la entidad empleadora. La base imponible mnima mensual no debe ser menor a la RMV vigente, aplicada independientemente de las horas y das laborados durante un mes.
COMPARACIONES
LEY N 26790 vs. LEY N 28791

ASPECTO LEY 26790 (17.05.97) y D.S. 009-97-SA (09.09.97) Antes Remuneracin devengada. Poda ser menor a la remuneracin mnima vital (RMV) LEY 28791 (21.07..2006) y D.S. 020-2006-TR (28.12.2006) Ahora No puede ser menor a una (1) RMV vigente
Base Imponible Mnima
Cobertura del pensionista
CON perodo de carencia
SIN perodo de carencia
Condicin de reembolso (entidad empleadora)
No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin. (Interpretacin dada mediante carta circular N 022-GCRESSALUD-1999)
No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin
No pago de aportes de los 12 meses previos al semestre de evaluacin de la acreditacin. Se excepta si se encuentra en fraccionamiento. Subsidio por incapacidad temporal y maternidad Clculo con promedio de las 4 ltimas remuneraciones Clculo con promedio de las 12 ltimas remuneraciones
CONSIDERACIONES
Regla General: Si la remuneracin declarada es menor a la Remuneracin Mnima Vital (RMV), la Base Mnima Imponible ser igual a la RMV, as el asegurado haya trabajado slo un da del mes. Excepcin: La Base Mnima Imponible es menor a la RMV si el trabajador es declarado en el periodo con situacin de subsidio. mbito de Aplicacin: Para trabajadores activos regulares a excepcin de los siguientes tipos:
Tipo de Trabajador 24 26 35 36 64 65 66
Descripcin Pensionista o Cesante Pensionista Ley 28320 (CBSSP) Pensionista Trabajador Pescador Ley 28320 (CBSSP) Agrario dependiente Trabajador actividad acucola Pescador y procesador artesanal independiente
Con Situacin de Trabajador: Activo, Subsidiado, Baja
ASPECTOS REGULADOS BASE IMPONIBLE
La base imponible mnima para determinar el pago de las aportaciones mensuales de los afiliados regulares activos es la RMV, vigente el ltimo da calendario del perodo laborado. Durante los perodos subsidiados, la base imponible mnima mensual ser proporcional a los das no subsidiados.
Base imponible proporcional a das no subsidiados Base imponible mnima : 0 Base imponible mnima : 1 RMV
Base imponible mnima : 1 RMV
Das laborados
Das subsidiados MARZO
Das laborados ABRIL
ENERO
FEBRERO
Aplicacin desde aportaciones de NOVIEMBRE 2006 que se declaran y pagan en DICIEMBRE 2006
ASPECTOS REGULADOS ACREDITACION
El asegurado debe tener 3 perodos de declaracin consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin
MES DE LA CONTINGENCIA
ACREDITACIN DE TRABAJADORES
1
6
2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
ACREDITACIN DE PENSIONISTAS
El pensionista tendr cobertura sin perodo de carencia.
Aplicacin desde acreditacin de DICIEMBRE 2006
ASPECTOS REGULADOS CONDICION DE MOROSIDAD
La entidad empleadora ser morosa si incumple con: La obligacin de declaracin y pago del aporte total de los 3 meses consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la contingencia; y/o, La obligacin de pago total de los aportes de los 12 meses anteriores a los seis meses previos al mes en que se inici la contingencia. Se entiende que no tiene deuda si alguno de los periodos se encuentra con fraccionamiento o aplazamiento vigente. Para determinar las condiciones de morosidad se considerar las declaraciones y pagos que se realicen hasta el ltimo da del mes de vencimiento para la presentacin de la declaracin-pago.
2006 1...10 11 12 1
6
2007 2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
12 meses CRITERIO 2
CRITERIO 1
NO FACTURAR = CRITERIO1 + CRITERIO 2
Gracias por su Atencin
SEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUD

REGULAR
AGRARIO DEPENDIENTE
OBLIGACION TRIBUTARIA PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR SCTR - DEPENDIENTE
AGRARIO INDEPENDIENTE NO TRIBUTARIA POTESTATIVOS SCTR - INDEPENDIENTE +VIDA
PERSONAL - FAMILIAR PLAN PROTECCION TOTAL
PLAN PROTECCION VITAL
ALCANCE Y BASE LEGAL
SEGURO REGULAR
Trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia, socios de cooperativas de trabajadores. Incluye Trabajadores del Hogar, Trabajadores Portuarios y Pensionistas.
BASE LEGAL
Ley N 26790 (17.05.1997), Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA (09.09.1997) Ley N 27986 (03.06.2003), Ley de los trabajadores del hogar, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 015-2003-TR (20.11.2003). Ley N 28791, Ley que establece modificaciones a la Ley N 26790.
SEGURO AGRARIO
SEGURO AGRARIO - DEPENDIENTE
Personas naturales o jurdicas que desarrollan actividades de cultivo y/o crianza, con excepcin de la industria forestal. Tienen relacin de dependencia con uno varios empleadores.
BASE LEGAL
Ley N 27360 (31.10.2000), Promocin del Sector Agrario y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 049-2002-AG. Ley N 28791 Modificaciones a algunos aspectos de la Ley N 26790. Decreto Supremo N 049-2002-AG (11.09.2002), Reglamento de la Ley que aprueba las normas de Promocin del Sector Agrario.
SEGURO AGRARIO
SEGURO AGRARIO - INDEPENDIENTE
Personas que desarrollan actividades de cultivo y/o crianza, con excepcin de la industria forestal. No tienen relacin de dependencia con empleador, debiendo acogerse a este rgimen en condicin de independiente.
BASE LEGAL
Ley N 27360 (31.10.2000), Ley de Promocin del Sector Agrario y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 049-2002-AG.
SEGURO DEL PESCADOR
SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE:
Persona natural que habitualmente extrae recursos hidrobiolgicos de aguas marinas y continentales con el uso de embarcaciones pesqueras artesanales o arte de pesca, y cuyo producto extrado se destina preferentemente al consumo humano.
PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE:
Persona natural que realiza el procesamiento de los recursos hidrobiolgicos empleando instalaciones y tcnicas simples principalmente del trabajo manual, para la obtencin de productos elaborados y preservados en condiciones aptas de sanidad y calidad.
SEGURO DEL PESCADOR
BASE LEGAL
Ley N 27177 (25.09.1999), Ley que incorpora como afiliados regulares del Seguro Social de Salud a pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 002-2000TR (26.03.2000)
SEGURO DEL PESCADOR
EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR
Trabajadores pesqueros que laboran bajo relacin de dependencia. Los pensionistas pesqueros de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP).
BASE LEGAL
Ley 28193 (20.03.2004), Ley que incorpora al Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud a los afiliados de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP) Ley N 28320 (07.08.2004), Ley de ampliacin de plazo y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 005-2005TR. (11.08.2005).
INSCRIPCIN Y REGISTRO
INSCRIPCIN
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
REGULAR AGRARIO - PESCADOR DNI de ambos Partida de Matrimonio Civil (1 ao) DNI de ambos Declaracin Jurada emitida por EsSalud DNI del titular Partida de Nacimiento del menor.
CONCUBINO
HIJO MENOR DE EDAD HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO
DNI del titular DNI del hijo. Resolucin Directoral de Incapacidad emitido por EsSalud.
MADRE GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL
DNI del titular y de la gestante Copia simple de la Escritura Pblica o Testimonio del Reconocimiento del concebido o copia simple de la Sentencia de Declaracin de Paternidad.
Formulario 6052
CNYUGE
REGISTRO
REGISTRO
El Sr. Lpez es un asegurado regular A quienes puede inscribir como derechohabientes?

Puede inscribir a su cnyuge o concubina, hijos menores de 18 aos, Hijo Mayor Incapacitado Total o Permanente para el Trabajo, Madre Gestante de Hijo Extra Matrimonial.
REGISTRO
SEGURO REGULAR
Asegurados titulares y derechohabientes mediante programa de declaracin telemtica (PDT) o formulario 0402, adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud con el formulario N 6052. Trabajadores del hogar (Empleador y Trabajador) se registran en las Intendencias u Oficinas Zonales o en los Centros de Servicios al Contribuyente de la Sunat.
REGISTRO
SEGURO AGRARIO
Asegurados titulares y derechohabientes mediante programa de declaracin telemtica (PDT). Adicionalmente los derechohabientes mediante el formulario N 6052. La entidad empleadora deber presentar anualmente el formulario N 4888 - declaracin anual de acogimiento a los beneficios tributarios de la ley de promocin del sector agrario y de la ley de promocin y desarrollo de la agricultura, emitido por sunat. Este formulario deber presentarlo anualmente. Constancia emitida por el Ministerio de Agricultura que acredite que la persona realiza actividades comprendidas en este seguro.
REGISTRO
SEGURO AGRARIO
Asegurados titulares mediante el formulario N 6005 y presentarlo en la Agencia/Oficina de Seguros correspondiente a la direccin de domicilio del asegurado. Adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud con el formulario N 6052. Constancia emitida por el Ministerio de Agricultura que acredite que la persona realiza actividades comprendidas en este seguro.
REGISTRO
SEGURO DEL PESCADOR
SEGURO DEL PESCADOR Y PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE
El registro de los trabajadores de este sector es de obligacin de la Organizacin Social a la que pertenecen a travs del programa de declaracin telemtica (PDT). Esta organizacin deber estar debidamente registrada en el Ministerio de la Produccin. Adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud con el formulario N 6052.
REGISTRO
SEGURO DEL PESCADOR
Asegurados titulares y derechohabientes mediante programa de declaracin telemtica (PDT), a cargo del armador (trabajadores pesqueros) o de la CBSSP (pensionistas). Adicionalmente, los derechohabientes se registran transitoriamente en EsSalud mediante el formulario N 6052.
ADSCRIPCIN
ADSCRIPCIN
Proceso mediante el cual se asigna al asegurado el Centro Asistencial donde recibe las prestaciones de Salud, de acuerdo a la informacin de domicilio (UBIGEO).
UBIGEO
El Ubigeo es el identificador numrico, nico que se asigna a cada mbito poltico administrativo del pas para identificar a la regin, provincia y distrito. Ubica a 24 Regiones, 194 Provincias, y 1,828 Distritos.
Composicin del UBIGEO
15
01
35
REGIN
PROVINCIA
DISTRITO
ADSCRIPCION VIGENTE
UBIGEOS
CAS
FIORI
150135
SAN MARTIN DE PORRES
FIORI
NEGREIROS
150184
SAN MARTIN DE PORRES 2
NEGREIROS
CAMBIO DE ADSCRIPCION
Cambio de Adscripcin Temporal : Solicitud de cambio de adscripcin. Documento de Identidad del asegurado titular y/o derechohabientes (original).
En caso de ser necesaria la renovacin del cambio de la adscripcin departamental temporal, sta se podr efectuar slo una vez ms en el lugar de destino.
Si es un asegurado con derecho de cobertura por desempleo, adjuntar copia de la carta mdica para verificar la vigencia del derecho de la capa correspondiente.
CAMBIO DE ADSCRIPCION
Cambio de Adscripcin Definitiva : Formulario N 1068: Solicitud de rectificacin de datos bsicos y generales del asegurado y unificacin de autogenerados.
Documento de Identidad: DNI, en caso de personas identificadas con documento de identidad distinto al DNI (carnet de extranjera, carnet de fuerzas armadas, etc.) presentar recibo de agua, luz, telfono o contrato de alquiler del lugar de destino. En caso de derechohabientes menores de edad presentar el documento de alguno de los padres.
APORTES
APORTES
SEGURO REGULAR
Trabajador Activo:
9% de la remuneracin o ingreso mensual. No puede ser menor al 9% de la Remuneracin Mnima Vital (RMV). El aporte est a cargo de la entidad empleadora. Pensionista: 4% de la pensin. El aporte est a cargo del pensionista.
APORTES
El 4% de la remuneracin mensual. Dicha remuneracin no podr ser inferior a S/. 585.00 (considerando la actual RMV de S/. 500.00) El aporte est a cargo de la entidad empleadora.
El 4% de la Remuneracin Mnima Vital. El aporte est a cargo del asegurado titular.
APORTES
SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE CON EMBARCACIN ARTESANAL
9% del Valor de Producto Comercializado (VPC) en el punto de desembarque. Comercializador: Armador artesanal: Pescador artesanal independiente: 4% 3% 2%
El aporte no podr ser inferior al 9% RMV

