NEFROLOGIA RADIOISOTOPICA

Curso de Medicina II V ao UCR

Dra. Ana Alfaro Arrieta Medicina Nuclear

LA NEFRONA

Arteria renal A. Interlobulares A. Arciformes A. Interlobulillares (radiales) Arteriolas aferentes Capilares glomerulares Arteriolas eferentes Capilares peritubulares

Tiene dos lechos capilares (glomerular y peritubular) dispuestos en serie y separados por las arteriolas eferentes. Ajustando las resistencias de las arteriolas aferentes y eferentes los riones pueden regular las presiones hidrostticas en ambas redes capilares modificando as la filtracin glomerular y la reabsorcin tubular para responder a las demandas homeostticas del organismo.

1.000.000 nefronas por rin No puede generar nuevas nefronas, por lo que las lesiones, enfermedades renales y el envejecimiento producen prdida progresiva. Despus de los 40 aos el nmero de nefronas funcionantes desciende 10% cada 10 aos. A los 80 aos hay 40% menos nefronas funcionantes. Cambios adaptativos permiten excrecin de agua, electrolitos y productos de desecho.

Excrecin de productos metablicos de desecho Regulacin del equilibrio cido-base Regulacin del equilibrio hdrico y electroltico Regulacin de la osmolalidad de los lquidos corporales Regulacin de la Presin Arterial Secrecin, metabolismo y excrecin de hormonas Gluconeognesis

Tres procesos:
Filtracin glomerular Reabsorcin tubular Secrecin tubular

LUZ LUZ INTERS/ SANGRE

INTERSTICIO, SANGRE

Paracelular Reabsorcin
Desde la luz tubular hacia la sangre

Transcelular

Tbulos
Desde la sangre hacia la luz tubular

Secrecin
ENTONCES
LUZ
INTERS/ SANGRE

GLOMERULO

FILTRA
REABSORBEN Y SECRETAN

TBULOS

20% del gasto cardaco, es el 100 % del flujo sanguneo renal

ARTERIOLA AFERENTE

Tbulo Proximal
Glomrulo

20 %

20 % en orina

Clula Tubular ARTERIOLA EFERENTE

80 %

20% del gasto cardaco, es el 100 % del flujo sanguneo renal

ARTERIOLA AFERENTE

Tbulo Proximal
20 %

100 % en orina

Clula Tubular ARTERIOLA EFERENTE

80 %

Est compuesta por tres capas:

Endotelio capilar fenestrado Membrana basal Podocitos (capa de clulas epiteliales que rodean la superficie externa de la membrana basal)

Aparato yuxtaglomerular est compuesto por:

las clulas de la mcula densa en la porcin inicial del tbulo distal. Las clulas yuxtaglomerulares en las paredes de las arteriolas aferente y eferente.

La mcula densa es un grupo especializado de clulas epiteliales con aparato de Golgi dirigido hacia las arteriolas.

Las clulas de la mcula densa detectan cambios en el aporte de volumen al tbulo distal La disminucin de NaCl en la mcula densa produce dilatacin de arteriolas aferentes y aumenta la liberacin de renina.

Flujo plasmtico renal (FPR): 600mL/min, 20% GC

Aclaramiento renal: tasa de desaparicin de una sustancia del plasma:
Aclaramiento: [sust] orina (mg/mL) x Flujo orina (mL/min)
[sust] plasma (mg/mL)

Filtrado Glomerular: 20% del FPR: 120mL/min Secrecin tubular: 80%, 480mL/min

Si una sustancia sufre extraccin del primer paso del 100%, se mide FPR, si es inferior se usa el trmino Flujo plasmtico renal efectivo (FPRE)

PAH (Paraminohipurato): aclaramiento del 85-95% del FPR, 20% FG y 80% secrecin tubular.
FPRE: Flujo plasmtico renal efectivo
Extraccin de primer paso 85% 20% FG y 80% secrecin tubular Medimos FPRE

131I

Ortoiodohipurato (131I-OIH):

99mTc-DTPA

99mTc-MAG3

20% FG Medimos TFG: Tasa de filtracin glomerular

(cido dietilenotriaminapentaactico)
(mercaptoacetiltriglicina)

99mTc-DMSA:

Se une a protenas. No se filtra 98% Secrecin tubular: funcin comprometida. Viabilidad, infeccin, anomalas estructurales

fijacin cortical (tbulos proximales)

