INSTITUTO DE SALUD DE CHIAPAS

FORTALECIMIENTO DE LAS ACCIONES OPERATIVAS DEL PROGRAMA PALUDISMO

DIAGNSTICO DE PALUDISMO

MVZ. ABEL GARCA OROZCO COORDINADOR ESTATAL DEL PROGRAMA PALUDISMO

DIAGNSTICO DE PALUDISMO
Se basa en la demostracin de parsitos en sangre. La serologa convencional no es de valor diagnstico.

Microscopa (Gota gruesa y extensin sangunea) Experiencia (Herramienta principal) Permite el diagnstico de especie (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarie) Permite grado de parasitemia (+10TG, +10TGE, etc.)

DIAGNSTICO DE PALUDISMO
Existen otros mtodos de diagnstico rpido (MDR) Son tcnicas inmunocromatogrficas que detectan anticuerpos monoclonales frente a antgenos malricos liberados por los hemates parasitados.

*Protena -2, rica en histidina (HRP-2)

* Lactado de hidrogenasa especfico del parsito (pLDH)

- Antgeno comn a las cuatro especies, el antgeno panmalrico (APM)

DIAGNSTICO DE PALUDISMO
Ventajas Desventajas

- No requiere personal experto -De fcil realizacin - Autoevaluacin por viajeros

- No determinan el grado de parasitemia - No sirve para evaluar la respuesta de tratamiento - Falsos negativos parasitemias altas) (con

- Falsos positivos
- No detectan parasitemias mixtas

Esta enfermedad sin tratamiento suele ceder despus de 10 30 das, pero puede resurgir con intervalos variables a lo largo de toda la vida.

La fiebre de la malaria est determinada por el ciclo de vida del parsito. Se eleva cuando el plasmodio entra la torrente sanguneo (1) y baja cuando los plasmodios se reagrupan (2) y se dirigen al hgado para reproducirse (3).

SINTOMAS A. P. vivax Fiebre turiana bebigna. (ocurre c/tercer dia) Accesos febriles procedida por escalofrios y seguidos de intensa sudoracion, con castaeo de dientes. No se logra calentar al enfermo por ningun metodo. Pulso rapido debil, piel fria y cianotica. En ocasiones vomitos. nauseas,

SINTOMAS A.P. vivax Fiebre terciana maligna. Fiebre alta prolongada. Cada tercer dia. Dolor articular, intensa. cefalea,

Forma cerebral Cefalea intensa Coma progresivo por dificultad de circulacion cerebrar. El coma puede ser erreversible y llegar a la muerte si esta no sucede: La fiebre aumenta Se presenta camnios de conducta Manifestaciones neurologicas: Obnobilacion mental Delirios Esposticidad Hiper-peflexia

PACIENTE FEBRIL

Anorexia, vomitos. Irritacion intestinal. Existe gran hemolisis con anemia rapida intensa debido a la alta parasuistemia. Trombosis.

TOMA DE GOTA GRUESA

TDU

Cefalea.

CLOROQUINA PRIMAQUINA

Malestar general.

PERSONAL PROGRAMA PALUDISMO

ENVIO DE LA M/S YNOTIFICACIN (FORMATO N-1)

Embotamiento de la sensibilidad superficial Inconsistencia de esfinteres Convulsiones, paralisis facial Insuficiencia renal.

