HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Dr. Hector J. Togo Peraza R1CG

Pared abdominal

Definida superiormente por los mrgenes costales, inferiormente por la snfisis del pubis y huesos plvicos, y posteriormente por la columna vertebral.

Anatoma Quirrgica

Piel y tejido celular subcutneo Musculatura Fascia Peritoneo.

Piel y tejido celular subcutneo

Lneas de Langer

Musculatura

Musculatura (vista lateral)

Fascia

Vaina de los rectos. Fascia Transversalis Lnea alba.

Vaina de los rectos.

Compuesta por las aponeurosis de los msculos presentes en los flancos, envuelven a los rectos abdominales.

Fascia Transversalis

Entre el musculo transverso abdominal y la grasa preperitoneal

Lnea alba

Oblicuo externo Oblicuo Interno Transverso abdominal

Clasificacin de hernias de pared abdominal

Hernia incisional Hernia Umbilical Hernia de Richter Hernia Epigstrica Hernia de Spigel Hernia Lumbar Distasis de rectos.

Tcnicas quirrgicas.

Tcnica de Rives.
1.- Paciente en decbito dorsal. 2.- Se realiza incisin de igual o ligeramente mayor dimetro del anillo herniario. 3.- Se realiza diseccin de saco herniario hasta llegar a aponeurosis sana disecando 1 a 2 cm los bordes del anillo. 4.- Se incide aponeurosis en un rea sana. 5.- Se entra a espacio preperitoneal disecando al menos 6-8 cm de los bordes del anillo. 6.- Si existen dos o ms anillos herniarios, se pueden unir cortando puente de aponeurosis. 7.-No resecar saco herniario, puede servir de parche. 8.- Los orificios aislados de peritoneo debern cerrarse con sutura absorbible 3-0. 9.-Cuando el defecto del peritoneo no pueda cerrarse con sutura o saco herniario, suturar epipln a manera de parche. 10.- revisar minuciosamente hemostasia. 11.- Se miden los dimetro mayor y menor del anillo para calcular rea. 12.- Se miden los dimetros vertical y horizontal de la cavidad disecada, se recorta segmento de malla de acuerdo a las dimensiones.

Medicin de la malla.

Tcnica de Rives

Existen modalidades de fijacin de la malla: Original de Rives. Fijacin modificada en U. Fijacin modificada por Amid. Fijacin modificada por Schumpelick Fijacin con adhesivos.

Original de Rives.

1.- Se colocan 8 a 10 suturas en la periferia de la malla (no absorbibles, monofilamento 0 o 1) se anudan y se dejan los cabos largos antes de colocar malla en espacio preperitoneal. 2.- Se introduce malla y, a travs de pequeas heridas en piel se pasan hacia el exterior, con aguja Reverdin y otro dispositivo. 3.- En cada sutura, se deja un puente de aponeurosis donde se anuda. 4.- Las pequeas incisiones se traccionan con una pinza hemosttica despus de anudar los hilos, para que no queden umbilicadas. 5.- No es necesario suturar dichas heridas.

Original de Rives.

Ventajas: Reduce la posibilidad de seromas y hematomas, menor dolor posoperatorio. Desventajas: Estticas.

Fijacin modificada en U

1.- Se levantan colgajos de piel y TSC a una distancia de 6-8 cm del borde del anillo herniario. 2.- Se introduce malla extendindola y se pasa sutura no absorbible 0 o 1 con aguja grande de la aponeurosis al espacio preperitoneal. 3.- Se toma en su borde y se regresa la sutura en forma de punto en U al espacio supraaponeurtico.

Fijacin modificada en U

Ventajas: No se necesitan dispositivos especiales. Desventajas: Mayor frecuencia de seroma, hematoma, infeccin, dolor abdominal.

Fijacin modificada por Amid.

1.- Misma diseccin por Rives y fijacin de la malla con grapas. 2.- La grapadora se pasa por dentro del orificio herniario, tomando la malla al mismo tiempo que se extiende y se fija a aponeurosis posterior o msculo directamente.

Fijacin modificada por Amid.

Ventajas: No se hacen colgajos, disminuye seroma, hematoma, ni deja cicatrices extras. Desventajas: Costo, se han reportado desprendimientos cuando las grapas no son adecuadas.

Fijacin modificada por Schumpelick

1.- Se fija la malla con puntos simples a aponeurosis posterior o peritoneo. Desventajas: La malla tiende a desplazarse cuando no se fija a estructuras firmes.

Fijacin con adhesivos.

Cianoacrilatos: Ms econmicos, producen reaccin inflamatoria aumentada, cicatrizacin ms intensa. Sellos de fibrina: Alto costo.

