Aula Diabetes Melito

DIABETES MELITO
Medicina 6 perodo / Setembro 2011
OBJETIVOS DESTA AULA

Conhecer a fisiopatologia do DM Conhecer a importncia epidemiolgica do DM Saber diagnosticar e classificar um paciente diabtico Conhecer critrios para rastreamento de DM Saber avaliar corretamente um paciente diabtico Saber orientar um paciente para realizar medidas gerais Conhecer os principais medicamentos orais Saber iniciar um tratamento com frmacos orais Conhecer algumas combinaes Saber programar e explicar o acompanhamento do paciente
INSULINA GLICOSE
Controle da glicemia
Fonte obrigatria para o crebro Importante manter suprimentos constantes frente a ingesto intermitente e exigncias metablicas variveis
Se excesso de ingesto armazm de glicognio / gordura
Jejum mobilizao dos depsitos

Se hipoglicemia Resposta de hormnios contraregulatrios:

Adrenalina, glucagon, glicocorticides, hormnio do crescimento
Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna
TEMPOS DE GUERRA INIBIO DA LIBERAO DE INSULINA

Sistema Nervoso Simptico prepara para a luta
Adrenalina aumenta glicemia Inibe liberao de insulina Favorece glicogenolise
Estresse cirrgico - infeccioso
TEMPOS DE PAZ INSULINA HORMNIO ANABLICO Conserva combustvel facilita captao e armazenamento de glicose, aminocidos e gorduras Efeito agudo reduz glicose sangnea Efeito sobre o K+ favorece entrada na clula (diminui no plasma) Cuidado na emergncia
Efeito da insulina
Efeito da fallta de insulina

Lipodistrofia
Macrossomia fetal
DEFINIO DE DIABETES MELITO

Grupo heterogneo de manifestaes
Hiperglicemia
Alteraes em lipdeos e protenas

Alteraes em secreo / ao da insulina Disfuno de rgos: rins, olhos, nervos, vasos sanguneos.
PREVALNCIA
(1995) 4% da populao mundial.
Brasil (1980) 8% da populao entre 30-70 anos. Ribero Preto (2006) 12% Subgrupo de ascendncia japonesa dobro Metade dos indivduos diagnosticados diabticos desconhece sua condio
IMPORTANTE...
Primeira causa de
Insuficincia Renal Amputaes Cegueira.
Importante para as doenas CV Grupo C
ATITUDE COMO MDICOS DE ATENO PRIMRIA
Identificar indivduos em risco (Preveno Primria)
Identificar diabticos no diagnosticados (Prev. Secundria)
Tratar as complicaes (Prev. Terciria)

SINTOMAS E SINAIS CLSICOS: a sndrome dos 4 P.

Poliria
Polidipsia Polifagia Perda de peso
POLIRIA (osmtica) (desidratao sede) POLIDIPSIA
Protenas e tecido adiposo

Diminui captao de aminocidos e cidos graxos Aumenta liplise Aumenta degradao de protenas Diminui sntese de protenas
POLIFAGIA EMAGRECIMENTO
Aparecem na DM tipo 1
DM tipo 2, muito insidiosa
Sintomas inespecficos: fraqueza, letargia, viso turva, prurido vulvar...
Descoberta pelas complicaes Check-up
DIAGNSTICO
DEVEM SER INVESTIGADOS...

> 45 anos Obesos (CC> 102 cm - 88 cm) Familiares em 1 grau diabticos Diabetes gestacional / Histria obsttrica suspeita:
Ganho excessivo de peso RN com peso > 4 kg Abortamentos repetidos
TAMBM ESTES OUTROS...