RED DE LABORATORIOS DE PALUDISMO

NEGATIV O

OTROS DIAGNSTICOS

SEGUIMIENTO POR 18DOSIS

POSITIV O

TDU 3X3X3 CASO Y CONVIVIENTES

CONTROL DE CALIDAD 10% NEGATIVAS 100% POSITIVAS

LESP

PROCESO EN CENTRO DE SALUD O UMR

PROCESO POR EL PROGRAMA PALUDISMO

PROCESO QUE PUEDE SER DE AMBOS

INSTITUTO DE SALUD DE CHIAPAS

FORTALECIMIENTO DE LAS ACCIONES OPERATIVAS DEL PROGRAMA PALUDISMO

TRATAMIENTO DE DOSIS UNICA

3X3X3

All abajo, cerca del ro v un viejo cuyo nombre no importa. Tendr unos setenta y pico de aos, su paso es poco firme, tiemblan sus manos, sus ojos lloriquean y se re a solas como si supiera algo muy cmico a cerca de la humanidad.
En su poca, el viejo era el mejor pescador de la comarca. Yo los agarro hasta donde no existen, sola decir. Sabia escoger las carnadas mas convenientes para toda ocasin, la profundidad exacta donde nadaban las diferentes clases de peces, el tamao preciso del anzuelo que debera usar. A poca distancia de la choza donde habitaba el pescador, el ro haca una vuelta cerrada, y era all en aguas profundas y tranquilas donde le encantaba sentarse sobre un tronco que estaba situado a la orilla, desde donde lanzaba su cuerda al agua. All nada mas ningn otro sitio le gustaba. Pero la naturaleza no respeta las costumbres del hombre, y sucedi que durante septiembre hubo una creciente espantosa. Cuando las aguas volvieron a bajar, el ro haba abandonado su viejo cauce y se haba alejado unos cincuenta metros hacia el oeste, formando un canal completamente nuevo. En el recodo donde nuestro pescador sola recoger su presa, no quedaba mas que un gran banco de arena.

Modelos o formas de pensamiento que se encuentran arraigados en nuestra mente y que por lo mismo, no estn sujetos a discusin o duda de nuestra parte. PREJUICIOS PERJUICIOS El hombre negro

Los relojes
Codigos Vida Extraterrestre

Lecciones aprendidas
Castigo Divino Epidemias en Grecia 400 a A.C.

Platon: Fiebres tercianas 200 a A.C.

1er. Brote de America: La Isabela 1493 1640 Corteza de la Quina, Chinchona Peru 1666 Morton y Sidenham, Inglaterra, diferenciacin clinica por TX 1820 Pelleter y Caventou, Francia. Quinina. 1880 Laveran descubre los plasmodios en sangre. 1897 William George Mc Callum descubre la fase sexual 1898 Ronal Ross descubre la transmisin por mosquitos. 1899-1914 Cuba-Panama, Control fisico del mosquito. 1901 al 2000: USO DE INSECTICIDAS COMO MEDIDA DE CONTROL

Lecciones aprendidas

La erradicacin elimin la mortalidad de paludismo en 14 aos (1972). Se controla y elimina la mayor parte de la transmisin por An. Albimanus pero el esquema no fue suficiente para controlar la transmisin por An. pseudopunctipennis. El PAIS (Plan de Acciones Intensivas Simultneas) fue exitoso al disminuir el 89% la endemia en 6 aos, de 116,230 a 12,864 casos (1988-1994), pero con un costo adicional. Los problemas financieros y administrativos ponan en riesgo el control. El TCR-5 das masivo del PAIS eliminaba las fuentes de infeccin para los mosquitos, pero se mantena la transmisin. Al haber logrado el control, se estableca la estrategia regular. Programa reactivo al conocer casos.

REFLEXIONES
Problemas epidemiolgicos: 1. Una localidad hiperendmica y una hipoendmica difieren en ms que el nmero de casos. 2. El paludismo es familiar y de repetidos episodios en las mismas personas. 3. Las infecciones nuevas son menos importantes que las recadas o reinfecciones. 4. En Panam de 1930 a 1939, la mitad de los casos detectados correspondieron a personas con ms de un paludismo.
Boyd, Hackett, Clark (1941)

REFLEXIONES
Problemas epidemiolgicos: 5. Las infecciones por P. vivax pueden persistir hasta por tres aos.