Trmino de la fijacin

7.- Se prueba la plasta pidiendo al paciente que aumente la presin abdominal. 8.- El anillo herniario no se oblitera a menos que se haga sin forzar el tejido. 9.- Aproximar bordes del anillo lo ms posible al centro de la malla sin crear tensin con sutura no absorbible en puntos simples. 10.- Siempre se deja canalizacin, a menos que el sangrado haya sido mnimo. 11.- Se cierra tejido celular subcutneo y piel con puntos separados. No dejar TCS en contacto con la malla.

Reparacin Hernia umbilical.

1.- Paciente en decbito dorsal bajo anestesia espinal. 2.- Se realiza incisin curva superior o inferior al ombligo. Una incisin lateral al ombligo puede necesitarse en hernias grandes. 3.- Se identifica saco herniario disecando el cuello del tejido adyacente con una combinacin roma/cortante. 4.- Se realiza diseccin cortante del omento adherido al saco herniario y se reduce contenido.

Reparacin Hernia umbilical

5.- Una vez reducidos los contenidos y definido el cuello herniario, se define la tcnica a utilizar dependiendo el tamao del defecto.
<2.5

cm: Cierre con suturas interrumpidas. 2-4 cm: Reparacin tipo Mayo. >4 cm: Reparacin con malla.

Hernia umbilical <2.5cm

6.- Peritoneo es cerrado con sutura absorbible 00. 7- El defecto es limpiado de grasa tanto anterior como posteriormente. 8.- Se realiza reparacin primaria con suturas interrumpidas con hilo absorbible o no absorbible 00

Hernia umbilical 2-4 cm.

6.- Se realiza cierre de la aponeurosis con puntos de sutura tipo colchonero con hilo 00 no absorbible sobreponiendo las hojas de la vaina del recto 7.- Una vez anudado, se sutura el borde libre superpuesto con puntos simples de sutura no absorbible 00.

Hernia umbilical >4 cm.

6.- Disecar el espacio preperitoneal 7.-Realizar medicin del defecto y calcular 3-5 cm ms para la malla. 8.- Colocar malla en el espacio preperitoneal y realizar suturas tipo colchonero con hilo 00 no absorbible en el radio de las 3, 6, 9 y 12.

Hernia incisional

Se desarrollan en 10-15% de las incisiones abdominales. 23% en heridas infectadas. FR: >70 aos, masculino, EPOC, Ascitis, Anemia, Tos, Ciruga de urgencia, ISHQ. Clnica: Tumoracin abdominal en cicatriz quirrgica, aumenta con valsalva. Puede complicarse con encarcelamiento y entragulamiento. Diagnstico: Clnico, en obesos

Hernia umbilical

Apertura de la lnea alba cuando la cicatrizacin umbilical falla al nacimiento o adquiridas en la adultez FR: M3:1H, Obesidad, Ascitis, Embarazo. Clnica: Protuberancia umbilical, fcilmente reductibles en mujeres. El contenido tpicamente es Omento o grasa pre peritoneal.

Hernia epigstrica

Defectos entre ombligo y apndice xifoides. Ms pequeos (1cm). Frecuencia:3-5% H3:1M. 25% son mltiples Clnica: Protrusin pequea, incmoda, riesgo de encarcelamiento mnimo.

Hernia de Richter

Solo una parte de la circunferencia del intestino est atrapada en el defecto. Clnica: Obstruccin abdominal, inflamacin local.

Hernia de Spiegel

A travs de la lnea semilunar. Zona dbil por ausencia de vaina posterior al msculo recto. Solo 1000 casos han sido reportados. Grasa preperitoneal Clnica: Tumoracin en la regin baja del abdomen, justo lateral a los msculos rectos. Generalmente dolor cortante. USG es el estudio de eleccin. Hasta 20% se encarcelan por lo que la reparacin es

Bibliografa.

Hernias de la pared abdominal: Tratamiento actual. Segunda edicin. Juan Carlos Mayagotia Gonzles. Seccin IV, Capitulo 42. Hernia Umbilical, Capitulo 45. Tcnica de Rives para hernia ventral e incisional. Schwartzs Principles of Surgery, Ninth edition. F. Charles Brunicardi, Dana K Andersen, Timothy R. Billiar, David . Dunn, John G. Hunter and cols. Chapter 35. Abdominal Wall, Omentum, Mesentery, and R. Uptodate Database 19.3 - Overview of abdominal wall hernias. Zollingers Atlas of Surgical Operations, Roberto M. Zollinger, Jr. E. Christopher Ellison, Ninth Edition, Plate 206, Repair of Umbilical Hernia.