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE SIN EMBARCACIN:
9% de la Remuneracin Mnima Vital. El aporte est a cargo del asegurado titular.
APORTES
Trabajadores pesqueros : 9% de la remuneracin o ingreso mensual devengado, el cual no podr ser menor a la base imponible mnima equivalente a 4.4 % de la Remuneracin Mnima Vital vigente. Pensionistas : 4% de la pensin mensual devengada. El aporte est a cargo del pensionista.
DECLARACIN Y PAGO
DECLARACIN Y PAGO
SEGURO REGULAR
Los contribuyentes declaran y pagan va PDT o formulario 0402 en Sunat y en Bancos autorizados. Adicionalmente pueden pagar en boletas de pago fsicas o virtuales.
Los trabajadores del hogar mediante el formulario N 1076, en bancos autorizados.
DECLARACIN Y PAGO
Va PDT, en bancos autorizados.
Con el nmero de contrato y el nmero de pago que se le proporcion al momento de la inscripcin, en bancos autorizados.
DECLARACIN Y PAGO
SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE
Va PDT en el Banco de la Nacin. El pago y la declaracin estn a cargo de la Organizacin Social. Los pagos parciales de contribuciones no dan derecho de cobertura.
Va PDT en Sunat y en Bancos autorizados. El pago esta a cargo: Trabajadores pesqueros : armador Pensionistas : CBSSP
Los pagos parciales de contribuciones no dan derecho de cobertura.
ACREDITACIN
ACREDITACIN
Si un trabajador se acerca a un centro asistencial para solicitar una cita mdica, donde le informan que no se encuentra acreditado por un error en la declaracin de trabajadores que presenta su empleador, quiere decir que no tiene derecho a la cobertura de salud? Tendr derecho a la cobertura de salud siempre que su empleador haya declarado los tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la contingencia. En el caso que el empleador haya incurrido en errores de declaracin en el PDT, se considerarn las declaraciones incluyendo las rectificatorias que se efecten hasta el ltimo da del mes que corresponde realizar la declaracin- pago. Seguidamente se procede a generar la acreditacin complementaria.
ACREDITACION
SEGURO REGULAR
3 meses consecutivos o 4 no consecutivos, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inici la causal. Para el caso de maternidad debe contar con derecho en el momento de la concepcin. Latencia: Es el derecho que se otorga a los asegurados que tengan un mnimo de 5 meses de aportacin en los ltimos 3 aos precedentes al cese de sus labores. Por cada 5 meses de aportacin 2 meses de atencin. Carencia: 3 meses Espera: No aplicable
ACREDITACION
3 meses consecutivos o 4 no consecutivos, dentro de los 12 meses anteriores al mes en que se inici la causal. En caso de accidente basta que exista afiliacin. En caso de maternidad, no es necesario tener vnculo al momento de la concepcin. Latencia: No aplicable Carencia: 3 meses. Espera: No aplicable
ACREDITACION
3 meses consecutivos o 4 no consecutivos, dentro de los 12 meses anteriores al mes en que se inici la causal. En caso de accidente basta que exista afiliacin. Latencia: No aplicable
Carencia: 3 meses
Espera: No aplicable
ACREDITACION
SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE
3 meses consecutivos previos a la causal.
Latencia: No aplicable Carencia: 3 meses. Espera: No aplicable
ACREDITACION
2 aportaciones mensuales consecutivas o no consecutivas canceladas en los 6 meses previos a la causal y adems tener vnculo laboral en el mes de la contingencia. Latencia: Hasta 1 ao, mnimo 5 meses de contribucin consecutivos o no consecutivos dentro de un perodo de tres aos precedentes a la fecha cese o suspensin perfecta de labores. Carencia: 3 meses Espera: No aplicable
COBERTURA
COBERTURA
DIFUSION CAMPAAS ATENCIONES
CAM CERP
CONSULTAS EXTERNAS EMERGENCIA HOSPITALIZACION
CONSULTA PRE Y POST NATAL COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATENCION DEL PARTO Y CESAREA
SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL, MATERNIDAD, LACTANCIA Y SEPELIO
COBERTURA
SEGURO REGULAR
Prevencin y promocin de la salud. Recuperacin de la salud. Bienestar y promocin social. Subsidio por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y sepelio hasta S/. 2,070 Asegurados afiliados a una entidad prestadora de salud (EPS), slo atenciones de capa compleja a cargo de EsSalud.
COBERTURA
Prevencin y promocin de la salud. Recuperacin de la salud.
Bienestar y promocin social.

Subsidio por incapacidad temporal, maternidad (promedio diario de las remuneraciones de los 12 ltimos meses), lactancia S/ 820 y sepelio hasta S/. 2,070
Prevencin y promocin de la salud. Recuperacin de la salud.
Bienestar y promocin social.
COBERTURA
SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE Y EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR
Prevencin y Promocin de la salud.

Recuperacin de la salud. Bienestar y promocin Social.
EXCLUSIONES
REGULAR AGRARIO PESCADOR
No cubre ciruga plstica, odontologa , esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin entre otros.
AFILIACIONES INDEBIDAS
OBJETIVO
Establecer un orden y control en la remisin de casos de presuntas afiliaciones indebidas remitidas a la SUNAT para su fiscalizacin.
SITUACION ACTUAL
La Ley N 27334 publicada el 30 de julio 2000 derog el literal c) del articulo 2 de la Ley N 27056, Ley de Creacin de ESSALUD que estableca las funciones de recaudacin, fiscalizacin, determinacin y cobranza de las aportaciones del rgimen contributivo de la seguridad social, a cargo de ESSALUD atribuyndose stas a SUNAT. Igualmente, mediante el articulo 4 del Decreto Supremo N 039-2001EF Reglamento de la Ley N 27334, se establece que la SUNAT tiene dentro de sus funciones, el registro de las entidades empleadoras as como el de los asegurados.
AFILIACIONES INDEBIDAS SITUACION ACTUAL
En consecuencia la Ley N 27334 y su reglamento, amplan las funciones de la SUNAT y recortan facultades de ESSALUD, como es la de ejercer acciones de fiscalizacin. La emisin de resoluciones administrativas sobre la condicin de asegurados, correspondiente a perodos anteriores a agosto de 1999 son de competencia de EsSalud, posterior a dicha fecha es de competencia de Sunat. Mediante Carta N 444-GCSEG-GDA-EsSalud-2005 la Gerencia Central de Seguros solicita a la SUNAT que las Resoluciones emitidas sean canalizadas a travs de la Gerencia de Servicios al Asegurado. Con Carta Circular N12-GSA-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005, los casos de presuntas afiliaciones indebidas que sean detectados en aplicacin de la normatividad vigente, y deban ser remitidos a SUNAT para la fiscalizacin, deban ser canalizadas a travs de la Gerencia de Operaciones de Seguros.
AFILIACIONES INDEBIDAS SITUACION ACTUAL

Los beneficios directos a los trabajadores y sus derechohabientes que brinda el rgimen contributivo de Seguridad Social en Salud, puede inducir a sujetos no incluidos en ste, a comportamientos fraudulentos para obtener las prestaciones. Dando inclusive, una apariencia de cumplimiento con las obligaciones formales.
CASO PRACTICO 1 La Empleadora del hogar Seora Hilda Mary Hachmeister Maradiegue, comunica mediante una carta que la seora Gregoria Ttito Romero mantuvo dependencia laboral hasta el 31 de marzo del presente ao y que de la evaluacin realizada en los sistemas disponibles se comprob que sigue realizando aportaciones.
DNI DE LA SEORA Hilda Mary
Hachmeister Maradiegue
INGRESO DE INFORMACION (Ejemplo)
Informacin relevante (prioriza la fiscalizacin)
Se forma un expediente, con todo el sustento del caso y se deriva a la Gerencia de Operaciones de Seguros.
CASO PRACTICO 2
Asegurado que labora muy espordicamente (1 2 das al mes), y cuyo aporte es nfimo.
DIAS LABORADOS
De las consultas efectuadas concluimos que existen evidencias para determinar que es un caso de una presunta afiliacin indebida.
AFILIACIONES INDEBIDAS CASO PRACTICO 3

Trabajador que recibe tratamiento de alto costo (hemodilisis), la particularidad es que el nico trabajador declarado por la empresa, el Gerente General tiene una familiaridad (to) (BEUERMANN CANCINO GUSTAVO WILLY) y que realizadas las verificaciones no se pudo comprobar su permanencia laboral.
Se comprueba que el aporte es por un solo trabajador, el mismo que tiene una enfermedad crnica permanente (alto costo)
CASO PRACTICO 4
Empleador del hogar (MENDEZ REVILLA DE ALONSO AMPARO) que tiene mas de un trabajador a su cargo y que uno de ellos recibe tratamiento de alto costo, otro de ellos tuvo una intervencin quirrgica altamente especializado, por lo que se presume que se trata de afiliaciones indebidas.
Trabajador 1
Trabajador 2
Trabajador 3
3 aportes
4 aportes
4 aportes
4 aportes
CASO PRACTICO 5
Trabajador del hogar (QUISPE CARHUAVILCA CELILIA), su entidad empleadora es concubina de un trabajador del hogar.
Criterios a Evaluar para Determinar casos de Presuntas Afiliaciones Indebidas
Concubinos.- Estado civil (reniec, minerva, Dni, etc), hijos en comn
Parentesco
N de trabajadores declarados V.S Contribuciones Situacin actual del Contribuyente en Web de Sunat - Estado del Contribuyente (Activo Pasivo)
MOROSIDAD
MOROSIDAD
INDICE 1. Antecedentes y mbito de aplicacin 2. Definiciones 3. Ley 26790 vs. 28791
4. Aspectos regulados
a. Base imponible mnima b. Acreditacin de trabajadores y pensionistas c. Condicin de morosidad
COMPARACIONES
LEY N 26790 vs. LEY N 28791

ASPECTO LEY 26790 (17.05.97) y D.S. 009-97-SA (09.09.97) Antes Remuneracin devengada. Poda ser menor a la remuneracin mnima vital (RMV) CON perodo de carencia LEY 28791 (21.07..2006) y D.S. 020-2006-TR (28.12.2006) Ahora No puede ser menor a una (1) RMV vigente
Base Imponible Mnima
Cobertura del pensionista
SIN perodo de carencia
Condicin de reembolso (entidad empleadora)
No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin. (Interpretacin dada mediante carta circular N 022-GCRESSALUD-1999)
No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin
Criterio 2
Subsidio por incapacidad temporal y maternidad Clculo con promedio de las 4 ltimas remuneraciones
No pago de aportes de los 12 meses previos al semestre de evaluacin de la acreditacin. Se excepta si se encuentra en fraccionamiento. Clculo con promedio de las 12 ltimas remuneraciones
MOROSIDAD
La entidad empleadora ser morosa si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones: Incumpla con el pago de los 3 meses consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la contingencia Tenga deuda en alguno de los 12 meses previos al semestre anterior a la contingencia. Se entiende que no tiene deuda si alguno de los periodos se encuentra con fraccionamiento o aplazamiento vigente. Parara determinar las condiciones de morosidad se considerar las declaraciones que se realicen hasta el ltimo da del mes que corresponde la declaracin-pago.
2006 1...10 11 12 1
6
2007 2
5
3
4
4
3
5
2
6
1
12 meses CRITERIO 2
CRITERIO 1
NO FACTURAR = CRITERIO1 + CRITERIO 2
Condicin de Reembolso de la Entidad Empleadora
- La entidad empleadora debe tener 3 perodos de aportacin consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin - La entidad empleadora no debe tener deuda en los 12 meses previos a los 6 meses de evaluacin, o tener deuda fraccionada.
1 Caso: 12 meses sin deuda o deuda fraccionada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 D-P1 2 3 D-P3 D-P4 D-P5 4 5 6 7
Asegurado: Acreditado EE: S/Reem
Solicita atencin
2 Caso: 12 meses sin deuda o deuda fraccionada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 D1 2 3 D3 4 D4 5 D5 6 7
Solicita atencin
Asegurado: Acreditado EE: C/Reem
Nota: D: Declaracin D-P: Declaracin - Pago C/Reem: Con Reembolso S/Reem: Sin Reembolso
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
LEY 26790 LEY DE MODERNIZACION DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

LEY 26790
SEGURO SOCIAL DE SALUD
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
SALUD
SALUD
INVALIDEZ SEPELIO
ESSALUD
ESSALUD
O.N.P
E.P.S
E.P.S
Cia. SEGUROS
Seguro obligatorio sealada en la cuarta disposicin final del D.S 003-98-SA normas tcnicas del SCTR 14 de Abril de 1998
DEFINICIN
QUE ES EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO?
Es el seguro que otorga cobertura por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los
trabajadores empleados y obreros que laboran

