El que tiene acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o realiza otros actos anlogos introduciendo objetos o partes

del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, con un menor de edad, ser reprimido con las siguientes penas privativas de libertad: 1. Si la vctima tiene menos de diez aos de edad, la pena ser de cadena perpetua. 2. Si la vctima tiene entre diez aos de edad, y menos de catorce, la pena ser no menor de treinta aos, ni mayor de treinta y cinco. 3. Si la vctima tiene entre catorce aos de edad y menos de dieciocho, la pena ser no menor de veinticinco ni mayor de treinta aos. Si el agente tuviere cualquier posicin, cargo o vnculo familiar que le d particular autoridad sobre la vctima o le impulse a depositar en l su confianza, la pena para los sucesos previstos en los incisos 2 y 3, ser de cadena perpetua. (1)(2) (1) De conformidad con el Artculo 2 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, no procede el indulto, ni la conmutacin de pena ni el derecho de gracia a los sentenciados por los delitos previstos en el presente Artculo. (2) De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, los beneficios penitenciarios de redencin de la pena por el trabajo y la educacin, semi-libertad y liberacin condicional no son aplicables a los sentenciados por el delito previsto en el presente Artculo.

Artculo 173-A.- Violacin sexual de menor de edad seguida de muerte o lesin grave Si los actos previstos en los incisos 2 y 3 del artculo anterior causan la muerte de la vctima o le producen lesin grave, y el agente pudo prever este resultado o si procedi con crueldad, la pena ser de cadena perpetua.

El que sin propsito de tener acceso carnal regulado por el artculo 170, con violencia o grave amenaza, realiza sobre una persona u obliga a sta a efectuar sobre s misma o sobre tercero, tocamientos indebidos en sus partes ntimas o actos libidinosos contrarios al pudor, ser reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de cinco aos .

El que sin propsito de tener acceso carnal regulado en el artculo 170, realiza sobre un menor de catorce aos u obliga a ste a efectuar sobre s mismo o tercero, tocamientos indebidos en sus partes ntimas o actos libidinosos contrarios al pudor, ser reprimido con las siguientes penas privativas de la libertad: 1. Si la vctima tiene menos de siete aos, con pena no menor de siete ni mayor de diez aos. 2. Si la vctima tiene de siete a menos de diez aos, con pena no menor de seis ni mayor de nueve aos. 3. Si la vctima tiene de diez a menos de catorce aos, con pena no menor de cinco ni mayor de ocho aos.

Utilizacin de nios y adolescentes con la finalidad de satisfacer o gratificar sexualmente a un adulto o grupo de adultos,en la que no son capaces de dar su consentimiento o en las que se violan las estructuras sociales y familiares. FORMAS: -ABUSO SEXUAL propiamente dicho, generalmente propiciado por una figura cercana, de autoridad o cuidador. -INCESTO:Cuando es practicado por un familiar consanguneo . -ATAQUE SEXUAL : producida por un agresor desconocido por el nio o nia. -EXPLOTACIN SEXUAL: en la que los nios y adolescentes son utilizados como objetos comerciales. Comprende la prostitucin infantil, la pedofilia, el trfico de nios para turismo sexual y la pornografa con presencia del nio o a travs de Internet. Tambin se puede dar en el interior de la familia.

Asimetra de edad de la vctima y del agresor Coercin: las conductas que el agresor pone en juego para someter a la vctima Tipo de conductas sexuales que tienen lugar entre ambos.

La diferencia en edad entre la vctima y el agresor impide la verdadera libertad de decisin y hace imposible una actividad sexual comn, ya que los participantes tienen experiencias, grado de madurez biolgica y expectativas muy diferentes. Esta asimetra supone en s misma un poder que vicia toda posibilidad de relacin igualitaria.

El uso de fuerza fsica, presin o engao deben ser considerados, por s mismos, criterios suficientes para que una conducta sea etiquetada de abuso sexual a menores, independientemente de la edad del agresor.

Siempre que exista coercin o asimetra de edad (o ambas cosas a la vez) entre una persona menor y cualquier otra, las conductas sexuales deben ser consideradas abusivas.
FORMAS: -CON CONTACTO FSICO -SIN CONTACTO FSICO -EXPLOTACIN SEXUAL -CULTURALES.

