PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

La prpura est dentro del grupo de enfermedades que producen pequeas hemorragias de las capas superficiales de la piel o mucosas dando una coloracin purprea. El sndrome purprico puede clasificarse en no trombocitopnica y trombocitopnica. En el primer grupo encontramos enfermedades congnitas (Trombastenia de Glanzmann y el sndrome de las plaquetas gigantes o Enfermedad de Bernard-Soulier, malformaciones vasculares, etc.) y adquiridas (Vasculitis, Uremia, enfermedad heptica, dao endotelial, etc.). Mientras que dentro del grupo de prpuras trombocitopnicas podemos identificar produccin de plaquetas defectuosa y plaquetas que se generan pero son destruidas.

 Prpura trombocitopnica inmune (PTI), tambin conocida como idioptica prpura trombocitopnica, es una enfermedad inmune adquirido de adultos y nios que se caracterizan por la disminucin transitoria o persistente del recuento de plaquetas y, dependiendo del grado de trombocitopenia, aumento del riesgo de sangrado .

Primaria PTI es un trastorno autoinmune que se caracteriza por trombocitopenia aislada (recuento de plaquetas de sangre perifrica <100 x 109/ L) en ausencia de otras causas o trastornos que pueden estar asociados con trombocitopenia
El diagnstico de PTI primaria sigue siendo uno de exclusin, sin parmetros clnicos o de laboratorio robustas estn disponibles actualmente para establecer su diagnstico con precisin. El principal problema clnico de PTI principal es un aumento del riesgo de sangrado, aunque los sntomas de sangrado no siempre pueden estar presentes.

Sntomas de purpura trombocitopnicas inmunologicas .Manifectaciones Clinicas : En 80 % de los nios con prpura trombocitopnica inmunolgica ocurre en forma tpica de manifestacin ,un nio sano de cualquier edad ,sin antecedentes familiares importantes para el padecimiento y con historia de una infeccin viral de cualquier tipo en los das o semanas previas ,incluyendo en la aplicacin de vacunas ,sufre la aparicin sbita de sndrome purprico ; es decir sangrado de la piel y las mucosas , petequias, equimosis, epistaxis y gingivorragia.

. Factores clnicos de pronostico desfavorable : Edad , Sexo, Peso, recuento de Plaquetas. El principal de ellos es la edad. Los nios menores de 12meses constituyen un grupo pronstico especial, caracterizado por la corta duracin de la enfermedad y un muy elevado porcentaje de remisiones(aproximadamente 90%), que no son influenciados por otros factores pronsticos. Por el contrario, en los pacientes 9 aos de edad, la enfermedad pasa a cronicidad en ms del 50% de los casos. Un recuento plaquetario inicial <10x 109/l y el antecedente de infeccin precedente en las 4 semanas previas son factores de pronstico favorable en nios mayores de 1 ao de vida.

Recientemente se ha descripto un puntaje que parece tener alto valor predictivo. Evala seis factores al ingreso, con diferente puntuacin para cada uno de ellos: menos de 14 das de evolucin al diagnstico (5 puntos), edad <10 aos (3 puntos), antecedente de infeccin precedente en las 4 semanas previas (2 puntos), recuento plaquetario <10 x 109/l (2 puntos), prpura hmeda (1 punto) y gnero masculino (1 punto).

Los puntajes elevados (10-14) mostraron un alto valor predictivo (aproximadamente 80%) para PTI aguda.

Edslev PW, Rosthj S, Treutiger I, et al. Una prediccin de la puntuacin clnica de un curso breve y sin incidentes de los nuevos casos prpura trombocitopnica idioptica en la infancia. Br J HaeMatol 2007; 138:513-516.

Para el diagnstico de PTI primaria debern estar presentes los cuatro requisitos siguientes: a. Trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100 x 109/l). b. Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (por ejemplo mononucleosis infecciosa, hepatitis). c. Ausencia de patologa sistmica de base (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico, sindrome de inmunodeficiencia adquirido, linfoma). d. Megacariocitos normales o aumentados en mdula sea. Este criterio puede ser reemplazado por la ocurrencia de remisin completa espontnea o inducida por inmunoglobulina G intravenosa (IgG-IV) en aquellos pacientes a los que no se les haya realizado puncin de mdula sea

En el Servicio de Hematolgia del Instituto de Salud del Nio se empez a estudiar el PTI en el ao 1966 y el tratamiento dado a los nios es con corticoide utilizando dosis de acuerdo a la severidad del caso. Actualmente el Working Group recientemente ha modificada el diagnstico reconociendo las siguientes formas de evolucin: 1. PTI de reciente diagnstico.- Se alcanza remisin completa (tres recuentos plaquetarios <100,000 x mm3 consecutivos ) antes de los 3 meses de evolucin. 2. PTI prolongada.- Persisten recuentos plaquetarios < 100,000 x mm 3 entre los 3 y 12 meses de evolucin. 3. PTI crnico.- Persisten recuentos plaquetarios < de 100,000 x mm3 , pasado los 12 meses de evolucin. 4. -PTI recidivante.- Se produce una cada de recuento plaquetario por debajo de 100,000 x mm3 luego de haberse alcanzado la remisin completa y que esta se haya sostenido durante meses o aos.
Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group
2009 113: 2386-2393

PTI secundaria
Todas las formas de trombocitopenia, excepto * PTI inmune primaria
El PTI debe ser seguido por el nombre de la enfermedad asociada despus de la exposicin a las drogas, los trminos "inducida por el frmaco" PTI secundaria (lupus asociado)," " (asociada con el VIH)