Hipertensos. HiperTG e hipo c-HDL
Ovrios policsticos Usurios de medicamentos diabetgenos (corticosterides)
EXAMES PARA DIAGNSTICO
Glicemia casual Glicemia em jejum

Consenso SBD
TTOG 75 g em 2 horas
CRITRIOS DE DM
Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas Glicemia em jejum 126 mg / dl Glicemia aps 2 horas de refeio > 200 mg / dl
SEMPRE: CONFIRMAR
Consenso SBD
JEJUM
timo: < 100 mg/dL
2 H APS REFEIES
timo < 140 mg/dL
100 -110 mg/dL

Glicemia de jejum alterada
100 - 140 mg/dL Tolerncia Glicose diminuida
126 mg/dL DM
200 mg/dL DM
SUSPEITA DE DM (SINTOMAS)
GLICEMIA CASUAL
(mg/dl)
GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl)
>200
< 200
>126
<126
DM
GLICEMIA DE JEJUM
DM
< 100 -110
TTOG ?
> 100-110
GLICEMIA DE JEJUM GJA ALTERADA
TTOG ?
RASTREAMENTO
Se > 45 anos ou Com fatores de risco ou Com sndrome metablica
GLICEMIA DE JEJUM
>126
< 100 -110
>100 -110 E < 126
< 140 Intervenes preventivas 140-200 Intervenes preventivas
TTGO 75g DM Repetir em 3-5 anos
>200 DM
CUIDADO!!!
Pacientes com tolerncia diminuda glicose. Pacientes com hiperglicemias ps-prandiais.
MAIOR RISCO DE MORTE.
CLASSIFICAO DO DIABETES MELITO

TIPO 1
TIPO 2
OUTRAS
GESTACIONAL
CLASSIFICAO ETIOLGICA DO DIABETES MELITO
DM 1
Prevalncia de 10% Clulas beta destrudas deficincia absoluta de insulina.
1A: auto-imune (anticorpo anti-descarboxilase do cido glutmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancretica: anti-ICA, ac antiinsulina: anti-IAA) 1B: idioptica LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : adultos com antiGAD+
Caractersticas do Paciente DM tipo 1

Jovem (criana) Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos Tendncia cetoacidose Perodo de lua de mel na fase inicial Anti-GAD > 1,0 U/ml
Caractersticas do Paciente DM tipo 2 DM TIPO 2

90% Deficincia relativa de insulina: (resistncia insulina) - secreo diminuda - deficincia no receptor - alterao nos receptores
> 40 anos, obeso.
MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianas.
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO

Alteraes congnitas nas clulas beta Alteraes congnitas na forma de insulina Alteraes congnitas nos receptores
Doenas pancreticas: pancreatite, fibrose cstica...
Doenas endcrinas: Cushing, feocromocitoma...
Frmacos: corticides, beta-mimticos, tiazidas...

Infeces: rubola, CMV
DM GESTACIONAL
S durante a gravidez
Tendncia DM aps a gestao
Acompanhamento aps parto
ESTGIOS DO DIABETES MELITO

DEP. PARA SOBREVIVER DEPENDNCIA PARA CONTROLE GLICEMIA
DM NO DEPENDENTE DE INSULINA
HIPERGLICEMIA NO DM: GJA-TGD
NORMOGLICEMIA
AVALIAO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO
AVALIAO INICIAL: ANAMNESE
AVALIAO INICIAL: ANAMNESE

Classificar tipo 1 ou 2
Histria pessoal da doena:

Tempo de diagnstico Forma de diagnstico Valores habituais Tratamento ltimos controles
Complicaes agudas Histria obsttrica
AVALIAR RISCOS E COMPLICAES

Complicaes crnicas.
Neuropatia Retinopatia Nefropatia Infeco em dentes, pele Problemas nos ps
Outras doenas e risco cardiovascular

HAS Dislipidemia Tabagismo
Estilo de vida
Alimentao Exerccio Fumo lcool
EXAME FSICO
Ectoscopia (Cushing, acromegalia...) IMC CC PA
Tireide
ACP
Pulsos perifricos Pele- ps Boca Olhos
EXAME FSICO
LEMBRAR QUE........................
DM TIPO 1 Endcrino
Complicaes aps 5 anos
DM TIPO 2:
Complicaes j presentes no diagnstico?
EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia HbA1C (hemoglobina glicada) Lipidograma completo Creatinina EAS Microalbuminria (preditor de proteinra e doena renal) ECG Fundoscopia oftalmologista TSH (se for DM tipo 1)
TRATAMENTO
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O TRATAMENTO BASEADO EM TRS EIXOS

DIETA + ATIVIDADE FSICA
FRMACOS (evitar complicaes agudas)
ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicaes crnicas)