Violacin: penetracin en la vagina, ano o boca, con cualquier objeto Penetracin digital: insercin de un dedo en la vagina o en el ano. Penetracin vaginal o anal con el pene. Penetracin vaginal o anal con un objeto Caricias: tocar o acariciar los genitales de otro, incluyendo el forzar a masturbar para cualquier contacto sexual y exceptuando la penetracin. Sodoma o conductas sexuales con personas del mismo sexo. Contacto genital oral. Involucramiento del nio en contactos

Propuestas verbales de actividad sexual explcita. Exhibicionismo: acto de mostrar los rganos sexuales de una manera inapropiada. Obligar a los nios a ver actividades sexuales de otras personas. Ejemplo: padres u otras personas que impliquen a los nios en la observacin de coito o ver pornografa. Falsas alegaciones en procesos de divorcio

Explotacin sexual. Implicar a menores de edad en conductas o actividades relacionadas con la produccin de pornografa. Promover la prostitucin infantil. Turismo sexual

Ablacin quirrgica del cltoris. Casamiento de nios sin su consentimiento. Rituales satnicos

Vivir separado de los padres biolgicos La pobreza relacionada con la soledad que presentan algunos nios. Discapacidad infantil Alcoholismo y adicciones en alguno de los miembros de la familia Prostitucin en casa Permanencia temporal de visitas o familiares en casa Enfermedad mental Presencia de pacientes sospechosos de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

El objetivo de la valoracin clnica inicial es reunir informacin sobre lo sucedido, obtener las pruebas necesarias y dar a la paciente un adecuado seguimiento mdico, psicolgico y legal.

Anamnesis. Examen de la vestimenta. Exploracin fsica general. Exploracin ginecolgica. Examen de la regin anal. Obtencin de muestras para estudios de laboratorio. Examen psquico forense. Orientacin medica de la agredida.

1.- Edad aproximada 2.- Examen de integridad sexual

3.- Examen proctolgico o de la regin

anal

4.- Examen de integridad fsica

5.- Exmenes complementarios

1. Relato del suceso de DCLS: Antes del examen (1ria.), incluye entre otros: Primer suceso, ltimo suceso Quin? Agresor: Edad aproximada. Que ocurri?, Cuando ocurri?, Donde ocurri?, Cmo ocurri?, porqu ocurri?, qu sinti?. Despus del examen (2ria.): Sntomas y signos (despus de la 1 RS). 2. Antecedentes Gineco - obsttricos: Menarquia. Rgimen Catamenial. (RC) Fecha de primer da de la ultima menstruacin (FUR). Primera relacin sexual consentida o no. (IRSc) Ultima relacin sexual consentida o no. (URSc). Frmula Obsttrica. (FO). Mtodos anticonceptivos. (MAC).

OBJETIVOS DE LA ANAMNESIS (ENTREVISTA): Obtener informacin fundamental para esclarecer el hecho. Conocer el Nivel intelectual del examinado y otros aspectos de su psiquismo. Comprobar la veracidad de los hechos, al contrastar la informacin obtenida en el interrogatorio con los hallazgos de la exploracin. Orientar los exmenes de laboratorio o los estudios clnicos.

HISTORIA CLNICA,QUE DEBE CONTENER:

ANTECEDENTES TRAUMATISMOS ANO-GENITALES. ANTECEDENTES QUIRRGICOS ANO-GENITALES. PROBLEMAS CONDUCTUALES,CONDUCTA SEXUALIZADA,ADICCIONES,ALCOHOLISMO,FUGAS DEL HOGAR,INTENTOS SUICIDAS. ANTECEDENTE DE MALTRATO FSICO Y ALTERACIONES DEL ENTORNO FAMILIAR. REGISTRO DE FECHA Y HORA DE LA AGRESIN SEXUAL. REGISTRAR CARACTERES DE LA AGRESIN (SI HUBO VIOLENCIA,PRDIDA DE CONCIENCIA,NMERO DE AGRESORES,SI HUBO PENETRACIN,SI HUBO EYACULACIN. EXPLORACIN FSICA COMPLETA CON REVISIN DE CAVIDAD ORAL. LAS LESIONES VISIBLES DEBEN SER DESCRITAS DE FORMA PUNTUAL Y CLARA. REALIZAR ESQUEMAS O TOMARSE RADIOGRAFAS CON AUTORIZACINDEL PERITADO(A) Y MADRE O FAMILIAR.

Idealmente, realizarse dentro de las 72 horas posteriores al evento- la cicatrizacin de las heridas por regeneracin de las mucosas y epitelios es rpida-. Exploracin siempre debe realizarse en compaa de la madre o algn familiar responsable y una enfermera, y siempre con delicadeza para evitar que el propio examen constituya otra agresin

1.- ZONA GENITAL: genitales externos, perin y rea ano rectal. 2.- ZONA PARAGENITAL: zona abdominal infra umbilical, el monte de Venus, la cara interna de la raz de ambos muslos y ambas zonas glteas. 3.- ZONA EXTRAGENITAL: resto de topografa , ambas mamas.