Sustancia
131I-OIH 99mTc-DTPA 99mTc-MAG3 99mTc-DMSA

Captacin 20% FG, 80% ST

100% FG
100% ST 40% Unin cortical

NO nefrotoxicidad

Radiofrmacos de uso renal

DTPA Se filtra un 20%, y no se secreta (el flujo sanguneo renal es el 20% del volumen cardaco: 20% de la dosis administrada). De ese 20% de 99mTc DTPA dosis total, se filtra el 20% )
99mTc

o 131I hipurn (cido ortoiodohiprico) 70% unin a protenas. Del 20% la dosis administrada, el 20% se filtra y el 80% se secreta en la luz del tbulo proximal.
123I

MAG3: 97% unin a protenas. Del 20% de la dosis administrada, un 2 % se filtra y un 98 % se secreta en la luz del tbulo proximal.
99mTc

DMSA: Fijacin cortical . Muy poco se filtra, luego se reabsorbe y queda fijado en el interior de la clula tubular.
99mTc

Ayuno de slidos por 4 horas Adecuada hidratacin desde una hora antes del estudio. HC: diagnstico presuntivo, resultados de otros estudios, antecedentes relevantes, medicacin El estudio tiene una duracin aproximada de 30 minutos No traer nios Contraindicacin: embarazo

Valorar la funcin renal a travs de curvas en tres fases:

1 fase: Llegada del trazador o perfusin sangunea 2 fase: Funcin cortical o parenquimatosa 3 fase: Dinmica evacuatoria de las vas urinarias

Indicaciones principales:
Nefropatas Dilatacin del tracto urinario Hipertensin renovascular (HTR) Evaluacin y seguimiento del rin trasplantado

Informacin que ofrece el estudio:

Curva de perfusin renal Centellograma del parnquima renal Centellograma dinmico de las vas excretorias Curvas del radiorrenograma Funcin porcentual de cada rin TFG

Primera fase o fase de perfusin renal El flujo sanguneo renal normal es el 20% del GC, cada rin recibe inicialmente el 10% de la dosis inyectada (inyeccin en bolo).
Primera fase (99mTc DTPA): El tiempo aorto renal de llegada del radiotrazador es igual en ambos riones. Sin embargo, la cantidad de cuentas (volumen de sangre) es menor en el rin derecho (menor perfusin en el rin derecho).

Fase 2

Fase 3

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Esquema de la curva:

Fase 1

a: Tiempo al pico mximo b: Tiempo de la mitad del pico d: Porcentaje de cada a los 20 minutos

Tiempo al pico mximo: medida del trnsito por el parnquima renal, FG. Normal 3-5 min Tiempo mitad del pico:
Normal: 10-15min Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia renal A expensas de la fase 3=obstruccin.

Fase 2

Fase 3

Fase 1

Porcentaje de cada a los 20 min

A 20min x 100/ A mx Normal 30% con MAG3 o 50% con DTPA Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia renal Aumentado a expensas de la fase 3=obstruccin.

La fase 2 inicia en la imagen sealada con rojo, se aprecian las siluetas renales La fase 3 inicia en la sealada con verde: se empieza a visualizar pelvis.

Clasificacin:

US es la modalidad preferida por su alta sensibilidad para detectar hidronefrosis, incluso en pacientes con azoemia en quienes el contraste radiolgico est contraidicado. El estudio radioisotpico puede diagnosticar obstruccin de vas superiores sin el riesgo del uso de medios de contraste.

Aguda o crnica Superior (urter, unin ureteroplvica) o inferior (vejiga y uretra) Congnita o adquirida

Objetivos: Poder diferenciar en casos de retencin urinaria en clices, pelvis, urteres causas funcionales de causas orgnicas. Se puede evaluar:
Obstruccin de la unin urteropelviana Megaurter: obstructivo, no obstructivo, con reflujo Rin en herradura Rin poliqustico Vlvulas ureterales Pieloplastia Reimplante ureteral

Indicaciones

Uroestasis: (Hidronefrosis) Compresin extrnseca (Ca Crvix, otros) Obstruccin: (Litiasis; malformacin, otros)

Radiorrenograma Basal retentivo

Interpretacin de resultados:
Normal: CTA alcanza pico afilado y se aclara rpidamente. Cuando un sistema est dilatado no se observa el pico afilado y la curva puede mostrar acumulacin continuada o una meseta
Estudio positivo: obstruccin Estudio negativo: no obstruccin

Conducta quirrgica. Tratamiento mdico: diurticos e hidratacin

A- Obstruccin pequea

B- Obstruccin moderada

C- Obstruccin completa

Objetivos: diagnosticar complicaciones que se puedan presentar en el periodo inmediato o tardo y realizar seguimiento de la evolucin del rgano. Complicaciones:
Rechazo agudo Necrosis tubular aguda Problemas vasculares Obstruccin Toxicidad por drogas Fuga urinaria