La necesidad de la administracin de dosis continua o repetida de corticosteroides durante al menos 2 meses para mantener un recuento de plaquetas igual o superior a 30 x 109 / L y / o para evitar el sangrado (pacientes con dependencia de corticosteroides se consideran no respondedores)

Table 3. Individual agents for treatment of ITP and the time to the first and peak responses if using the reported dose range
Agent/treatment Prednisone4,44 Dexamethasone48,49 IVIg41,46,50 Anti-D42,47 Rituximab10,40,51 Splenectomy43 Vincristine4 Vinblastine4,45 Danazol4,52 Azathioprine52 AMG5316,7,9 Eltrombopag8 Reported dose range 1-4 mg/kg po daily X 1-4 wk 40 mg po or iv daily X 4 d for 4-6 courses every 14-28 d 0.4-1 g/kg per dose iv (1-5 doses) 75 1-g/kg per dose iv 375 mg/m2 per dose iv (4 weekly doses) Laparoscopic up to 2 mg/dose iv (4-6 weekly doses) 0.1 mg/kg per dose iv (6 weekly doses) 400-800 mg po daily 2 mg/kg po daily 3-10 1-g/kg weekly sc 50-75 mg po daily Time to initial response* 4-14 d 2-14 d 1-3 d 1-3 d 7-56 d 1-56 d 7-14 d 7-14 d 14-90 d 30-90 d 5-14 d 7-28 d Time to peak response* 7-28 d 4-28 d 2-7 d 3-7 d 14-180 d 7-56 d 7-42 d 7-42 d 28-180 d 30-180 d 14-60 d 14-90 d

PTI prolongada y crnica Recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente por debajo de 30x109/l. Esplenectoma: es el tratamiento de eleccin. Produce normalizacin del recuento plaquetario en 70-90% de los pacientes. Inmunoglobulina anti-D intravenosa: 50-75 tg/kg, dosis nica (slo en pacientes Rh-positivos). IgG-IV: - 1 g/kg/da, por 2 das consecutivos. - 0,8 g/kg, dosis nica. Pulsos peridicos de corticoesteroides: - Metilprednisolona intravenosa: 30 mg/kg/da, por 2-3 das consecutivos. - Prednisona oral: 4 mg/kg/da, por 4 das consecutivos. - Dexametasona oral: 20-40 mg/m2/da, por 4 das consecutivos. Si todas las medidas anteriores no dieron resultado y el paciente persiste con recuentos plaquetarios 15 x 109/l o hemorragias graves, se podr intentar alguno de los siguientes tratamientos alternativos. Ciclosporina-A: 5-15 mg/kg/da. Ciclofosfamida: 1,5 g/m2/dosis, intravenoso,cada 4 semanas, por 2-4 dosis. Azatioprina: 2-3 mg/kg/da, oral. Alfa interfern: 3x106 U/m2/dosis, subcutneo, 3 veces por semana, durante 4-12 semanas. Vincristina: 0,02 mg/kg/dosis (dosis mxima:2 mg), intravenosa, cada 5-7 das, por 3 dosis. Vinblastina: 0,1 mg/kg/dosis (dosis mxima: 10 mg), intravenosa, cada 5-7 das, por 3 dosis. Danazol: 2-3 mg/kg/da, oral.

La respuesta completa" (CR) se define como cualquier recuento de plaquetas de al menos 100 x 109 / L. "Respuesta" (R) se define como cualquier recuento de plaquetas entre 30 y 100 x 109 / L y por lo menos duplicar el nmero de lnea de base. "Sin respuesta" (NR) se define como menor de cualquier recuento de plaquetas inferior a 30 x 109 / L o menos del doble del nmero de lnea de base Tabla 4. PTI refractaria Definicin (todos deben cumplirse) Si no se consigue por lo menos R o la prdida de R tras la esplenectoma * Necesidad de tratamiento (s) (incluyendo, pero no limitado a, la dosis baja de corticosteroides) para minimizar el riesgo de hemorragias clnicamente relevantes. Necesidad de la carta o la terapia adyuvante por s sola no califica al paciente como refractario. PTI primaria confirmada por exclusin de otras causas de trombocitopenia sobrevenido

Tratamiento de emergencia
Frente a una situacin de hemorragias con riesgo inmediato para la vida (hemorragia intracraneana, intraabdominal u otras), se debern tomar las siguientes medidas en forma simultnea: IgG-IV: 1 g/kg/da, por 1-2 das consecutivos. Metilprednisolona: 30 mg/kg/da, intravenosa, por 2-3 das consecutivos. Transfusin continua de concentrado de plaquetas: 1 UI/hora. Esplenectoma de urgencia. Ciruga en el sitio de sangrado, si es necesaria y factible (sistema nervioso central, abdomen).

Efectos adversos del tratamiento Corticoides: osteoporosis, sndrome de Cushing, hipertensin arterial, hiperglucemia, cataratas,psicosis, etc. IgG-IV: reacciones alrgicas, shock anafilctico, meningitis asptica, anemia hemoltica, transmisin de agentes infecciosos, etc. Inmunoglobulina anti-D: reacciones alrgicas, hemlisis masiva, transmisin de agentes infecciosos, etc. Rituximab: angioedema, enfermedad del suero, hipotensin arterial, broncospasmo, edema larngeo, neutropenia, etc. Frmacos inmunosupresores: trastornos gastrointestinales, inmunosupresin, pancitopenia,alopeca, hepatotoxicidad, etc.