en un centro de trabajo de una entidad empleadora de actividad econmica de alto riesgo.
DEFINICIN
QUE SE CONSIDERA ACCIDENTE DE TRABAJO?
Toda lesin orgnica o perturbacin funcional causada en el centro de trabajo o con ocasin del trabajo, por accin imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra sbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.
DEFINICIN
QUE NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJO
a) El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo. b) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participacin en rias o peleas u otra accin ilegal. c) El producido como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita especfica impartida por el empleador. d) El producido con ocasin de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo.
DEFINICIN
QUE SE CONSIDERA ENFERMEDAD PROFESIONAL?
Todo estado patolgico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempea o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
DEFINICIN
QUE ENTIDADES EMPLEADORAS ESTAN OBLIGADAS A CONTRATAR EL SCTR?
a) Las que realizan actividades econmicas de alto riesgo descritas en la Cuarta Disposicin Final del Decreto Supremo N 003-98-SA. b) Las cooperativas de trabajadores, empresas de servicios especiales, contratistas y subcontratistas, as como, toda institucin de intermediacin o provisin de mano de obra que destaque trabajadores hacia centros de trabajo que desarrollen actividades de alto riesgo.
DEFINICIN
QUE TRABAJADORES DEBEN SER INSCRITOS?
La totalidad de los trabajadores del centro de
trabajo
SCTR.
en
el
cual
se
desarrollan
las
actividades de riesgo comprendidas en el
DEFINICIN
QUE SE CONSIDERA CENTRO DE TRABAJO?
Al establecimiento de la entidad empleadora en la que se ubican las unidades de produccin en las que se realizan las actividades de riesgo del SCTR. Incluye a las unidades administrativas y de servicios que por su proximidad a las unidades de produccin, expone al personal al riesgo de un Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional.
.
DEBERES
DEBERES DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
a) Procurar el cuidado integral de los trabajadores y de los ambientes de trabajo. b) Disear y ejecutar programas de salud ocupacional y seguridad industrial. c) Facilitar la capacitacin de los trabajadores en materia de salud ocupacional y seguridad industrial. d) Informar a EsSalud sobre los trabajadores recin contratados.
e) Otras previstas en las clusulas de contrato del SCTR.
DEBERES
DEBERES DEL TRABAJADOR
a) Procurar el cuidado integral de su salud. b) Suministrar informacin sobre su estado de salud. c) Cumplir con las normas de seguridad y salud ocupacional de la entidad empleadora. d) Participar en los programas de prevencin de EsSalud. e) Cumplir con el tratamiento mdico y rehabilitador prescrito.
COBERTURA
QUE PRESTACIONES DE SALUD BRINDA EL SCTR?
1) Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y a los asegurados. 2) Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperacin o declaracin de invalidez o muerte. 3) Rehabilitacin y readaptacin laboral al asegurado invlido bajo este seguro hasta la recuperacin total del asegurado. 4) Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios.
DEFINICIN
CEPRIT - Centro de Prevencin de Riesgos del trabajo
Misin: Contribuir a mejorar la calidad de vida de los trabajadores y al fortalecimiento de la capacidad competitiva de las empresas adherentes a EsSalud.
Objetivos: Lograr la satisfaccin y permanencia de las empresas inscritas. Contribuir a sistematizar la prevencin en las empresas. Contribuir a disminuir los accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales.
ATENCIN
ATENCION POR ACCIDENTE DE TRABAJO
ESSALUD recibir a TODO paciente con la sola verificacin de su condicin de trabajador, prestndole la asistencia mdica requerida, sin ningn requisito de calificacin previa, sin perjuicio de su derecho de repetir contra quien corresponda por el costo del tratamiento.
ATENCIN
ATENCIN ASISTENCIAL A NUEVOS TRABAJADORES
La inscripcin de TODO trabajador se realizan va PDT; nuevos trabajadores sern aquellos que no tienen un mes de antigedad. Cuando sufran un accidente de trabajo, sern atendidos con la sola presentacin del Aviso de Accidente de Trabajo, a la que posteriormente debern aadir el CIR del PDT; caso contrario, el costo de las atenciones sern facturadas a la entidad empleadora.
REGISTRO
PROCEDIMIENTO DE AFILIACION SCTR - ESSALUD
a) Afiliacin de Entidades Empleadoras - Formulario N 6056 (original y copia) - Clusulas de contrato - Fotocopia del Registro nico del contribuyente (RUC) - Listado de los trabajadores especificando: Nombre y Apellido, y DNI. b) Afiliacin de Trabajador Independiente - Formulario N 6004 (original y copia) - Mostrar documento identidad - Clusulas de contrato
REGISTRO
COMO DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE AFILIACIN?
DETALLE
ACTIVIDAD DE RIESGO
SCTR AFECTA Consignar actividad segn la 4ta Disposicin Final del D.S. N 003-98-SA NO AFECTA Entidades de intermediacin laboral / Servicios a terceros: Consignar la actividad de riesgo de la empresa usuaria del servicio. Registrar el nombre de la planta de la empresa usuaria del servicio
SCTR EMPRESAS 6056
Registrar: - Caso con un centro operativo: Casa Matriz - Caso con mas de un centro operativo o proveedor de servicios a terceros: a) Nombre de la planta de trabajo de riesgo b) Nombre de la planta de la empresa usuaria del servicio
CENTRO DE RIESGO
REGISTRO
COMO DEBE LLENAR EL FORMULARIO DE AFILIACIN?
DETALLE
QUIENES SON
SCTR AFECTO Trabajadores independientes que desarrollan actividades econmicas de trabajo de riesgo. NO AFECTO Trabajadores independientes que prestan servicios a empresas de trabajo de riesgo.
SCTR TRABAJADOR INDEPENDIENTE 6004
ACTIVIDAD DE RIESGO
Consignar como cdigo de actividad de Consignar como cdigo de riesgo la riesgo la referida por el propio trabajador , actividad econmica de la empresa segn la 4ta Disposicin Final del D.S. N usuaria del servicio. 003-98-SA
REGISTRO
Registrar el RUC
del Empleador Registrar el nmero del Contrato Nombre de la Planta/Centro Operativo donde desarrollan actividad de riesgo Correlativo del centro de riesgo
Registrar la Razn Social del Empleador Registrar la fecha de inscripcin
Cdigo asignado por SUNAT
De existir Resolucin de inspeccin de EsSalud De existir Resolucin de calculo de siniestralidad de la empresa
Cdigo CIIU Rev.3 actividad SCTR
Tasa Resultante
Nombre y firma de responsable de la empresa
REGISTRO
Registrar el nmero del Contrato
Registrar la fecha de inscripcin Cdigo CIIU Rev.3 actividad SCTR
Nombre del trabajador de riesgo independiente Documento de identidad del trabajador
Fecha de nacimiento del trabajador
Domicilio del trabajador
ACREDITACIN
ACREDITACION DE DERECHO
Trabajador dependiente
Los afiliados al SCTR estarn acreditados, siempre que su Entidad Empleadora haya Declarado y Pagado la aportacin correspondiente al mes anterior a la ltima obligacin de pago.
ACREDITACIN
ACREDITACION DE DERECHO
Trabajador independiente
Para efectos de la acreditacin, el afiliado presentar ante ESSALUD su respectivo documento de afiliacin personal. ESSALUD lo acreditar, siempre que se encuentre al da en el pago de sus aportes. Se considera al da, cuando tiene pagado el aporte correspondiente al mes en que solicita atencin por accidentes de trabajo o enfermedad profesional.
APORTE
TASAS DE APORTACION POR ACTIVIDAD ECONOMICA Y NIVEL DE RIESGO
ACTIVIDAD ECONOMICA
NIVEL DE TASA DE RIESGO APORTE (No Inc. IGV) I 0.53%
TASA DE APORTE (Inc. IGV)
INDEPENDIENTES
50% de la UIT
Actividades de limpieza de edificios Servicios sociales de salud Eliminacin de desperdicios y aguas residuales, saneamiento y actividades similares Industrias manufactureras Suministro de electricidad, gas y agua Transporte, almacenamiento y comunicaciones Extraccin de madera Pesca Construccin Explotacin de minas y canteras
0.63%
10
II
1.04%
1.24%
19
III IV
1.30% 1.55%
1.55% 1.84%
24 28
APORTE
DESCUENTO POR NUMERO DE TRABAJADORES

TASA DE APORTACION (Inc. 19% IGV) NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV
TRABAJADORES DSCTO
Menos de 100 De 100 a 300 De 301 a 500 De 501 a 1000 De 1001 a 2000 De 2001 a 3000 Ms de 3000
--5% 10% 15% 20% 25% 35%
0.63% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60% 0.60%
1.24% 1.18% 1.12% 1.05% 0.99% 0.93% 0.81%
1.55% 1.47% 1.40% 1.32% 1.24% 1.16% 1.01%
1.84% 1.75% 1.66% 1.56% 1.47% 1.38% 1.20%
Fuente: Acuerdo de Consejo Directivo N 41-14-ESSALUD-99 Elaboracin: Propia
APORTE
RECARGOS Y DESCUENTOS POR CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
NIVEL 1
NIVEL 2 NIVEL 3
Empresas que no alcanzan a cumplir con la totalidad de sus obligaciones en materia de Recargo 10% higiene y seguridad industrial. Empresas que cumplen con la totalidad de sus Sin Recargo ni obligaciones en materia de higiene y seguridad Descuento industrial. Empresas que superan las obligaciones exigidas Descuento 20% por la normatividad vigente.
APORTE
RECARGO O DESCUENTO ANUAL SEGN TASA DE RIESGO
Tasa de Riesgo
N Das perdidos x 100 N Trabajadores
Tasa de Riesgo: Indica el total de das perdidos (incapacidad temporal) por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales por cada 100 trabajadores.
Das perdidos: Total de das de incapacidad temporal (descansos mdicos) en un ao, por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
N Trabajadores: Ser el promedio de trabajadores sujetos a cotizacin en cada uno de los periodos de pago durante el ao analizado. Recargo o descuento: Ser la cotizacin equivalente a la tasa de riesgo, establecida por la frmula precedente y sustituir a la tasa adicional por riesgo presunto establecida a la suscripcin del contrato.
APORTE
RECARGO O DESCUENTO ANUAL SEGN TASA DE RIESGO
Requisitos de calificacin: La condicin ineludible para actualizar las tasas de aportacin del SCTR, es que el empleador halla efectuado los aportes del ao precedente o de los 12 ltimos meses.
Las solicitudes de descuento debern contener una declaracin del personal con accidentes de trabajo y enfermedad profesional del ao anterior o 12 ltimos meses, indicando los periodos de descansos generados.
Recepcin de las solicitudes: En Lima: En las Agencias de las Redes Asistenciales. En Provincias: Oficinas de Seguros de las Redes Asistenciales. Los responsables de recepcionar las solicitudes, debern verificar la existencia de la declaracin de la siniestralidad en accidentes de trabajo y enfermedad profesional del ao anterior o 12 ltimos meses.
CASUISTICA
CASO PRACTICO - Actualizacin de tasa de aportacin
Actividad Econmica
Cantidad de Trabajadores Das perdidos Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional ao anterior Medidas de Higiene y Seguridad Industrial Supera Normativa (HSI)
Determinacin Tasa de Aportacin:
Extracciones de minerales metalferos no ferrosos, excepto los minerales de uranio y torio (CIIU REV.3 N 1320 0) 400 trabajadores (promedio mensual) 200
Tasa de aportacin por Nivel de Riesgo y actividad econmica: 1.84% (Inc.IGV) Calculo de la tasa de riesgo (X)
Tasa de Riesgo = 200 x 100 = 50
400
CASUISTICA
La tasa de riesgo 50 es ubicada en la tabla de Tasas de Riesgo Tasa de Riesgo ao anterior Hasta 45 Entre 46 y 100 Entre 101 y 140 Entre 141 y 200 Entre 201 y 250 Entre 251 y 300 Entre 301 y 360 Entre 361 y 480 Entre 481 y 600 Entre 601 y 700 Entre 701 y 830 M s de 830 Tasa adicional (%) 0.00 0.43 0.85 1.28 1.70 2.13 2.55 3.40 4.25 5.10 5.95 6.80
CASUISTICA
La tasa de riesgo 50 equivale a una Tasa Adicional de 0.43% y reemplaza a la Tasa Adicional de 1.02% por actividad econmica, de modo que su nueva tasa de aportacin constituye:
TASA DE APORTACIN (sin IGV) AO AO CONCEPTO (N) (N+1)
NIVEL
ACTIVIDAD ECONMICA
TASA BASICA IV Extracciones de minerales TASA ADICIONAL metalferos ferrosos, excepto Tasa Aportacin los minerales de uranio y torio Tasa Aportacin (Inc.IGV)
0.53% 1.02% 1.55% 1.84%
0.53% 0.43% 0.96% 1.14%
Tasa de Aportacin (X) de 1.14% se otorga por un perodo de 12 meses, est sujeta a los descuentos por nmero de trabajadores y por superar medidas de higiene y seguridad industrial, que pueda acreditar la entidad empleadora.
CASUISTICA
1. Cumplimiento de medidas de Higiene y Seguridad Industrial (Y) Superan Normatividad vigente: Descuento 20% Tasa Aportacin (X + Y) = 1.14% x (100% - 20% ) = 0.91% (Inc. IGV) 2. Descuento por N de trabajadores (Z)
Promedio mensual de trabajadores: 400 (descuento 10%)

Tasa Aportacin (X + Y + Z) = 0.91% x (100% - 10%) = 0.82% (Inc. IGV) TASA MINIMA DE APORTACION (Inc. IGV) TASA MINIMA DE APORTACION (Sin IGV) 0.60% 0.50%
CONTROL DE DEUDA SCTR - ESSALUD
Devolucin de pagos indebidos y/o en exceso: Acto administrativo realizado por EsSalud que tiene como fin restituir montos pagados en forma indebida o en exceso por la entidad empleadora. Recepcin de solicitudes: Sub Gerencia de Cobranzas y Transferencias de la Gerencia Central de Finanzas.
Requisitos:
- Solicitud de devolucin de pagos firmada por el representante Legal

- Fotocopia del DNI del representante legal - Fotocopia del comprobante de pago del periodo en reclamo - Fotocopia del PDT-610 del periodo en reclamo
FORMATO
FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Datos del Trabajador y de la Entidad Empleadora

AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
LEY 26790 Ley de Modernizacin de Seguridad Social en Salud
CODIFICACION
uso ESSALUD
No.
NO
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO SI Esta afiliado al SCTR? Apellidos y Nombres: Documento de Identidad (DNI - Otros) Puesto de Trabajo:
Tabla 1
EsSALUD EPS
Antigedad en el Puesto: Tabla 2
DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Razn Social: Cdigo del Empleador
FORMATO
Datos del Accidente