Posicin ginecolgica. Una ayudante (femenino) Buena iluminacin (natural o artificial blanca) Recursos logsticos (guantes, gasas, etc) Maniobra de las riendas maniobra de los mayores (dedos mayor y pulgar) Sonda acanalada Luz de Wood Colposcopio (filmacin) Cmara fotogrfica (fotografa himenal

POSICIN SUPINA (ANCAS DE RANA) La paciente coloca las rodillas separadas y los pies juntos, y quien explora utiliza la punta de los dedos ndice y pulgar para separar suavemente los labios mayores, o bien, retraer firme y gentilmente la porcin inferior de stos, hacia fuera y ligeramente abajo. POSICIN GENUPECTORAL(TRATAR DE EVITARSE) Puede aplicarse cuando es insuficiente la anterior : Con la cabeza sobre sus brazos y apoyando su peso sobre las rodillas separadas, esto permite una mejor observacin de la vagina .

La exploracin puede hacerse en posicin de litotoma, con los estribos ajustables y con un espejo vaginal pequeo humedecido en solucin salina. La valoracin sistemtica del rea ano-genital es importante, si es posible con un colposcopio, que permite la observacin amplificada de los tejidos con iluminacin propia, muestra detalles morfolgicos no visibles a simple vista y permite tomar fotografas, un excelente medio para obtener pruebas que podran utilizarse en un proceso legal, y de gran ayuda para el diagnstico de infecciones de trasmisin sexual. Si no se dispone del colposcopio, la exploracin puede auxiliarse de una lupa para observar los genitales externos y de un otoscopio para observar el introito y el conducto vaginal.

Tamao y forma del orificio Espesor (grosor) Consistencia Caras Ancho o altura

Bordes o mrgenes
Elasticidad Orla

EDAD (AOS) -2 2- 5 6-9

DIAMETRO (MM) 4 5 9

-10

15

En el caso de las nias, lo primero que hay que saber es que el dimetro de la abertura del himen es difcil de medir con exactitud. Se incrementa con la edad .En menores de 5 aos no suele ser mayor de 4-5 mm., y por encima de esa edad, su valor en mm. es el mismo que el de la cifra en aos.

HIMENES TIPICOS DE BORDES LIBRES REGULARES: ANULAR O CIRCULAR. SEMILUNAR. BILABIADO. DE BORDES LIBRES IRREGULARES: FESTONEADO. DENTADO. CORALIFORME.

HIMENES ATIPICOS IMPERFORADO. SEPTADO. CRIBIFORME. COMPLACIENTE.

TIPOS DE HIMEN MS FRECUENTES: SEMILUNAR O CON BORDE POSTERIOR,ANULAR O CIRCUNFERENCIAL Y REDUNDANTE. PUEDEN ENCONTRARSE ANORMALIDADES CONGENITAS DEL HIMEN : himen imperforado, microperforado o tabicado. EL HIMEN sufre modificaciones anatmicas constantes desde la lactancia hasta la adolescencia: las recin nacidas tienen un himen completo y grueso debido a las hormonas maternas; en la infancia es delgado e hipervascularizado, y en la pubertad nuevamente se engruesa por influencia hormonal.

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A.- HEMORRAGIA B.- DESGARRO COMPLETO O INCOMPLETO (FORMA V). C.- DESGARRO UNICO O MULTIPLES D.- EQUMOSIS, CONGESTIN, EDEMA, TUMEFACCIN (SIGNOS VITALES PERILESIONALES). E.- DESINSERCIN HIMENEAL.

TOPOGRAFIA DEL DESGARRO SEGN EL TIPO DE HIMEN: HIMEN ANULAR: 2,5,7 Y 10. HIMEN: SEMILUNAR: 4 Y 8. HIMEN LABIADO: 6 Y 12.

Los signos de traumatismo agudo por abuso sexual comprenden: hematomas, abrasiones, laceraciones ,desgarros del himen, heridas cortantes, eritema, irritacin vulvar, etc. Debe describirse el sitio exacto de la lesin, ya sea en los labios mayores, menores, el cltoris, la horquilla posterior, el perin, rea perianal, etc. En nias y adolescentes la horquilla posterior es muy susceptible a las lesiones.

En ausencia de lesiones clnicas claras puede usarse la tincin con azul de Toluidina o Lugol, colorantes nucleares que ayudan a resaltar las microlaceraciones, que aparecern como finas lneas coloreadas, a diferencia de la piel normal queratinizada que no se colorea. El examen proctolgico tambin debe realizarse

En la mayor parte de los casos las heridas son tpicamente menores y aparecen slo como pequeas abrasiones o laceraciones, y porque en muchos la exploracin fsica es tarda. Si la exploracin ano-genital se realiza en las primeras 72 horas, slo en 15% de las nias y adolescentes vctimas de abuso sexual se encuentran lesiones, y slo en 2% datos clnicos que confirman el diagnstico de abuso sexual con penetracin. El diagnstico definitivo es multidisciplinario y requiere de todos los datos obtenidos, incluidos: resultados de laboratorio, indicadores conductuales y pruebas legales.

