ENFERMEDAD DE CUSHING

La hipersecrecin hipofisaria de ACTH (enfermedad de Cushing) ahora se reconoce como la causa ms comn de hipercortisolismo espontneo (sndrome de Cushing)

HISTORIA

En 1932, Harvey Cushing document la presencia de pequeos adenomas hipofisarios basfilos en seis de ocho pacientes con datos clnicos de hiperfuncin cortisuprarrenal. Aos mas tarde se identifico hipersecrecin de ACTH a partir de estos tumores, y se encontro que era la causa de hiperplasia suprarrenal bilateral.

ANATOMA PATOLGICA
En la mayora de los pacientes con enfermedad de Cushing hay tumores hipofisarios secretores de ACTH.
Adenomas basfilos o cromfobos; pueden encontrarse en cualquier lugar dentro de la parte anterior de la hipfisis.
Rara vez los tumores secretores de ACTH son grandes, con tendencia invasivas, y rara vez se han reportado tumores malignos.

Microadenomas benignos de <10mm de diametro.

ANATOMA PATOLGICA
Laminas compactas de clulas bien granuladas

Disposicin sinusoidal Histologa Tumor Contenido alto de ACTH

A menudo se observa una zona de hialinizacin perinuclear (cambios de Crooke)

ANATOMA PATOLGICA
En enfermedad de Cushing las glndulas suprarrenales estn agrandadas; pesan 12 a 24 g (normal, 8 a 10 g) Las suprarrenales muestran hiperplasia cortical bilateral difusa y presencia de uno o mas ndulos.

En algunos casos, los adenomas hipofisarios secretores de ACTH causan hiperplasia nodular bilateral

PATOGENA
Hipersecrecin de ACTH, con hiperplasia corticosuprarrenal bilateral e hipercortisolismo. Falta de la periodicidad circadiana de la secrecin de ACTH y cortisol Falta de capacidad de respuesta de la ACTH y el cortisol al estrs Retroaccin negativa anormal de la secrecin de ACTH por glucocorticoides Capacidad de respuesta subnormal de la GH, la TSH y las gonadotropinas a la estimulacin.

Las anormalidades endocrinas en la enfermedad de Cushing son:

PATOGENA
Hipercortisolismo resultante suprime el eje hipotlamohipofisario normal y la liberacin de CRH, lo que suprime la regulacin hipotalmica de la variabilidad y capacidad de respuesta al estrs.

La hipersecrecin de ACTH surge a partir de un adenoma hipofisario

CUADRO CLNICO
Inicio insidioso, se desarrolla al cabo de meses o aos.
Obesidad Hipertensin Intolerancia a la glucosa Disfuncin gonadal (amenorrea o impotencia) Facies de luna llena Pletra Osteopenia Debilidad de msculos proximales Formacion facil de equimosis Alteraciones psicolgicas Estras violceas Hirsutismo Acn Cicatrizacin inadecuada de heridas Micosis superficiales

OBESIDAD

Es la manifestacin ms frecuente, y el aumento de peso por lo general es el sntoma inicial Clsicamente es central, y afecta sobre todo la cara, el cuello, el tronco y el abdomen

FACIES DE LUNA
Facies de luna llena o Cushingoide Se presenta en 75% de los enfermos, y casi siempre se acompaa de pltora facial. La acumulacin de grasa alrededor del cuello es notoria en las almohadillas de grasa supraclavicular y dorso cervical; la giba de bfalo.

HIPERTENSIN
Esta presente en alrededor de 75% de los pacientes, y la presin arterial diastlica es de ms de 100mmHg en mas del 50%. La hipertensin y sus complicaciones contribuyen mucho a las tasas de morbilidad y mortalidad.

DISFUNCIN GONADAL
Muy comn como resultado de cifras altas de andrgenos (en mujeres) y de cortisol (en varones y menor grado en mujeres). Amenorrea en 75% de mujeres premenopusicas. Se acompaa de esterilidad En los hombres algunos tienen vello corporal disminuido y testculos blandos.

OSTEOPOROSIS
Debido a los profundos efectos de los glucocorticoides sobre el esqueleto, los pacientes con frecuencia tienen evidencia de osteopenia y osteoporosis importante.
Los pacientes pueden presentarse con mltiples fracturas por fragilidad tpicamente de los pies, las costillas o las vrtebras-. El dolor de espalda puede ser la molestia inicial.

DEBILIDAD MUSCULAR
Ocurre en alrededor de 60% de los casos; es ms a menudo proximal, y por lo general es ms prominente en extremidades inferiores.

El hipercortisolismo se relaciona tanto con masa muscular libre de grasa baja, como con protena corporal total baja.

CUADRO CLNICO

El rango de edad habitual es de 20 a 40 aos, pero se ha reportado enfermedad de Cushing en lactantes y en pacientes de ms de 70 aos de edad.

La proporcin entre mujeres y hombres es de 8:1 aproximadamente.

DIAGNSTICO
La diferenciacin entre un tumor hipofisario secretor de ACTH y otras causas de hipercortisolismo debe basarse en estudios bioqumicos

Documentacin de hipercortisolismo endgeno que se confirma por incremento de la secrecin de cortisol libre en la orina.

Resultados anormales en la medicin de cortisol salival a horas avanzadas de la noche

TRATAMIENTO
La reseccin transesfenoidal selectiva de adenomas hipofisarios secretores de ACTH es el mejor tratamiento inicial. Se extirpa de manera selectiva el tumor y se deja intacta la glndula normal. El dao quirrgico de la funcin de la parte anterior de la hipfisis es raro, pero la mayora de los pacientes presenta insuficiencia corticosuprarrenal secundaria transitoria que refiere apoyo posoperatorio con glucocorticoides en tanto se recupera el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, generalmente en 2 a 18 meses. Ocurre diabetes inspida transitoria en alrededor de 10% de los pacientes, pero otras complicaciones quirrgicas son raras. Antes la adrenalectomia total bilateral era el tratamiento preferido de enfermedad de Cushing, y an puede emplearse en pacientes en quienes fracasan otras terapias.

Quirrgico

RADIOTERAPIA

Es beneficiosa en pacientes que tienen enfermedad persistente o recurrente despus de microciruga hipofisaria.

Causa prdida tarda de la funcin hipofisaria en ms de 50% de los pacientes, y pueden ocurrir dficit visuales con dao del quiasma ptico o de pares craneales.

TRATAMIENTO MDICO
Frmacos que inhiben la secrecin suprarrenal de cortisol son tiles en la enfermedad de Cushing. Ningn frmaco disponible en la actualidad suprime de manera exitosa la secrecin hipofisaria de ACTH.
Ketoconazol, inhibe la biosntesis de esteroides suprarrenales. Inhibe las enzimas del citocromo P450, P450scc y P450c11. Hepatotoxicidad es comn. Metirapona, que inhibe la P450c11, y la aminoglutetimida, que inhibe la P450scc, tambin se han utilizado para reducir la hipersecrecin de cortisol.