Fecha del accidente: Direccin del Centro de Trabajo: Departamento Telfono: Fax: Lugar donde ocurri: Describa como ocurri: DATOS DEL ACCIDENTE Hora: Provincia Turno: De a hrs
Distrito 17. Ubigeo (no llenar)
Forma del accidente Tabla 3 Testigos del Accidente: Quin lo atendi inmediatamente?: Donde fu trasladado?:
Agente causante
Tabla 4
Declaro que la informacin presentada en este documento es verdadera, sujetndome a la verificacin posterior de la misma.
ADMISIN DEL CENTRO ASISTENCIAL ESSALUD
Firma de quien lo condujo
Firma y sello de la entidad empleadora
Fecha, Firma y Sello de Recepcin
Quin lo condujo?
LE o DNI
FORMATO
Datos de la Certificacin Mdica

CERTIFICACION MEDICA Centro Asistencial Hora Asistencial Naturaleza Otros Factores Tabla 7 Tabla 6 de la lesin concurrentes Cdigo CIE-10 Cdigo CIE-10 Cdigo CIE-10 Destino del paciente Tabla 8
Fecha de Atencin Parte del cuerpo Tabla 5 lesionada Dx Principal Otro Dx Fallecido? Mdico tratante: C.M.P. SI NO
Apellidos
Nombres
MUY IMPORTANTE.- La asistencia mdica por accidente de trabajo, se brinda sin ningun requisito de calificacin previa, basta verificar la condicin de trabajador del paciente. (Art. 17.5 D.S 003-98-SA )
Sello y Firma del Mdico Tratante
DISTRIBUCIN GRATUITA - LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA
1) El Formato N 1 Aviso de Accidente de Trabajo se encuentra en los servicios de emergencia de los Centros Asistenciales de EsSalud a Nivel Nacional. 2) El aviso de accidente de trabajo es obligatorio para todo accidente de trabajo, incluidos aquellos ocurridos en empresas que no estn obligadas a contratar el SCTR y es el nico documento a presentar ante un accidente de trabajo. 3) El aviso de accidente reemplaza el pagar, que se suscribe cuando no se puede demostrar la condicin de asegurado del trabajador accidentado.
CONSIDERACIONES
4)
La asistencia mdica por accidente de trabajo, se brinda sin ningn requisito de calificacin previa, basta verificar la condicin de trabajador del paciente.
La persona que conduce al accidentado al servicio de emergencia, deber llenar en forma parcial y provisional el aviso de accidente, debiendo el empleador dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes presentar el aviso con los datos completos.
5)
6)
En los caso que el empleador incumpla con el plazo de presentacin del aviso de accidente anteriormente referido (5 das hbiles), DEBER cancelar el 50% de la UIT vigente al momento del accidente.
CONSIDERACIONES
7) El presente formulario se encuentra totalmente tabulado, debiendo consignarse en estas tablas los cdigos numricos equivalentes a las descripciones textuales del dorso. 8) El formato se llena en original y una (1) copia y se presenta en el servicio de emergencia del Centro Asistencial de EsSalud donde fue atendido el trabajador accidentado. 9) La presentacin del aviso de accidente de trabajo de ESSALUD no impide la recepcin del formato de Solicitud de Atencin Medica por Accidente de Trabajo de la EPS respectiva.
VALORIZACIN Y COBRANZA
VALORIZACION Y COBRANZA DE ASISTENCIA MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO
Objetivo Identificar las atenciones medicas por accidente de trabajo, otorgadas a trabajadores no afiliados al SCTR con EsSalud, para su valorizacin y cobranza a EPS y Entidades Empleadoras omisas y morosas de actividades econmicas de alto riesgo. Verificar en sistemas de consulta.
Conceptos
FACTURACION DE SERVICIOS MEDICOS.Valorizacin de las prestaciones mdicas otorgadas a trabajadores asegurados a EPS. LIQUIDACION DE SERVICIOS MEDICOS.- Valorizacin de las prestaciones mdicas otorgadas a trabajadores de Entidades Empleadoras morosas y omisas al SCTR.
Liquidacin Entidades Empleadoras (morosidad)
Las prestaciones asistenciales otorgadas por accidente de trabajo, se revertirn al empleador que no pag el aporte correspondiente al mes anterior a la ltima obligacin de pago, con anterioridad a la fecha del siniestro, efectuando la liquidacin del tratamiento otorgado hasta la fecha inclusive, en que regulariz sus aportaciones.
La regularizacin de aportaciones de empleadores morosos al SCTR, incluir el pago de todas las aportaciones pendientes de cancelacin.
Facturacin a EPS.EsSalud no tiene ningn asistencial con EPS alguna. convenio de atencin
La atencin asistencial por accidente de trabajo y enfermedades profesionales en empresas que han contratado el SCTR con una EPS ser brindado por los centros asistenciales de EsSalud y facturado a la EPS respectiva.
IDENTIFICACIN
IDENTIFICACIN DE ACTIVIDADES ECONMICAS
La identificacin de las actividades comprendidas en el SCTR se realiza a nivel de SUB ACTIVIDADES del CIIU Rev.3. El registro del RUC lo administra SUNAT y es empleado a nivel de CLASE del CIIU Revisin 3. No existe a nivel nacional institucin que maneje la informacin a ese nivel de detalle.
INSTITUCION SUNAT Ministerio de la Produccin Sociedad Nacional de Industrias - SIN INEI - Informe Econmico Mensual, noviembre 2002 (*) Normas Tcnicas del SCTR - Lista de actividades econmicas de alto riesgo VERSION CIIU Revisin 3 Revisin 3 Revisin 3 Revisin 3 Revisin 3 IDENTIFICACION DE ACTIVIDAD ECONOMICA Clase (4 digitos) Clase (4 digitos) Clase (4 digitos) Clase (4 digitos) Sub Actividad (5 digitos)
CASUISTICA

Empresa: AVINKA S.A. Actividad Economica: Crianza de animales domesticos (aves de corral) CIIU SUNAT: 0122 4 CLASE 0122 0122 1 0122 2 0122 3 NO NO SI SUB ACTIVIDAD SCTR Actividad Econmica Cra de otros animales, elaboracin de productos animales n.c.p. Cra de animales domesticados y animales salvajes n.c.p. (por ejemplo, cerdos, aves de corral, conejos) Cra de polluelos y gusanos de seda a cambio de una retribucin o por contrata Cra de ranas
Afecta al SCTR: NO Aviso de accidente de trabajo: SI CITT: Descanso medico por accidente de trabajo Seguro de cobertura del siniestro: Seguro Regular
CASUISTICA

Empresa: RECICLO PAPELERO SA Actividad Econmica: Reciclamiento de desperdicios no metalicos (papel y cartones) CIIU SUNAT: 3720 1 CLASE SUB ACTIVIDAD SCTR Actividad Econmica Reciclamiento de desperdicios y desechos no metlicos Reciclamiento de fibras textiles Reciclamiento de caucho Reciclamiento de productos
3720 3720 1 3720 2 3720 3 SI NO NO
Afecta al SCTR: NO Aviso de accidente de trabajo: SI CITT: Descanso medico por accidente de trabajo Seguro de cobertura del siniestro: Seguro Regular
CASUISTICA
Empresa: SERVICIOS LABORALES LIMA SRL Actividad Econmica: Actividades de limpieza de edificios CIIU SUNAT: 7493 0 CLASE 7493 7493 1 7493 2 SI NO SUB ACTIVIDAD SCTR Actividad Econmica Actividades de limpieza de edificios Actividades de limpieza de edificios Actividades de conserjera
Afecta al SCTR: Por definir Aviso de accidente de trabajo: SI CITT: Descanso medico por accidente de trabajo Seguro de cobertura del siniestro: Por definir
CASUISTICA
CASUISTICA DE ACCIDENTES DE TRABAJO

RAZON SOCIAL CIIU REV.3 SERVICIOS # 1 CIIU REV.3 SOCIO CONTRATO SCTR
Accidente de Trabajo # 1 Trabajador: Fecha siniestro: Requisitos de atencin: Seguro de Cobertura Siniestro: Pagos empleador SCTR: Cta. Individual SCTR: Estado empresa SCTR: Valorizacin de atencin: Descanso m edico: Tipo de Subsidio:
Cooperativa de Trabajo y Fomento del Empleo San Nicols SA 7491 0 - Obtencin y dotacin de personal. Petroperu S.A. 2320 1 - Refineras de petrleo Jos Prez Ramrez 0015698 (fecha 04/09/2004)
Jos Prez Ramrez 08 de julio de 2005 Aviso de Accidente de Trabajo SCTR am ayo 2005 am ayo 2005 al da en pagos No 30 das Prestaciones econm icas del Seguro Regular (20 das em pleador y 10 das EsSalud)
CASUISTICA

Cooperativa de Trabajo y Fomento del Empleo San Nicols SA 7491 0 - Obtencin y dotacin de personal Jeans Apache S.A. 1712 0 Acabado de productos textiles Octavio Guzmn Flores 0023695 (fecha 15/08/2005)
Octavio Guzm n Flores 12/08/2005 Aviso de Accidente de Trabajo SCTR am ayo 2005 am ayo 2005 m orosa Si (liquidacin a entidad em pleadora) 0 das Ninguno
CASUISTICA

Cooperativa de Trabajo y Fomento del Empleo San Nicols SA 7491 0 - Obtencin y dotacin de personal Molitalia S.A. 1531 1 - Molienda de granos: harinas; elaboracin de alimentos para el desayuno. Jaime Prado Zuiga -----Jaim e Prado Zuiga 15/09/2005 Aviso de Accidente de Trabajo Seguro Regular No No No com prendida No 25 das Prestaciones econm icas del Seguro Regular (20 das em pleador y 5 das EsSalud)
SEGUROS POTESTATIVOS
SEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUD

REGULAR
AGRARIO DEPENDIENTE
OBLIGACION TRIBUTARIA PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR SCTR - DEPENDIENTE CHOFER PROFESIONAL IND FACULTATIVO IND REGIMENES ESPECIALE NO TRIBUTARIA AGRARIO INDEPENDIENTE + VIDA SCTR - INDEPENDIENTE POTESTATIVOS PERSONAL - FAMILIAR PLAN PROTECCION TOTAL PLAN PROTECCION VITAL AMA DE CASA CONTINUADOR FACULTATIVO
DEFINICIONES
EsSalud Independiente
El aporte est en funcin de la edad del titular y cantidad de derechohabientes a cargo del asegurado titular, primas mensuales que oscilan desde S/. 41 nuevos soles hasta S/. 383 nuevos soles. Deducible ambulatorio de S/. 6 nuevos soles y Copago hospitalario equivalente al valor de un da de hospitalizacin. No cubre prestaciones econmicas ni preexistencias vigentes diagnosticadas al momento de la suscripcin de la declaracin de Essalud, salvo las preexistencias comprendidas en el plan mnimo de atencin. Cubre subsidios por gastos de sepelio, hasta S/. 2070
EsSalud Personal - Familiar

El aporte esta de acuerdo a los siguientes planes. PERSONAL - FAMILIAR Plan Esencial S/. 9.00 S/. 31.00 Plan Ampliado S/. 25.00 S/. 55.00 Plan Completo S/. 37.00 S/. 73.00 con un deducible y copago no aplicable Cubre pre existencias, salvo enfermedades congnitas Cubre prestaciones econmicas slo para el titular de S/. 800 subsidio por sepelio, S/ 41 maternidad, S/.102.50 lactancia, S/ 41 por incapacidad temporal.
SITUACIN FINANCIERA ACTUAL: RESULTADOS ANUALES SEGUROS NO OBLIGATORIOS

POBLACION RESULTADO SINIESTRALIDAD
365%
450,000
166%
350,000
208% 129% 71%

275,877
400.0% 200.0% 0.0% -200.0%
250,000
143,139
150,000
(2,464) 50,000
3,638
97,547 31,553
-400.0% -600.0%
(50,000) (77,005) (150,000) Regmenes Especiales Independiente
(10,361)
3,377 (86,453)
-800.0% -1000.0%
Pers - Fam.
SPU
Total
POBLACIN A JULIO 2004 RESULTADO ANUAL EN MILES DE NUEVOS SOLES
RESUMEN DE LA SITUACIN ACTUAL
1. Reconocimiento de situacin deficitaria (siniestralidad de 208%). 2. De 4 paquetes asegurativos, 3 se encuentran operando a prdida. 3. Se requiere consolidar 1 solo paquete asegurativo (evitar 4 manejos diferenciados)
PROBLEMA
LIMITACIONES OBJETIVO
: Continuar sosteniendo prdidas en el mediano plazo.