Indicaciones:

Evaluacin inicial (primeras 72 horas) para disponer de estudio de referencia Evaluacin de complicaciones quirrgicas vasculares y urinarias: hematoma, linfoceles, urinomas, fstulas Diagnstico diferencial de complicaciones mdicas: nefropata vasomotora activa, rechazo agudo, nefrotoxicidad por drogas Las complicaciones vasculares son ms comunes con donante cadavrico Paciente con anuria

Es difcil distinguir clnicamente las infecciones urinarias bajas de las altas Las complicaciones y las implicaciones teraputicas de las infecciones del parnquima renal son muy diferentes a las de las vas urinarias bajas. El dao progresivo de las pielitis y pielonefritis pueden producir cicatrices cuya consecuencia es la hipertensin y la enfermedad renal crnica terminal.

El centellograma renal con 99mTc-DMSA es ms sensible que US en la deteccin de lesiones por infeccin del parnquima renal. Es considerado el estudio de eleccin para la deteccin de cicatrices de pielonefritis aguda. No se realizan imgenes dinmicas Estudio normal muestra distribucin homognea por toda la corteza renal. Sistema colector y mdula son fotodeficientes

Visualizacin anatomofuncional de riones:

deteccin de cicatrices postraumticas o debidas a infecciones determinar reas avasculares en infartos diferenciar lobulaciones normales de quistes, lesiones ocupantes o malformaciones vasculares.

No se recomienda realizar el estudio antes de 6 meses de ocurrida la ITU aguda

Indicaciones:
Evaluacin post ITU Deteccin de secuelas de infecciones Evaluacin de malformaciones congnitas
Rin en herradura Agenesia renal Anomalas de posicin renal

Confirmacin de rin poliqustico no funcionante Criterio para ciruga urolgica conservadora vs nefrectoma

15-45% de los pacientes con hipertensin arterial resistente tienen HTR HTA grave, inicio sbito antes de los 30 aos o despus de los 55 aos, con soplos abdominales, azoemia inexplicable, empeoramiento de la funcin renal con IECAS o enfermedad oclusiva en otros lechos. Causas principales: Obstruccin debe ser del 70-80% para que se detecten cambios de presin o flujo No todas las estenosis de la A. Renal producen HTR funcional
Aterosclerosis Displasia fibromuscular

Cuando hay estenosis significativa de la A. Renal o una de sus ramas principales, cae la P de perfusin glomerular, haciendo que la TFG disminuya. Rin responde liberando renina desde el aparato yuxtaglomerular La renina convierte el angiotensingeno producido en el hgado, en Angiotensina I Pulmones: ECA convierte la ATI en ATII que acta como vasoconstrictor.

La vasoconstriccin acta sobre las arteriolas eferentes para aumentar la presin de filtracin y mantener la TFG, adems acta perifricamente aumentando la PA.

Si el flujo sanguneo renal permanece bajo el rin cicatriza y se contrae. La intervencin temprana de la HTR disminuye la lesin arteriolar y la glomeruloesclerosis y aumenta la posibilidad de curacin.

La renografa con inhibidores de la ECA es un mtodo funcional no invasivo y sensible para diagnosticar HTR. Los IECA bloquean la conversin de ATI en ATII. Esto hace que la TFG disminuya en los pacientes con HTR, ya que dependen de ese mecanismo compensador para mantener la presin de perfusin. Los cambios funcionales se observan en la gammagrafa y los renogramas.

Hipertensin renovascular

PCG, TFG, FPR

Estenosis arteria renal Constriccin aferente

Un aumento en el tono de cualquiera de los extremos del Glomrulo disminuir el FPR

PCG, TFG, FPR

Angiotensina II Constriccin eferente

Las alteraciones del tono arteriolar eferente afectan la relacin entre TFG y FPR (se hacen opuestas)

Objetivo: determinar la existencia de HTR, ya que los pacientes con estenosis de A. Renal se beneficiaran con revascularizacin. Indicaciones:
Diagnstico de HTR Seleccin de pacientes para angiografa Interpretacin funcional de lesiones angiogrficas Control de intervenciones teraputicas Seguimiento de pacientes tratados mdicamente o revascularizados

Interpretacin: criterios diagnsticos ms especficos:

Disminucin >5% de la funcin renal relativa Prolongacin del tiempo de captacin mxima mayor a 60% con relacin al basal Retardo en la excrecin urinaria