6. Existen evidencias de que la falta de higiene se asocia con las casas que concentran muchos casos en varios aos.
7. Se encontr evidencias de que los enfermos que reciben su tratamiento en menos de 20 das presentan menos recadas y menos casos en familiares. 8. Los casos que reciben su TCR despus de 30 das tienen tres veces ms posibilidades de ser repetidores y asociados a casos persistentes en su domicilio.
Mndez y cols. (1999-2000)

RETOS
Eficacia del Tratamiento Otras fuentes de parsitos

TCR-5 das

Casos Nuevos
Asintomticos Reserva de Parsitos en la comunidad ????? Subclnicos Submicroscpicos Tx incompletos Recadas

80% 20% curacin fracasos

TCR-14 das 10% 90% curacin

Casos de Paludismo, Estrategias y DDT Mxico, 1959 - 2000

Casos
Estrategia y DDT
160,000
TONS. DDT

DDT (Tons)
Erradicacin Control Estratificacin epidemiolgica Tratmiento focalizado
5,000

Piretroides
4,500 4,000 3,500

140,000 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000

Casos

3,000 2,500 2,000 1,500 1,000

20,000 0 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

500 0

Ao

Hasta 1988 se relacion el incremento de los casos, con la disminucin de rociados con DDT. Se introducen el PAIS para el control de hiperendemias y uso racional del DDT. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica, tratamiento focalizado, cambio del DDT por piretroides y participacin comunitaria para eliminar criaderos.

MEDICAMENTOS ANTIPALUDICOS QUININA1640(TOTAQUINA,CINCHONA)(1820 PELLETIER Y CAVENTOU) CLOROQUINA:(ARALEN,RESOQUINA,NIVAQUINA, TANAKAN.) CAMOQUINA:(SONTOQUINA,OXICLOROQUINA)ALEMANIA

CLOROGUANIDA(PALUDRINA,

PROGUANIL, GUANATOL, DRINUPAN, BIGUMAL, DIGUANYL, CLORIGUANA, BALUSIL Y TIRIAN).

QUINACRINA(MEPACRINA,

ATEBRINA, CHINACRIN, ERION, HAFFKININA, ITALQUINA, ARIQUINA, METHOQUINE).

ACRIQUINA, METOQUINA,

8AMINOQUINOLINAS(PAMAQUINA,PLASMOCHINA,
PRAEQUINA, GAMEFAR, QUIPENIL, LEPROCHINA, PENTAQUINA, ISOPENTAQUINA, PRIMAQUINA) Francisca Henriquez de Ribera
CONDESA DE CHINCHON, VIRREYNA DEL PERU

DESARROLLO EN MOSQUITO:

10 DIAS

Sabes que es el hipnozoito? ETAPA SEXUAL:

48 HRS

INCUBACION: 8-31 DIAS (PROM 14) FIEBRE

CLOROQUINA
- PRODUCIDA POR PRIMERA VEZ EN ALEMANIA ANTES DE LA 2a GUERRA MUNDIAL -ARALEN, RESORQUINA, RESOQUINA, NIVAQUINA TANAKAN - Principio activo: Difosfato de Cloroquina 62% de base activa. Cloruro de Cloroquina 89% de base activa. - NO TIENE EFECTO SOBRE EL ESPOROZOITO NI LAS FASES PREERITROCITICAS (GAMETOCITOS). - TIENE EFECTO LIMITADO SOBRE FORMAS EXOERITROCITICAS PERSISTENTES. -LAS RECAIDAS PUEDEN DARSE DE 7 A 10 SEMANAS DESPUES DEL TX. -LOS NIVELES DE CONCENTRACION EN PLASMA BAJAN 60% DESPUES DE UNA SEMANA. - VISION NUBLADA, DOLOR DE CABEZA, MALESTAR INTESTINAL, PRURITO. - 7-CLORO-4-(4-DIETILAMINO-1-METILBUTILAMINO)QUINOLINA.

1952: TOTAL 10 TABLETAS

1a DOSIS 1.0g DE DIFOSFATO o SULFATO

A LAS 6 HRS. 0.5 mg DIARIO 0.5 Mg por 2 dias

AGREGAR TRATAMIENTO SUPRESIVO POR 2 o 3 MESES.(2 TABS. 0.25 mg UNA VEZ A LA SEMANA)

PRIMAQUINA
DESARROLLO 1940, COMERCIALIZACION 1953 TIENE EFECTO EN LAS FASES TISULARES FIJAS. TIENE EFECTO SOBRE FORMAS EXOERITROCITICAS PERSISTENTES. METAHEMOGLOBINEMIA, CIANOSIS, FIEBRE, CALAMBRES ABDOMINALES Y HEMOLISIS INTRAVASCULAR AGUDA 8-(4-AMINO1-METILBUTILAMINO-6-METOXI.QUINOLINA)

1952: 0.01g CADA 8 HORAS

COMBINADA CON CLOROQUINA 0.65g BASE 14 DIAS

TRATAMIENTO SUPRESIVO o QUIMIOPROFILAXIS Medicamento que provoque la destruccion de una o mas fases preeritrociticas, destruir al Esporozoito antes de que se establezca, antes de invadir al eritrocito. TRATAMIENTO DE CURA RADICAL?