: Imposibilidad para incrementar primas a niveles de equilibrio. : Viabilizar la continuidad de la cobertura bajo un presupuesto equilibrado.
RESUMEN DE LA SITUACIN ACTUAL
Propuesta de Cambio
1. Cerrar nuevas entradas en paquetes asegurativos actuales e iniciar la migracin al Nuevo Seguro Potestativo
(criterio: Asegurados de Regmenes Especiales desde 56 aos al Plan Proteccin Total, Resto al Plan Proteccin Vital). 2. Aplicar internamente un subsidio cruzado desde el Plan Proteccin Vital hacia el Plan Proteccin Total, de esta manera se logra el financiamiento del seguro potestativo como conjunto. 3. Definicin de una distribucin objetivo de la estructura etarea que permita reducir la carga per cpita del subsidio, ampliando la base poblacional. (El propsito es distribuir en el grupo de adultos jvenes el gasto generado de atender a adultos mayores).
SEGUROS NO OBLIGATORIOS QUE ADMINISTRA ESSALUD
Regmenes Especiales
SETIEMBRE 1997
BASE LEGAL
D.S. 009-97-SA Reglamento Ley N 26790 -Modernizacin Seguridad Social en
Salud
Seguro EsSalud Independiente

22 OCT. 1998
Acuerdo Consejo Directivo N 7133-26-IPSS-98
Seguro EsSalud Personal Familiar

10. MAR. 2000
Resolucin de PE N 067-PE-EsSalud-2000
Seguro Potestativo nico

21. NOV. 2002
Acuerdo Consejo Directivo N 216-39-EsSalud-2002
VIGENCIA
CERRADO Diciembre-04 PRESTACIONES DE SALUD SOCIALES ECONOMICAS EXCLUSIONES DE LEY
CERRADO Febrero-03 PRESTACIONES DE SALUD SOCIALES SEPELIO EXCLUSIONES DE LEY PREEXISTENCIAS TRANSPLANTES OTROS PRIMA MENSUAL SEGN RANGOS ETAREOS Y # DH. DESDE S/. 41 HASTA S/. 380
COPAGOS S/.6 CEX 1 DIA HOSP
CERRADO Julio-02 PLAN ESENCIAL PLAN AMPLIADO PLAN COMPLETO EXCLUSIONES DE LEY Y ESPECIFICAS SEGN PLAN PERSONAL DE S/.9 A S/.37 FAMILIAR DE S/. 31 A S/. 72 ------
CERRADO
PRESTACIONES DE SALUD
COBERTURA
EXCLUSIONES
EXCLUSIONES DE LEY PREEXISTENCIAS TRANSPLANTES OTROS PRIMA MENSUAL SEGN RANGOS ETAREOS Y # DH. DESDE S/. 41 HASTA S/. 383
COPAGOS S/.6 CEX 1 DIA HOSP
PRIMA/APORTE COPAGOS
APORTE MENSUAL ESCALA UNICA S/. 41.
-------
REGMENES ESPECIALES
Base Legal
Los regmenes especiales se crearon con las siguientes normas:
Rgimen Especial Facultativo independiente Continuador facultativo
Base Legal Decreto Ley N 22482 (27.03.1979) Decreto Ley N 22482
Chofer profesional independiente Ley N 24827 (02.06.1988), Decreto Ley N 22482 Ama de casa y/o madre de familia

Ley N 24705 (25.06.1987), Decreto Ley N 22482
Mediante Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, se derog el Decreto Ley N 22482. La segunda disposicin transitoria del Decreto Supremo N 009-97-SA, estableci que los asegurados de los regmenes especiales, continuarn gozando del ntegro de sus prestaciones a cargo de EsSalud, hasta el 10 de setiembre 2002, debiendo trasladarse al Seguro Potestativo despus de esta fecha. Mediante Decretos Supremos N 010-2002-SA, 008-2003-TR y 014-2003-TR, se ampli el plazo de vigencia de dichos regmenes especiales, hasta el 31 de diciembre 2004.
SEGUROS NO OBLIGATORIOS QUE ADMINISTRA ESSALUD
ACTUAL
CHOFER PROFESIONAL INDEPENDIENTE REGIMENES ESPECIALES CREADOS POR LEY FACULTATIVO INDEPENDIENTE CONTINUACIN FACULTATIVA AMA DE CASA
A PARTIR DE 2005
NUEVO SEGURO POTESTATIVO

Plan Proteccin Total Plan Proteccin Vital Formacin Laboral
INDEPENDIENTE POTESTATIVOS CREADOS POR ESSALUD PERSONAL FAMILIAR
POTESTATIVO UNICO
NUEVO SEGURO POTESTATIVO PLAN PROTECCIN TOTAL
PLAN DE PROTECCIN TOTAL
Alcance nica y exclusivamente: Asegurados de los ex Regmenes Especiales que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 aos de edad. Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacin presentaron una enfermedad crnica determinada por EsSalud. Definicin Este plan incluye todo procedimiento, diagnstico y curativo relacionado con enfermedades comprendidas en el Plan Mnimo de Atencin adems de enfermedades complejas y de alta especializacin.
Cobertura
1. Prestaciones de recuperacin de la salud (Capa Simple y Compleja) Atencin ambulatoria. Atencin hospitalaria. Ayuda al diagnstico, segn la oferta institucional. Atencin de emergencia (Prioridad I, II y III) Medicinas e insumos mdicos, segn petitorio institucional Servicios de rehabilitacin. 2. Prestaciones de prevencin y promocin de la salud
3. Prestacin econmica (slo para el titular) Sepelio, hasta un mximo de S/.2,070.

4. Prestaciones Sociales (slo para el titular) Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM). Acceso a los Centros de Rehabilitacin Profesional (CERP). Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI)
5. Otros servicios Sistema Nacional de Referencia y Contrarreferencia. Al EsSalud. Servicio de STAE.
Exclusiones
Las que se indican en el Anexo N 3 del D.S 009-97-SA (ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, entre otros). Subsidio por Lactancia.
Subsidio por Maternidad.

Subsidio por Incapacidad Temporal. Ayuda diagnstica contratada. Atenciones en el exterior. Otros que se sealen en el Contrato de Afiliacin.
Prima o aporte mensual
El aporte mensual incluido IGV es de S/. 60, que corresponde al grupo familiar (titular y cnyuge) o slo al titular.
Deducible Hospitalario
Equivalente a la tarifa de un da de hospitalizacin ms IGV, de acuerdo al nivel del centro asistencial e independientemente del nmero de das que dure. Este deducible tambin se aplica cuando la hospitalizacin se derive de una atencin de emergencia.
Inscripcin
El Titular deber presentar lo siguiente: Formulario 1065 Afiliacin al Seguro Potestativo. Formulario 1066 Modificacin de Datos - Resolucin de Contrato (de ser el caso).
Titular y cnyuge, mostrar lo siguiente: Documento de identidad. Partida de matrimonio, en caso de afiliacin de cnyuge.
Otros, presentar lo siguiente: Constancia de Incapacidad Total, en el caso de cnyuge varn incapacitado en forma total y permanente para el trabajo. Constancia de Continuidad, en caso de no estar acreditado en el sistema.
Solo se aceptarn altas de cnyuge mujer o cnyuge varn incapacitado al momento de la inscripcin
Pago de Primas
Los pagos son mensuales y por adelantado. Realizar el pago del primer aporte dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha de la Preinscripcin. Transcurrido este plazo, el contrato se anular y el titular deber iniciar nuevamente su Preinscripcin. El pago mensual deber ser efectuado como mximo el ltimo da de cobertura a que da derecho el pago anterior. Los pagos se efectan con el nmero de contrato asignado, a travs de la red de oficinas del Banco de Crdito y Banco de la Nacin. Los pagos por Internet y por Cajero Automtico se encuentran sujetos a restricciones de la red de bancos. Importante El aporte mensual incluye la comisin por recaudacin del banco, por lo que no se adicionar ningn recargo, sea por ste o cualquier otro concepto.
Acreditacin
VIGENCIA
El contrato tiene vigencia por un ao, con renovacin automtica.

INICIO DE VIGENCIA
El inicio de vigencia del contrato es al da siguiente de efectuado el pago del primer aporte.
PERIODO DE CARENCIA
No aplicable
PERIODO DE ESPERA
No aplicable
PRE EXISTENCIAS
No aplicable
ALTAS DE DERECHOHABIENTES
No aplicable
Suspensin de Cobertura de Contrato

La falta de pago de UN APORTE MENSUAL dentro del plazo establecido, suspende la cobertura del contrato, incluyendo las atenciones por emergencia, a partir del da siguiente de la fecha de vencimiento. La cobertura ser rehabilitada al da siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo.
Resolucin o Nulidad de Contrato

Por incumplimiento en el pago de DOS APORTES mensuales consecutivos. Por fallecimiento del Titular. Resolucin del contrato por EL AFILIADO a su expresa voluntad. Cuando se compruebe la falsedad o reticencia en la informacin proporcionada por EL AFILIADO, as como el uso fraudulento por parte de ste y/o sus derechohabientes de los beneficios que otorga el seguro. Cuando se compruebe la inexactitud de la informacin proporcionada por EL AFILIADO. Cuando se verifique que el afiliado menor de 56 aos y/o su derechohabiente no tienen enfermedad crnica.
Continuidad
Cuando se trata de una renovacin del contrato de seguro Potestativo Plan Proteccin Total. Para la renovacin automtica del contrato, deber efectuar el pago del primer aporte hasta la fecha de fin de la cobertura del mes anterior.
Normatividad
REGULARIZACION DE AFILIACIONES POR EXCEPCION Carta Circular 026-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005 19-07-2005 Carta Circular 055-GCSEG-GDA-ESSALUD-2005 16-12-2005 Carta Circular 006-GCSEG-GDA-ESSALUD-2007 06-03-2007
Casos:
Asegurados (Titular, cnyuge e hijo menor de edad) del Plan Proteccin Vital menores de 56 aos, con alguna enfermedad crnica diagnosticada al 31-122004, que soliciten traslado al Plan Proteccin Total. Asegurados que se afiliaron al Plan Proteccin Total y posteriormente adquirieron la condicin de pensionistas provisionales, pero sus pensiones definitivas fueron negadas por la ONP. Cnyuge mayor de 56 aos de asegurado titular del plan Proteccin Total que no haya sido declarado en el mismo contrato.
NUEVO SEGURO POTESTATIVO PLAN PROTECCIN VITAL
PLAN DE PROTECCIN VITAL
Alcance Trabajadores independientes y dems personas que no renen los requisitos de afiliacin regular, y sus derechohabientes. Asegurados de Regmenes Especiales (Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y chofer Profesional Independiente) menores de 56 aos, cnyuge o concubino (a), hijos menores de edad e hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. Definicin Este plan se encuentra limitado a la cobertura de intervenciones de salud comprendidas en el Plan Mnimo de Atencin (Establecido en el anexo 2 del Decreto Supremo N 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud).
Cobertura
Prestaciones de recuperacin de la salud: Atencin ambulatoria Atencin hospitalaria Ayuda al diagnstico, segn la oferta institucional. Atencin de emergencia. (Prioridad I, II y III) Medicinas e insumos mdicos segn petitorio institucional Servicios de rehabilitacin.
Prestacin de maternidad: Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al cuidado de la salud del recin nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepcin. Prestaciones de prevencin y promocin de la salud
Otros servicios: Al EsSalud. Sistema de Referencia y Contrareferencia Servicio de STAE
Nota: El Plan Mnimo comprende el 100% de intervenciones de la capa simple y 293 intervenciones de la capa compleja)
Perodo de Espera
Estn sujetos del perodo de espera algunas intervenciones de salud, que se sealen en el contrato de afiliacin.
Exclusiones
Enfermedades Preexistentes. Prestaciones Econmicas Centros de Adulto Mayor - CAM Centro de Rehabilitacin Profesional - CERP Programa de Asistencia Domiciliaria - PADOMI Endoprtesis y Exoprtesis Ayuda diagnstica contratada. Atenciones en el exterior. Otros que se sealen en el contrato de afiliacin.
Aporte o Prima mensual
La prima mensual es individual de acuerdo a la edad del titular y la de los derechohabientes y el nmero de personas que se afilian en la pliza.
Rango de Edad
Prima en nuevos soles (Incluye I.G.V. 19%)
Menores de 18 aos De 18 hasta 24 aos De 25 hasta 34 aos De 35 hasta 49 aos De 50 hasta 64 aos De 65 a ms.
40 49 68 86 113 140
Deducibles
Deducible ambulatorio: S/.10 por por cada consulta ambulatoria o nter consultas. No estn sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivo-promocinales. Este pago tampoco se realizar cuando se trate de citas otorgadas a travs del Proceso de referencia y contrarreferencia y se haya realizado el pago del deducible ambulatorio en el centro asistencial de origen. Deducible hospitalario: Equivalente a la tarifa de un da de hospitalizacin ms IGV, de acuerdo al nivel del centro asistencial e independientemente del nmero de das que dure. Este deducible tambin se aplica cuando la hospitalizacin se derive de una atencin de emergencia.
Requisitos
El Titular deber presentar lo siguiente: Formulario 1065 Afiliacin al Seguro Potestativo. Formulario 1066 Modificacin de Datos - Resolucin de Contrato (de ser el caso). Formulario 1067 Declaracin Jurada de Relacin de Concubinato (de ser el caso). Titular, cnyuge o concubino (a), mostrar lo siguiente: Documento de identidad. Partida de matrimonio, en caso de afiliacin de cnyuge. Hijo (a) menor de edad, mostrar lo siguiente: Partida de nacimiento Hijo (a) mayor de edad incapacitado, mostrar y/o presentar lo siguiente: Documento de identidad. Resolucin Directoral de Incapacidad, otorgada por EsSalud.
Requisitos Adicionales
Solicitante proveniente del Seguro Regular Carta de Latencia vigente. Solicitante proveniente de los Seguros Potestativos Encontrarse al da en los pagos del anterior seguro al momento de la Pre-Inscripcin. Constancia de Continuidad vigente a la fecha de la Pre-Inscripcin.
Pago de Primas
Los pagos son mensuales y por adelantado. Realizar el pago del primer aporte dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha de la Preinscripcin. Transcurrido este plazo, el contrato se anular y el titular deber iniciar nuevamente su Preinscripcin. El pago mensual deber ser efectuado como mximo el ltimo da de cobertura a que da derecho el pago anterior. Los pagos se efectan con el nmero de contrato asignado, a travs de la red de oficinas del Banco de Crdito y banco de la Nacin. Los pagos por Internet y por Cajero Automtico se encuentran sujetos a restricciones de la red de bancos.
Importante El aporte mensual incluye la comisin por recaudacin del banco, por lo que no se adicionar ningn recargo, sea por ste o cualquier otro concepto.
Acreditacin
VIGENCIA El contrato tiene vigencia por un ao. Para la renovacin el asegurado titular debe apersonarse a las oficinas de EsSalud.
INICIO DE VIGENCIA El inicio de vigencia del contrato es al da siguiente de efectuado el pago del primer aporte.
PERIODO DE CARENCIA Tres meses, contados desde la fecha de inicio de vigencia del contrato, durante los cuales EL AFILIADO y sus derechohabientes no podrn gozar de la cobertura de salud contratada, a excepcin de emergencias accidentales y/o mdico quirrgicas. PERIODO DE ESPERA 10 meses para el tratamiento quirrgico electivo. 12 meses para el tratamiento mdico de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus no insulinodependiente. En el caso de incorporacin de nuevos derechohabientes, stos debern cumplir con el periodo de carencia y espera, excepto los derechohabientes recin nacidos que hayan sido incorporados en el plazo de 30 das calendario, contados a partir de la fecha de nacimiento.
Suspensin de Cobertura de Contrato