Para valorar la posibilidad de abuso sexual ms objetivamente conviene clasificar a las pacientes segn los hallazgos ano-genitales encontrados. Se sugiere usar la clasificacin de Muram

Cuadro 1. Clasificacin de Muram para el tratamiento a pacientes en quienes se sospecha abuso sexual
Categora 1. Genitales aparentemente normales Categora 2. Hallazgos no especficos, anormalidades que podran deberse a abuso sexual Inflamacin, excoriacin Secuelas de una mala higiene o infeccin inespecfica Enrojecimiento Aumento del flujo vaginal Pequeas fisuras o laceraciones cutneas Aglutinacin de labios menores Categora 3. Hallazgos especficos La existencia de una o ms de las siguientes anormalidades es muy sugerente de abuso sexual Laceraciones recientes o cicatrizadas del himen y la mucosa vaginal Amplificacin de la abertura himeneal ms de 1 cm de dimetro. Proctoepisiotoma Indentaciones en la piel que sugieren marcas dentales Categora 4. Hallazgos definitivos de abuso sexual Prueba clara de traumatismo penetrante Hendiduras completas en el borde posterior del himen Ausencia de himen Carnculas mirtiformes Lesin perianal que afecta el esfnter anal externo Presencia de esperma

HIMEN:

NO PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN RECIENTE PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN ANTIGUA PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACIN ANTIGUA CON LESIONES RECIENTES PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON DESFLORACIN RECIENTE PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON LESIONES RECIENTES PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON LESIONES ANTIGUAS PRESENTA HIMEN COMPLACIENTE CON LESIONES RECIENTES Y ANTIGUAS PRESENTA SIGNOS DE PARTO VAGINAL ANTIGUO PRESENTA SIGNOS DE PARTO VAGINAL RECIENTE NO PERMITE EL EXAMEN MDICO LEGAL.

PRINCIPALES CARACTERES:

Forma: hendidura, circular, oval en ojal,

infundibular o infundibuliforme y/o tubular

Tonicidad : eutnico, inspeccin y tacto anal. Elasticidad Dimetro: < 0.5 cms.

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Ubicacin horaria de: - Las Lesiones: Fisuras Vs. Desgarros (Signos Vitales Perilesionales: Hemorragia, Equimosis, Congestin, Edema, Tumefaccin Recientes), CICATRICES (Hiper Hipocrmicas, lineales, en banda, en franja - Antiguas). - Repliegues o plicomas. - Lesiones infecciosas (venreas). - Lesiones venosas/otras

DESGARROS TRIANGULARES MS FRECUENTES EN HORAS VI Y/O XII, VECINOS. DESGARRO DE ALGUNOS PLIEGUES ANALES. DESGARROS RECTOPERINEALES. SIGNOS VITALES PERILESIONALES. ORIFICIO DOLOROSO AL TACTO RECTAL (ESPASMO ANAL). HEMORRAGIAS O SANGRADOS. INFECCIONES AGREGADAS. PRESENCIA DE SEMEN O ESPERMA

DESCRIBIR EN FORMA SIMILAR AL HIMEN, DE ACUERDO A LAS AGUJAS DEL RELOJ: Hipotonicidad disminuida (Asim./Borram.). Espasmo anal. Desgarro triangular frecuente en horas VI (Signo de Wilson Johnston) Desgarros de los pliegues anales. Desgarro recto perineal (gran violencia) Hemorragia y signos vitales perilesionales

CICATRICES: - HIPOCROMICAS O HIPERCROMICAS: PUEDEN SER: LINEAL (DELGADA O GRUESA), EN BANDA EN FRANJA). HIPOTONIA ANAL: ASIMETRA, Y BORRAMIENTO DE PLIEGUES (PARCIAL TOTAL) ELONGAMIENTO ESTIRAMIENTO REPLIEGUES PLICOMAS centinela, asociado a fisura anal crnica y/o hemorroides. RODETE FIBROSO LESIONES INFECIOSAS: VENREAS. OTRAS LESIONES: VENOSAS

 No presenta signos de coito contranatura. Presenta signos de coito contranatura reciente. Presenta signos de coito contranatura antiguo Presenta signos de coito contranatura antiguo

con lesiones recientes.

Presenta signos de acto contranatura.

Presenta ano infundibuliforme.

Presenta ano marcadamente hipotnico. No permite examen mdico legal.