TRATAMIENTO DE DOSIS UNICA 3X3X3

Eficacia mayor del 98%

Esquema de TDU
Objetivo: Interrumpir la transmisin del paludismo y eliminar los reservorios humanos. Con este esquema se disminuyen las recadas, casos repetidores y casos en familiares. Indicaciones: El tratamiento s administra a los casos descubiertos en los ltimos tres aos; a los nuevos y a sus convivientes, en virtud de que los hipnozotos pueden permanecer hasta tres aos.

Esquema de TDU
Esquema:
S ministra una dosis nica mensual de cloroquina 10 mg por kg de peso y primaquina a 0.75 mg por kg de peso, se repite por tres meses consecutivos; se descansa tres meses sin tratamiento y se repite nuevamente el mismo esquema. Se contina el tratamiento en tres aos consecutivos.
Tratamiento Dosis Unica (TDU)
GRUPO DE EDAD < 6 meses 6 meses a 1 ao 2 a 5 aos 6 a 12 aos 13 aos y ms, con menos de 60 kg de peso 13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso No. COMP. No. COMP. No. COMP. CLOROQUINA DE PRIMAQUINA DE PRIMAQUINA DE 150 mg 5 mg 15 mg 1/4 1/2 1 2 3 4 0 1 2 4 0 0 0 0 0 0 2 3

TRATAMIENTO
TDU 3x3x3: Dosis nica mensual con cloroquina 10 mg por kg de peso y primaquina de 0.75 mg por kg de peso, se repite por tres meses consecutivos; se descansan tres meses sin tratamiento y se administra nuevamente el mismo esquema hasta por tres aos consecutivos o completar 18 dosis. Embarazadas: A partir del 3er. mes de embarazo, Cloroquina dos comprimidos de 150 mg cada mes hasta el trmino de la gestacin o lactancia, en que se administrar el TDU 3x3x3. DURANTE ESE TIEMPO LA
ELIMINACIN DE CRIADEROS ES MUY IMPORTANTE.

RECUERDA NO DEBES MODIFICAR ESQUEMAS SIN CAUSA JUSTIFICADA.

GRUPO DE EDAD < 6 meses 6 meses a 1 ao 2 a 5 aos 6 a 12 aos 13 aos y ms, con menos de 60 kg de peso 13 aos y ms, con ms de 60 kg de peso No. COMP. No. COMP. CLOROQUINA PRIMAQUINA DE 150 m g DE 5 m g 1/4 1/2 1 2 3 4 0 1 2 4 0 0

LOS

No. COMP. PRIMAQUINA DE 15 m g 0 0 0 0 2 3

Esquema de TDU
Duracin: Este esquema se repite durante tres aos consecutivos, a partir de la fecha de la primera dosis. Hasta completar 18 dosis. Se ha registrado una eficacia de 50% con la primera dosis, que aumenta de inmediato al 95% en la segunda dosis y hasta el 98% en la tercera dosis.
Ejemplo de administracin de TDU en el lapso de un ao Estado/ Regin/ Jurisdiccin.
E N E F E B M A M J J AR B A U U R Y N L A S O G E C O P T N O V D I C

Chiapas/ Selva/Palenque

X X X

X X X

Esquema de tratamiento TDU (3x3x1):

GRUPO DE EDAD No. COMP. CLOROQUINA 150 mg No. COMP. PRIMAQUINA 5 mg No. COMP. PRIMAQUINA 15 mg

1 a 5 aos 6 a 12 aos 13 aos y ms, con menos de 60 Kg. de peso 13 aos y ms, con ms de 60 Kg. de peso