La falta de pago de UN APORTE MENSUAL dentro del plazo establecido, suspende la cobertura del contrato, incluyendo las atenciones por emergencia, a partir del da siguiente de la fecha de vencimiento. La cobertura ser rehabilitada al da siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo.
Resolucin o Nulidad de Contrato

Por incumplimiento en el pago de DOS APORTES mensuales consecutivos. Por fallecimiento del Titular. Resolucin del contrato por EL AFILIADO a su expresa voluntad. Cuando se compruebe la falsedad o reticencia en la informacin proporcionada por EL AFILIADO, as como el uso fraudulento por parte de ste y/o sus derechohabientes de los beneficios que otorga el seguro. Cuando se compruebe la inexactitud de la informacin proporcionada por EL AFILIADO. EsSalud se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el contrato, debiendo comunicar con una anticipacin de 30 das calendario.
Continuidad
No aplicacin de perodo de carencia y espera Para los ex-asegurados de los Regmenes Especiales y sus derechohabientes, siempre que no hayan perdido la condicin de asegurados de dicho rgimen. Afiliados y sus derechohabientes que se encuentren gozando de cobertura durante el periodo de latencia. La inscripcin deber realizarse hasta un da antes del trmino de la latencia y el pago del primer aporte hasta el primer da indicado en el cronograma de pago. Renovacin del contrato del seguro. Titular y/o DH que procedan de los seguros Potestativos : Se encuentre al da en el pago de sus aportes. La afiliacin se realice como mximo el trigsimo da posterior al trmino de vigencia del contrato anterior. Constancia de Continuidad emitida por el rea respectiva de Seguros de la Red Asistencial en el mbito nacional. Durante el perodo comprendido entre el trmino de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del nuevo contrato, el afiliado titular y/o sus derechohabientes slo tendrn cobertura como terceros.
Continuidad
Derechohabientes que cumplan mayora de edad durante la vigencia del contrato, permanecern con cobertura hasta el mes de onomstico. Posteriormente podrn suscribir un nuevo contrato como titular, dentro de los 30 das calendarios siguientes al cumplimiento de la mayora de edad, computndose el perodo anterior para efectos de los perodos de carencia y espera en el nuevo contrato.
Qu es +Vida?
Es un seguro de accidentes personales, ofrecido por ESSALUD y respaldado por La Positiva Seguros y Reaseguros.
Qu riesgos cubre +Vida?

Muerte Invalidez permanente total Invalidez permanente parcial
Qu es invalidez permanente total o parcial?

Invalidez permanente total: Cuando a consecuencia de un accidente, el Asegurado es incapaz de mover su cuerpo o ha sufrido la prdida de sus miembros, lo que le impide realizar algn tipo de trabajo por el resto de su vida. Invalidez permanente parcial: Prdida por accidente de algn o algunos miembros del cuerpo que no impiden totalmente al Asegurado realizar algn trabajo.
Quines estn cubiertos por el seguro de accidentes personales +Vida? Estn cubiertos frente a la ocurrencia de un accidente:
El afiliado titular, es decir, aquel que se afilia al seguro y

Su cnyuge o concubino (a), declarado (a) por el afiliado titular en el Registro de Beneficiarios.
Cules son las coberturas que otorga? El seguro de accidentes personales otorga cinco tipos de coberturas:
1. Coberturas al afiliado titular. 2. Coberturas al cnyuge o concubino (a). 3. Cobertura de desamparo familiar sbito. 4. Cobertura para el hijo pstumo. 5. Cobertura para canasta familiar 6. Otras coberturas adicionales.
Quines pueden afiliarse como titulares de +Vida?

Pueden afiliarse todos aquellos Afiliados a ESSALUD que cuenten con:
Seguro Regular
Seguro de salud Agrario Seguro Potestativo Seguro de Pescadores artesanales independientes
Cunto cuesta el seguro +Vida?
S/. 5.00 mensuales

Que sern descontados por planilla y debern aparecer en su boleta de haberes o que sern cobrados al momento de pagar su Seguro Potestativo.
Qu debe hacer para afiliarse?

Solo debe llenar el CUPON DE INSCRIPCION de Registro del Afiliado y presentarlo a su entidad empleadora, opcionalmente podrn llenar la declaracin de sus beneficiarios. De no contar con una persona que realice el trmite, el afiliado podr llevar la declaracin de beneficiarios a las Agencias de Atencin al Pblico en Lima y Callao o a las Oficinas de seguros de ESSALUD en provincia para su registro correspondiente.
Qu debe hacer en caso de un siniestro?

Primero: Comunicar de inmediato el accidente a ESSALUD llamando al telfono 419-0000 (Lima) 0-801100-10 (Provincias) opcin 3, de Lunes a Viernes de 8:00 am a 5:00 pm. Segundo: Para solicitar la indemnizacin respectiva se deber presentar el formulario 9000 Solicitud de Indemnizacin y los requisitos establecidos de acuerdo con el tipo de siniestro, que se encuentran sealados en dicho formulario, en las agencias de atencin al pblico de Lima y Callao o Oficinas de seguros de ESSALUD en provincia.
Requisitos para el tramite de indemnizacin

Declaracin de beneficiarios (en caso de tenerlo) Boletas de pago (2 ultimas a la fecha del sinistro) Constancia y Declaracin de Pago Sunat Atestado Policial Completo Informe del empleador indicando las incidencias del accidente (en caso de accidente de trabajo) Protocolo de necropsia Anlisis Toxicolgico * Anlisis de alcoholemia * Acta o partida de defuncin Certificado de defuncin Fotocopia del DNI del afiliado titular y de los beneficiarios (menores de edad P.N.)
ACTIVIDADES DE DIFUSIN DEL SEGURO:

Implementacin y operatividad de un CALL CENTER de Aseguramiento destinada a resolver las consultas de los asegurados. Los telfonos del CALL CENTER son: En Lima 419-0000
Plataforma de atencin al asegurado
En provincia 0801-10010 (costo de una llamada local) El CALL CENTER contar con una Base de Datos de afiliados y no afiliados para atender consultas sobre estado de expedientes y pago de siniestros. Se colocar afiches comunicando el servicio del CALL CENTER a fin de canalizar las consultas de los asegurados a travs de esta va.
AUDITORIA DE SEGUROS
RIESGOS DEL SISTEMA ASEGURADOR Asegurados sin derecho y no asegurados, penetran con facilidad al sistema. Dbil sistema de evaluacin y control : supervisin, monitoreo, auditoria de las actividades operativas y de gestin. Alta siniestralidad. Altos niveles de riesgo moral y seleccin adversa.
Desfinanciamiento progresivo del sistema.
MANUAL DE AUDITORIA DE SEGUROS Definicin : Es una herramienta de gestin desarrollada e implementada por las reas de seguros, con la finalidad de verificar y controlar la aplicacin adecuada de los procedimientos aseguradores y prestacionales de los seguros de administra EsSalud.
Finalidad: Evitar la seleccin adversa y el riesgo moral para la sostenibilidad del sistema asegurador. Reducir las prdidas por administrativos y asistenciales. ineficiencia en los procesos
MANUAL DE AUDITORIA DE SEGUROS Objetivos :
Determinar la vulneracin aseguramiento y prestacin.
del
sistema
de
Evitar que se brinden prestaciones a quienes no cuentan con el derecho a las mismas. Identificar los problemas en los procesos administrativos y asistenciales, relacionados con el otorgamiento de las prestaciones.
DEFINICION DE TERMINOS Capa Simple: Es el conjunto de atenciones mdicas de mayor frecuencia y de menor complejidad. (Detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N 26790.) Capa Compleja:
Es el conjunto de atenciones mdicas de menor frecuencia y mayor complejidad. (Ver Anexo 2 del Reglamento de la Ley N 26790. )
Deducible o Copago: Es el monto que el afiliado y/o derechohabiente debe pagar a EsSalud y a partir del cual se le otorgarn las prestaciones a los afiliados potestativos.
DEFINICION DE TERMINOS Exclusiones: Conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud del afiliado potestativo y determinado por Ley en el caso del afiliado regular. Periodo de Espera: Es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para el afiliado potestativo y sus derechohabientes. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas prestaciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado. Plan Mnimo de Atencin: Es el conjunto de intervenciones de salud, que como mnimo deben otorgarse al asegurado titular o derechohabiente, y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley N 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA.
PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE SEGUROS
1. Auditoria de Planta 2. Auditoria Concurrente 3. Auditoria de Otorgamiento de Beneficios Especiales 4. Auditoria de Casos Especficos
AUDITORIA DE PLANTA
AUDITORIA DE CONTROL POSTERIOR
EVALUACION RETROSPECTIVA DE LAS ATENCIONES. SE HACE POR MUESTREO. SE EVALUAN LOS PROCESOS DEFECTUOSOS.
AUDITORIA CONCURRENTE
EVALUACION CONCURRENTE (IN SITU) DURANTE DEL INTERNAMIENTO
AUDITORIA DE OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS ESPECIALES
EVALUACION PREVIA QUE SE REALIZA ANTES DEL OTORGAMIENTO DEL SERVICIO
RECETAJE DE MEDICAMENTOS FUERA DEL PETITORIO INSTITUCIONAL PROCEDIMIENTOS ESPECIALES USO DE PROTESIS NECESIDAD DE HOSPITALIZACION
CONTROL PREVIO
AUDITORIA DE CASOS ESPECFICOS
INVESTIGACION DE CASOS SOSPECHOSOS DETECTADOS POR OTRAS AREAS ADMINISTRATIVAS O ASISTENCIALES DE LA CONSULTA AMBULATORIA, EMERGENCIA U HOSPITALIZACIN.
EVALUACION A PROFUNDIDAD DE LOS CASOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ADMINISTRATIVO Y ASISTENCIAL.
CONTROL CONCURRENTE Y POSTERIOR
AUDITORIA ADMINISTRATIVA
EVALUACION DE LA APLICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS QUE SE REALICEN EN LAS AGENCIAS/SUCURSA-LES Y AREAS DE LAS OFICINAS/UNIDADES DE SEGUROS DE LAS REDES ASISTENCIALES
CONTROL PREVIO, CONCURRENTE Y POSTERIOR
Auditoria de Planta
Auditoria Concurrente
Auditoria de Otorgamiento de Beneficios Especiales
Auditoria de Casos
Auditoria de Procedimientos Administrativo
CONSULTAS EXTERNAS EMERGENCIA
HOSPITALIZACION
MEDICAMENTO FUERA DE PETITORIO INSTITUCIONAL PROCEDIMIENTO ESPECIAL PROTESIS HOSPITALIZACION
INVESTIGACION DE CASOS SOSPECHOSOS DETECTADOS POR OTRAS AREAS Ambulatorios, Emergencia o Hospitalizacin
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS QUE SE REALIZA EN LAS AGENCIA/SUCURSAL Y AREAS DE LAS OFICINAS/UNIDADES DE SEGUROS DE LAS REDES ASISTENCIALES EVALUACION DE LA APLICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
EVALUACION RETROSPECTIVA DE LAS ATENCIONES
EVALUACION CONCURRENTE (IN SITU) DURANTE DEL INTERNAMIENTO
EVALUACION PREVIA, SE DA ANTES DEL OTORGAMIENTO DEL SERVICIO
EVALUACION DE CASOS DERIVADOS DE LAS AREAS ADMINISTRATIVAS O DE PRESTACIONES
HERRAMIENTAS DE TRABAJO
SISTEMAS INFORMATICOS
GESTION HOSPITALARIA
MINERVA SIA SISTEMA DE GESTION DE SEGUROS RENIEC SISTEMA DE PAGOS SUNAT
FORMULARIOS
4003
HOJA DE TRABAJO
4002
HOJA DE TRABAJO
4004
SOLICITUD Y VERFICACION DE ACCIONES CORRECTIVAS
ARTEMISA
SISTEMA DE REFERENCIA CONSULTA SOLICITANTE DE PENSION - ONP Y CONTRAREFERENCIA
DOCUMENTOS
PARTES DIARIOS
HISTORIA CLINICA
MANUALES
REPORTES
DE GESTION HOSPITALARIA
Recopilacin de Informacin Identificacin del Paciente
Cruce de informacin
DESCRIPCION Auditoria de Planta
1.- Seguro Regular Seguro Agrario 2.- Seguros Potestativos
Verificacin de Registro, Vinculo Familiar y Acreditacin Verificacin de Periodo de Carencia Verificacin de la Cobertura Especial por Desempleo
Verificacin de la Adscripcin
Verificacin de la Afiliacin a EPS Verificacin de Cobertura de Salud Verificacin de Pago de Deducibles Verificacin de Atenciones con Pagar Emisin de Solicitud de Acciones Correctivas Consolidacin de Informacin Aplicacin de Acciones Correctivas Seguimiento de las Acciones Correctivas
Auditoria Concurrente Auditoria otorgamiento de beneficios especiales Casos especficos
Preparacin de Indicadores Estadsticos Preparacin y envo del Informe
DESCRIPCION
Auditoria de Procedimientos Administrativos 1.- Seguro Regular y Seguro Agrario Registro de Derechohabiente Emisin de carta de atencin mdica Registro de hijo mayor incapacitado Rectificacin de datos bsicos y generales Unificacin de cdigos de autogenerados Cambio de adscripcin departamental Carta de Latencia 2.- Seguros Potestativos
Verificacin de aplicacin de procedimientos
Verificacin del expediente Informacin bsica Requisitos segn norma Verificacin en el sistema
Emisin de Solicitud de Acciones Correctivas Consolidacin de Informacin
Aplicacin de Acciones Correctivas

Seguimiento de las Acciones Correctivas Preparacin de Indicadores Estadsticos
Preparacin y envo del Informe
AUDITORIA DE SEGUROS CASOS PRACTICOS
FORMULARIO
AUDITORIA DE SEGUROS HOJA DE T RABAJO
NUM E RO
N 0000 - COD. DE RE D
4002
PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE SEGUROS
I.- DE P LANTA CONS ULTA EX TERNA E ME RG ENCIA S ERVICIO : II.-CO NCURRE NTE
III.- OTORGAMIE NTO DE BENEFICIOSE SP ECIALE S IV.- CASO S E SP ECIFICOS
RED ASISTENCIAL: CENTRO ASISTENCIAL:

N CO NT RA T O
FECHA DE S E LE CCION DE M UE STRA FECHAAUDITORIA DE SE GUROS COD. AUT OGENE RA DO DNI / DO C. DE IDENT .
I. DAT OS DEL ASEGURADO

A PE LLIDO PA T E RNO
A PE LLIDO M AT ERNO
P RIM ER NO M BRE
S EGUNDO NOM B RE
TITULAR
DERECHOHABIE NTE :
H IJ O(A) MAY OR I NC APACI TAD O
H IJ O(A) MENO R D E EDAD
C ON Y U GE O C ON CU BI NA(O )
MAD R E G ESTANTE DE H IJ O EXTRAMATRI MON I AL
DATOS DEL TITULAR (Llenar si el asegurado es derechohabiente)

A PE LLIDO PA T E RNO A PE LLIDO M AT ERNO
CODIGO A UT OGE NE RA DO : P RIM ER NO M BRE
S EGUNDO NOM B RE
II. T IPO DE SEGURO

S EGURO RE GULAR: A CT IVO T RA BA JA DOR DEL HO GAR P ENSIONIST A E N T RA M IT E DE PE NSION S EGURO DE S ALUD AGRARIO : DEP ENDIE NT E INDE PE NDIENT E S EGURO SP OTES TATIV OS: E SS ALUDINDE PE NDIENT E E SS ALUD P ERSO NA L Y FA M ILIA R P OT E ST AT IV O UNICO P LA N PROT ECCION T OT AL P LA N PROT ECCION V IT A L Fecha de Afiliacin al S eguro P otestativo:
III. COBERT URA

A FILIA DO a EP S P lan M ni mo Capa Com pl ej a CON LAT ENCIA
Prestaciones de Maternidad
CON DE RECHO S IN DE RE CHO
IV.VERIFICACION ADM INISTRATIVA

4.1 SISTEMAS DE CONSULTA UTILIZADOS
S IA (M IGRA HOST ) RIS C A RT EM IS A M INE RV A A CREDIT A GE ST ION HO SP IT A LARIA S IS T EM A DE RE FERE NCIA Y CONT RAREFE RE NCIA S IS T EM A DE GE ST ION DE S EG UROS (GCSE G) RENIEC E XT RA T O DE P AGO S SUNA T
C ON SULTA SOLI C I TAN TE D E PENSI O N - O NP(I NTRAN ET)
4.2 REPORTES UTILIZADOS

CONS ULT A E XT ERNA - ADM IT IDOS CONS ULT A E XT ERNA - AT ENDIDOS P ART E DIARIO E ME RG ENCIA HOSP IT A LIZACION
4.3 INFORMACION COMPLEMENTARIA

N de Constancia de Acreditacin : Vigencia: Del al N de Carta de Latencia:
Capa Simple y Capa Complej a Capa Complej a y M aternidad
Del : Del : Firm Pagar
al al
N de Carta de Continuidad: Vigencia: Del
PAGARE:
al IMPORTE:
N
FECHA
S/.
V. NO CONFORMIDADES ADM INISTRAT IVAS

1 DAT OS DE L AS EGURADO QUE NO S E E NCUENT RAN E N LIS T A DO DE A T E NDIDOS , P ERO S E E NCUE NT RA N EN PA RT E DIA RIO NO REGIS T RADO S IA (M IGRA HOST ) Gesti n Hospi tal ari a M i nerva / Acredi ta / Artem i sa (tachar l a opci n) S istem a de G esti n de S eguros A T E NCION INDEB IDA EN P ERIODO DE CARENCIA A SE GURADO REGIS T RA DIFE RE NT E T IP O DE S EGURO EN GE ST ION HO SP . Y E N E L S IS T EM A .................. 5 6 7 8 9 NO ADSCRIT O Y NO REFE RIDO A LA RE D A SIS T E NCIAL O CENT ROS A SIS T E NCIALE S NO A CRE DIT ADO NO FIRM P AGA R DERECHOHA BIE NT E SIN VINCULO FA MILIA R IDE NT IFICA CION NO COINCIDEN CON INFO RM A CION DE RENIEC O DOCUM ENT O IDE NT IDAD
3 4
Oficina/Unidad de Seguros
VI.OBSERVACIONES ADM INIST RATIVAS
VII. VERIFICACION DE COBERT URA DE SALUD 7.1.- REPORTES O INFORM ACION UT ILIZADA
HIS T ORIA CLINICA P ART E DIARIO DE A T E NCION A MB ULA T ORIA OT ROS ,(especi fi car)
7.2.- REGISTRO DEL CODIGO DIAGNOSTICO CIE10

CIE 10 REGIS T RA DO E N SIS T E M A DE G ES T ION HO SP IT A LARIA CIE 10 REGIS T RA DO E N HIS T ORIA CLINICA
C IE1 0 D ETERMI NAD O POR EL MED I CO ENC ARG ADO D E AU DI TO R IA DE SEG UR OS
VIII. NO CONFORMIDADES DE COBERT URA DE SALUD

10 11 12 A FILIA DO A E PS CO N A T E NCION DE COBE RT URA POR PLA N MINIM O S IN DERE CHO A PRES T A CIO NE S DE M AT ERNIDA D (CO NFIRMA CION POR DIAGNOS T ICO) S IN COB ERT URA P OR E XCLUS IONE S 13 14 15 16 A T E NCION INDEB IDA : A SE GURA DO E N P ERIODO DE E SP ERA NO P AG DE DUCIBLE A T E NCION INDE B IDA PO R NO COBE RT URA POR LAT E NCIA REGIS T RO E N GE ST ION HOS PIT ALA RIA NO COINCIDE CON E L CIE10 RES GIS T RADO EN HIS T ORIA CLINICA
IX. OBSERVACIONES DE COBERT URA DE SALUD
RES PONSA B LE DE E QUIPO DE AUDIT ORIAM EDICO ENCARGADO DE LA A UDIT O RIAJE FE DE OFICINA /UNIDA D DE SE GUROS Y/O DE S EG UROS DE S EG UROS RES PONSA B LE
FECHA:
FECHA:
FECHA:
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 4002

P rocedimientos de Auditora de S eguros : Auditora de Planta,Auditora Concurrente,Auditora para el O torgamiento de Beneficios E speciales y Auditora de Casos E specficos : M arcar con aspa el procedi m i ento que corresponda. Red Asistencial : Consi gnar l a denom i naci n de l a Red A si stenci al respecti va Centro Asistencial :Consi gnar l a denom i naci n del Centro A si stenci al. Fecha de Seleccin : Da, m es y A o en que se real i za l a sel ecci n de l a Muestra a ser audi tada . Fecha de Auditoria de S eguros : Consi gnar Da, M es y Ao que se efecta la Audi tora de Seguros. I. DATOS DE ASE GURADO : N Contrato, Cdigo de Autogenerado, Docum ento de Identi dad, Apel l i do Paterno, A pel l i do M aterno y Nombres: Consi gnar l a i nform aci n respecti va del A segurado evaluado, i ndi cando si se trata del T i tul ar o Derechohabi ente; si se tratara de derechohabi ente consi gnar el cdi go Autogenerado y A pel l ido P aterno, A pel l i do M aterno y Nom bres del T i tular. II. TIPO DE S EG URO : Seguro Regul ar, S eguro de S al ud Agrari o, S eguros P otestati vos: M arcar con un aspa que corresponda. Fecha de afiliacin al Seguro P otestativ :o Consi gnar l a Da, M es y Ao que corresponda. III. COBERTURA : M arcar si se encuentra afi l i ado a EP S y/o si encuentra con Latencia . IV. VE RIFICACIN ADM INIS TRATIV A: M arcar con un aspa l os S istemas y Reportes Utilizados ; Informacin Complementaria: Consi gnar l a i nform aci n que corresponda. V . NO CONFO RM IDADES ADM INISTRATIVAS : Segn resul tado de l a audi tora m arcar l as no conform i dades encontradas. V I. OBSE RV ACIONES ADMINISTRATIV AS Consi : gnar l a i nform aci on que el responsabl e de l a audi tora de seguros consi dere necesari o. V II. V ERIFICACIO N DE COBE RTURA DE S ALUD: 7.1.- Reportes o i nform aci n m arcar con un aspa l a i nformaci n correspondi ente; 7.2.Regi stro de Cdi go de Di agnsti co CIE10, registrar el cdi go i ndi cado en el S i stem a de G esti n Hospi tal ari a y el regi strado en l a HIstora Clni ca, en el caso de no haber concordanci a en el dato col ocar el codi go correcto segn eval uaci n V III. NO CONFORM IDADE S DE COBE RTURA DE S ALUD: M arcar con un aspa l as No Conformi dades encontradas. IX. O BS ERVACIO NE S DE CO BE RTURA DE SALUD :Consi gnar l a i nform aci on que el responsabl e de l a audi tora de seguros consi dere necesari o. Fi rm a de l os responsabl es de l a A udi tora de S eguros i ndi cando l a fecha en que se real i za l a audi tora de seguros. Nmero del Formulario 4002: La estructura de l a num eraci n del form ul ari o es: 0000 Nm ero correl ati vo por cada Red A si stenci al , segui do por el cdi go de l a Red Asi stenci al que real i za l a A uditori a de Seguros. E j em plo: 0001-01 CODIGO DE LA RED A SIS T E NCIA AM AZO NA S (T abl a N01 en A nexos) NUM ERO CO RRELA T IV O
Oficina/Unidad de Seguros
SELECCIN DEL CASO
1.-Recopilacin de la Informacin:
Fecha: Centro Asistencial: Reporte: Servicio: Caso: Cdigo Autogenerado: Tipo:
03/04/2006 H. N. Guillermo Almenara I.

Reporte de Atenciones por Servicios
Traumatologa Riquelme Palomino Marco Antonio 6003231RUPOM004 Obligatorio - Seguro Regular
AUDITORIA DE PLANTA ( CASO PRACTICO) REPORTE DE ATENCIONES POR SERVICIOS

Seleccin
del caso por servicio, por el diagnostico, por tipo de seguro y por la edad. Realizar el cruce de informacin con el Parte Diario.
Se observa concordancia en el diagnostico del Parte Diario ( Meniscopata ) y el Reporte de atencin (trastorno de menisco)
AUDITORIA DE PLANTA ( CASO PRACTICO) PARTE DIARIO - Cruce de Informacin
AUDITORIA DE PLANTA ( CASO PRACTICO)

El listado con la seleccin de casos lo recepciona el responsable del Equipo de Auditora de realizar las verificaciones en los sistemas. Registrar las observaciones y verificaciones en el formulario 4002, consignado los datos fundamentales para el manejo de la informacin: Procedimiento: I. De Planta Fecha de Seleccin de la Muestra Fecha de la Auditora
.
TRAUMATOLOGIA
ALMENARA H.N. GUILLERMO ALMENAR I.
03 04 2006 05 04 2006
07570625
Despus de la Seleccin los rubros que deben ser llenados son: Datos del Asegurado y Tipo de Seguro. Punto seguido realizaremos la verificacin en los sistemas
6003231RUPOM004 RIQUELME PALOMINO MARCO
ANTONIO

Verificacin de Registro, Vinculo Familiar y Acreditacin
Se realiza la consulta en el Sistema de Consulta de Informacin Ruta: http://acreditacion.essalud/ Usuario: segur1 Password: had5rE
Se verifica que: Exista el registro Concordancia del tipo de Seguro con el Sistema de Gestin Hospitalaria Periodo de Carencia Si es titular o derechohabiente Adscripcin La acreditacin La afiliacin a EPS

Visualizando la opcin de acreditacin de la pagina, determinamos que el asegurado cuenta con vigencia en el momento de la atencin.
De la informacin visualizada se verifica que el asegurado ya paso el Perodo de Carencia
AUDITORIA DE PLANTA ( CASO PRACTICO) Verificacin de Registro, Vinculo Familiar y Acreditacin

Se realiza la consulta en el Sistema Integral de Aseguramiento
Se verifica que: Exista el registro Concordancia del tipo de Seguro con el Sistema de Gestin Hospitalaria Si es titular o derechohabiente La acreditacin De la Adscripcin La afiliacin a EPS
En el Sistema Integral de Aseguramiento Indicar en el Formulario 4002 en las Observaciones Administrativas -rubro VI

En el Extracto de Pagos SUNAT Verificacin de los aportes del empleador.