1 2 3 4

2 4 0 0

0 0 2 3

Esquema de tratamiento TCR-14 das:

GRUPO DE EDAD
Nmero de comprimidos de Cloroquina. 150 mg Nmero de comprimidos de Primaquina por 14 dias

Da 1 1- 2 3 a 4 aos 5 a 7 aos 8 10 aos 11 13 aos 14 y ms 1 1 1.5 2.5 3 4

Da 2 1 1 1.5 2.5 3 3

Da 3 0.5 1 1 1 2 3

5 mg 0.5 1 1 0 0 0

15 mg

0 0 0.5 1 1

Efecto de los medicamentos anti-paldicos sobre las fases de Plasmodium

Medicamento:

Fases sanguneas Sexuales asexuales (gametocitos) Accin rpida Contra P. vivax , P. ovale P. malarie Accin rpida p.p. P. falciparum

Fases Intrahepticas (anti-recadas)

Desarrollo sexual en el mosquito

Cloroquina

No

No

**Primaquina

No

Altamente activo

Altamente activo

**Produce hemlisis en pacientes deficientes de G-6-P-D No debe administrarse durante el embarazo.

Un brazo del control es el Diagnstico y tratamiento oportuno

Primaquina

Hipnozoitos (fases latentes) Primaquina

Infeccin sangunea con sintomatologa Cloroquina+primaquina

RECAIDA
Se define como la recurrencia de la parasitemia producida por P.vivax y P. ovale. ocurre cuando la infeccin sangunea primaria ha sido eliminada pero despus de un intervalo variable de semanas/meses los hipnozoitos en el hgado se activan y maduran para formar esquizontes hepticos.y liberan una carga nueva de merozoitos al torrente sanguneo produciendo una nueva infeccin sangunea.
Patencia

hgado
hipnozoitos

Recada
Falla de la primaquina

01 234567

das / meses post-infeccin

Recrudescencia
Falla de la cloroquina Patencia

OMS 2006
01 234567 das / meses post-infeccin

Trminos relacionados a la falla teraputica

El parsito permanece en sangre aunque no haya sintomatologa ni sea detectado

Jurisdiccin VII, Chiapas Frecuencia e intervalo de

tiempo de las recurrencias de infecciones por Plasmodium vivax (1996-2006)
~8000 en base de datos = 6.8% recurrencias
1. INFECCION

88.2% 9.7% 1.7% 1 2 3 >3 No. recurrencias

14.7% 76.6 % ocurrieron Dentro de 12 meses 3

15.8% 6

30.7% 9

15.3%

12

Meses despus de la primera infeccin

Las recadas se distribuyeron en toda la regin en ambos sexos y en todas las edades.

Infecciones recurrentes en pacientes del sureste de Chiapas (J-VII)

19997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

aos

EFMAMJ JASO NDEFMAMJ JA SONDE FMAM

Lluvia Lluvia

Mosquito Altss densidades

el nio

sugiere una recaida

Huracn STAN
Mosquito Altas densidades
35 112 205 163 34 17 13 2 9 10 57 70 134 108 92 18 11 24 24 15 6 6 16 19 5 7 20 26

Indica un caso de paludismo

Casos de paludismo

La resistencia a la Cloroquina produce recrudescencias

a) Susceptibilidad: los parsitos susceptibles a la cloroquina responden rpido, los parsitos son eliminados de 48-72 h a ms tardar dentro de los primeros 7 das despus de iniciado el tratamiento b) Resistencia tipo I: bajo nivel de resistencia a la cloroquina: las parasitemias se eliminan de sangre bajan a niveles no detectables pero la infeccin regresa dentro de 1-4 semanas. c) Resistencia tipo II: cuando las parasitemias disminuyen drsticamente pero no desaparecen al da 7 y pueden elevarse despus. d) Resistencia III: Las infecciones no muestran respuesta, ni parasitlogica, ni clnica a la cloroquina.

DESARROLLO EN MOSQUITO:

10 DIAS

Sabes que es el hipnozoito? ETAPA SEXUAL:

48 HRS

INCUBACION: 8-31 DIAS (PROM 14) FIEBRE