Luego de terminar con las Verificaciones en los sistemas se realiza el registro de la informacin de los rubros IV , V y VI
.
. . . .
En el anverso Formulario 4002
del
En el sistema de consulta de informacin se observo que el asegurado figuraba no estar acreditado, pero en la opcin de cta individual se observa con los aportes que confirman su acreditacin. Asimismo, se realiza la consulta en el SIA observando sin vigencia y sin cuenta individual. Muestra Seleccionada: 20
AUDITORIA DE PLANTA ( CASO PRACTICO) Verificacin de Cobertura de Salud

Diagnstico: Trastorno del menisco / M23.0, Capa Compleja Afiliado a EPS: No Latencia: No Tipo de prestacin: Recuperativo Exclusin de Ley: No
. .
M23.0
M23.0
En el anverso Formulario 4002
del
AUDITORIA DE PLANTA ( CASO PRACTICO) Verificacin de Atenciones de Pagar
Solicitar a la Unidad de Finanzas - Facturacin La Relacin de Pagars Emitidos Verificar que los asegurados no acreditados o con exclusiones o en periodo de carencia si firmo el pagare correspondiente al otorgamiento de las prestaciones asistenciales.
AUDITORIA DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

PREPARACION Y ENVIO DE INFORME SUB GERENCIA DE SUPERVISION Y CONTROL DE PROCESO DE SEGUROS (GCSEG) GERENCIA TECNICA DE SEGUROS (GCSEG)
GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS
GERENTE DE RED ASISTENCIAL
JEFE DE AGENCIA OFICINA/UNIDADES DE SEGUROS
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
REGULACION JURIDICA
El Procedimiento Administrativo est regulado bsicamente por leyes especficas en cada pas dentro del derecho administrativo. El Procedimiento Administrativo en el Per, actualmente esta regulado por la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N 27444.
PRINCIPIOS
Legalidad Debido Procedimiento Impulso de Oficio Razonabilidad Imparcialidad Informalismo Presuncin de Veracidad Conducta Procedimental Eficacia Celeridad Verdad Material Participacin Simplicidad Uniformidad Predictibilidad Privilegio de Controles Posteriores
EL ACTO ADMINISTRATIVO - CONCEPTO
DECLARACIONES DE LAS ENTIDADES QUE, EN EL MARCO DE DERECHO PBLICO, ESTN DESTINADAS A PRODUCIR EFECTOS JURDICOS SOBRE LOS INTERESES, OBLIGACIONES O DERECHOS DE LOS ADMINISTRADOS DENTRO DE UNA SITUACIN CONCRETA.
Se clasifican en:
Procedimientos de Aprobacin Automtica
Procedimientos de Evaluacin Previa

Silencio Administrativo Positivo Silencio Administrativo Negativo
ACTOS ADMINISTRATIVOS NO ACTOS ADMINISTRATIVOS
Actos de la Administracin Interna de las entidades destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades o servicios. Los comportamientos y actividades materiales de las entidades.
ACTO ADMINISTRATIVO VALIDEZ
El Acto Administrativo es vlido si es dictado conforme al ordenamiento jurdico.
Todo Acto Administrativo se considera vlido en tanto su pretendida nulidad no sea declarada por autoridad administrativa segn corresponda.
ACTO ADMINISTRATIVO NULIDAD
Contravencin a la Constitucin, las leyes o a las normas reglamentarias.

Defecto u omisin de algn requisito de validez. Actos expresos o que resulten como consecuencia de la aprobacin automtica o por silencio administrativo positivo, por los que se adquiere facultades, o derechos, cuando son contrarios al ordenamiento jurdico, o cuando se incumplen con requisitos, documentacin o trmites esenciales para su adquisicin. Los Actos Administrativos que sean constitutivos de infraccin penal, o que se dicten como consecuencia de la misma.
ACTO ADMINISTRATIVO NULIDAD: INSTANCIA COMPETENTE
Los administrados pueden solicitar la Nulidad de los actos administrativos por medio de los recursos administrativos previstos en la ley. La nulidad ser conocida y declarada por la autoridad superior de quien dict el acto.
La resolucin que declara la nulidad , adems dispondr lo conveniente para hacer efectiva la responsabilidad del emisor del acto invalido.
ACTO ADMINISTRATIVO EFICACIA
El acto administrativo es eficaz a partir de que la notificacin legalmente realizada produce sus efectos. El acto administrativo que otorga beneficio al administrado se entiende eficaz desde la fecha de su emisin, salvo disposicin diferente del mismo acto.
ACTO ADMINISTRATIVO OBLIGACION DE NOTIFICAR
La notificacin del acto ser practicada de oficio y su debido diligenciamiento ser competencia de la entidad que lo dicto. La notificacin personal podr propia entidad, por servicios contratados para el efecto y en disponerse se practique por subprefectos y subalternos.
ser efectuada a travs de la de mensajera especialmente caso de zonas alejadas, podr intermedio de los Prefectos,
ACTO ADMINISTRATIVO MODALIDAD DE NOTIFICACION
Notificacin Personal al administrado interesado o afectado por el acto, en su domicilio.

Mediante Telegrama, correo certificado, telefax, correo electrnico; o cualquier otro medio que permita comprobar fehacientemente su acuse de recibo y quien lo recibe, siempre que el empleo de cualquiera de estos medios hubiese sido solicitado expresamente por el administrado. Por publicacin en el Diario Oficial y en uno de los diarios de mayor circulacin en el territorio nacional, salvo disposicin distinta de la ley.
INICIACION DEL PROCEDIMIENTO
EXCLUSIVAMENTE DE OFICIO
Solicitud del superior Fiscalizacin posterior
Otros
PEDIDO DEL ADMINISTRADO Denuncias Solicitar informacin Consultas u otros
PLAZOS Y TERMINOS
Plazo de recepcin y derivacin de escritos por la Unidad de Trmite Documentario (132.1)

Plazos para actos de mero trmite y resolver peticiones de trmite, tales como disponer notificaciones, traslados, et. (132.2) Plazo para emisin de dictmenes, peritajes, informes , a cargo de las propias autoridades (132.3) Plazos a cargo de los administrados (entrega de informacin, absolucin de posiciones, presentacin de originales, poderes, etc.) (132.4) El plazo expresado en das es contado a partir del da hbil siguiente de aqul en que se practique la notificacin o la publicacin del acto.
PLAZOS Y TERMINOS
No puede exceder de 30 das el plazo. Contado desde que se inicia un procedimiento administrativo de evaluacin hasta que sea dictada la resolucin, salvo que la ley establezca trmites cuyo cumplimiento requiera una duracin mayor. El incumplimiento injustificado de los plazos previstos para las actuaciones de las entidades genera responsabilidad disciplinaria para la autoridad obligada, sin perjuicio de la responsabilidad civil por los daos y perjuicios que pudiera haber ocasionado. Tambin alcanza solidariamente la responsabilidad al superior jerrquico, por omisin en la supervisin, si el incumplimiento fuera reiterativo o sistemtico.
ORDENACION DEL PROCEDIMIENTO
IMPULSO DEL PROCEDIMIENTO
La autoridad competente, an sin pedido de parte, debe promover toda actuacin que fuese necesaria para su tramitacin, superar cualquier obstculo que se oponga a regular tramitacin del procedimiento; determinar la norma aplicable al caso aun cuando no haya sido invocado fuere errnea la cita legal; as como evitar el entorpecimiento o demora a causa de diligencias innecesarias o meramente formales, adoptando las medidas oportunas para eliminar cualquier irregularidad producida.
QUEJA POR DEFECTOS DE TRAMITACIN
En cualquier etapa del procedimiento los administrados pueden formular queja contra los defectos de tramitacin y, en especial, los que supongan paralizacin, infraccin de los plazos establecidos legalmente, incumplimiento de los deberes funcionales u omisin de trmites que deben ser subsanados antes de la resolucin definitiva del asunto en la instancia respectiva.
FIN DEL PROCEDIMIENTO
El modo normal de conclusin del procedimiento es mediante un acto administrativo que resuelve el fono del asunto. Los modos especiales de conclusin del procedimiento son de dos tipos: Un acto expreso que no contiene decisin sobre el fondo de la cuestin planteada, tal como acontece con el abandono, el desistimiento, y la imposibilidad material o jurdica de continuar el procedimiento. Cuando se produce una situacin de hecho o de las partes que el derecho reconoce con la eficacia suficiente para concluir el procedimiento, como por ejemplo, los acuerdos convencionales, el silencio administrativo, la prestacin efectiva.
REVISION DE LOS ACTOS
REVISION DE OFICIO
Rectificacin de Errores (201) Nulidad de Oficio (art. 202) Revocacin (art. 203) Los actos objeto de confirmacin por sentencia judicial firme no son revisables en sede administrativa
RECURSOS ADMINISTRATIVOS
Recurso de reconsideracin Recurso de apelacin Recurso de revisin
REVISION DE LOS ACTOS
ERROR EN LA CALIFICACIN El error en la calificacin del recurso por parte del recurrente no ser obstculo para su tramitacin siempre que del escrito se deduzca su verdadero carcter. ACTO FIRME Una vez vencidos los plazos para interponer los recursos administrativos se perder el derecho a articularlos quedando firme el acto. AGOTAMIENTO DE LA VA ADMINISTRATIVA Los actos administrativos que agotan la va administrativa podrn ser impugnados ante el Poder Judicial mediante el proceso contenciosoadministrativo.

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CURSO TALLER: GESTION DE SEGUROS

Gerencia Central de Seguros

IMPLEMENTACION DE LA LEY N 28791

INDICE 1. Antecedentes y mbito de aplicacin 2. Definiciones 3. Ley 26790 vs. 28791

Ley N 28791 publicada el 21.07.2006 y vigente desde el 18.11.2006

LEY N 26790 vs. LEY N 28791

Base Imponible Mnima

Cobertura del pensionista

CON perodo de carencia

SIN perodo de carencia

Condicin de reembolso (entidad empleadora)

No pago de 3 aportes consecutivos o 4 alternos en los 6 meses previos a la atencin

Con Situacin de Trabajador: Activo, Subsidiado, Baja

ASPECTOS REGULADOS BASE IMPONIBLE

Base imponible mnima : 1 RMV

Das subsidiados MARZO

Das laborados ABRIL

ASPECTOS REGULADOS ACREDITACION

El pensionista tendr cobertura sin perodo de carencia.

Aplicacin desde acreditacin de DICIEMBRE 2006

ASPECTOS REGULADOS CONDICION DE MOROSIDAD

NO FACTURAR = CRITERIO1 + CRITERIO 2

Gracias por su Atencin

SEGUROS QUE ADMINISTRA ESSALUD

AGRARIO INDEPENDIENTE NO TRIBUTARIA POTESTATIVOS SCTR - INDEPENDIENTE +VIDA

PERSONAL - FAMILIAR PLAN PROTECCION TOTAL

PLAN PROTECCION VITAL

ALCANCE Y BASE LEGAL

SEGURO AGRARIO - DEPENDIENTE

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SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE:

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EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

HIJO MENOR DE EDAD HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO

MADRE GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL

El Sr. Lpez es un asegurado regular A quienes puede inscribir como derechohabientes?

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SEGURO DEL PESCADOR Y PROCESADOR PESQUERO ARTESANAL INDEPENDIENTE

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EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

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El 4% de la Remuneracin Mnima Vital. El aporte est a cargo del asegurado titular.

SEGURO PESCADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE CON EMBARCACIN ARTESANAL

El aporte no podr ser inferior al 9% RMV

9% de la Remuneracin Mnima Vital. El aporte est a cargo del asegurado titular.

EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

SEGURO AGRARIO - DEPENDIENTE

Va PDT, en bancos autorizados.

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SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE

Los pagos parciales de contribuciones no dan derecho de cobertura.

SEGURO AGRARIO - DEPENDIENTE

SEGURO AGRARIO - INDEPENDIENTE

SEGURO PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE

3 meses consecutivos previos a la causal.

Latencia: No aplicable Carencia: 3 meses. Espera: No aplicable

EX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

DIFUSION CAMPAAS ATENCIONES