CRITRIOS DE CONTROLE GLICMICO

Pr-prandial: 90-130 mg/dl
Ps-prandial: < 180 mg/dl
HbAc1 < 1% acima do teto do laboratrio (hoje, < 7%)
CONTROLE GLICMICO
HEMOGLOBINA GLICADA
ATITUDE HABITUAL
80% so obesos reduzir peso
Esperamos 3 meses.
Iniciamos frmaco.
Dx de DM tipo II 2
Exerccio, controle do peso, parar fumo, reduzir lcool
Metas alcanadas?
sim
Reconsulta a cada 3-6 meses
no
Hipoglicemiante
Hipoglicemiante oral
Metas alcanadas?
sim
no
2 Hipoglicemiante
2 Hipoglicemiantes
Metas alcanadas?
sim
no
3 Hipoglicemiante
Insulina noturna
Insulina plena
ORIENTAES PARA O PACIENTE
DIETA
Fracionada (6 refeies) Hipocalrica? se obesidade Diminuir picos ps-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras)
Vigilncia dos lipdeos (TG e c-HDL)
ATIVIDADE FSICA
Caminhada 3-4 vezes / semana 30 podem ser fracionados
Cuidado com esportes: afastar complicaes (olhos, ps, rins).
Medir glicemia antes:

> 300 mg/ dl ou cetonria esperar < 100 mg/ dl comer
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
TIPOS
BIGUANIDAS SULFONILURIAS INIBIDORES DA -GLICOSIDASE GLINIDAS GLITAZONAS INCRETINAS
OS MAIS UTILIZADOS
Metformina (biguanida)
Em obesos (sd. Plurimetablica- resistncia perifrica insulina) Glicemia < 150 mg/dl
Glibenclamida (sulfoniluria)
Magro, com perda de peso (pouca secreo) Glicemia > 150 mg/dl
> 270 mg /dl INSULINA

1-BIGUANIDAS
METFORMINA (500 e 850 mg) Mecanismo de ao complexo, no totalmente compreendido
Aumenta a captao de glicose no msculo esqueltico reduz a resistncia insulina Reduz a neoglicognese heptica
METIFORMINA
Aquele grando No causa hipoglicemias sem problemas nos idosos e puladores de jantas Reduz as LDL ideal para diminuir o risco global cardiovascular demonstrado que salva vidas
Foi tentada preveno primria da DM com metformina os melhores resultados, com dieta e exerccio dirio
Problemas
Freqentes: gastrintestinais
Diarria, flatulncia, epigastralgia, nuseas Normalmente, transitrios pacincia e esperar 1-2 semanas
Raridade, mas muito grave: acidose ltica

Evitar em circunstncias que a favoream
Insuficincias renal / heptica / cardaca / respiratria Gravidez
Uso clnico
Pacientes com DM tipo 2 Obesos, com sndrome plurimetablica (HAS, dislipmicos...) Aps falha da dieta Diminuem apetite
2-SULFONILURIAS
CLORPROPAMIDA de 1 gerao (antiga)

Durao muito longa e eliminao pela urina Crises hipoglicmicas graves, prolongadas (internar sempre). Cuidado nos idosos, pela insuficincia renal. Rubor intenso com lcool (efeito dissulfiram) cuidado tambm nos jovens
GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA so de 2 gerao. Equivalentes na ao hipoglicemiante Diferenas de farmacocintica

Glipizida se metaboliza no fgado timo na insuficincia renal e pacientes > 65 anos Glimepirida pode ser tomado em tomada nica diria
Mecanismo de ao
Atuam sobre as clulas pancreticas, sobre receptores especficos de sulfonilurias nos canais de KATP.
Estimulam a secreo de insulina na fase 1

Efeitos adversos
HIPOGLICEMIA
Relacionada com a durao do medicamento pior com a clorpropamida (paciente pulou refeies) Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais
Estimulam o apetite ganho de peso cuidado em obesos
Rash cutneo
3-GLINIDAS
REPAGLINIDA e NATEGLINIDA Atuam igual s sulfonilurias, no canal KATP Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto
Vantagens
Incio e trmino de ao muito rpidas (incio em 1 hora e trmino em 3 horas) baixo risco de hipoglicemia Tomados antes da refeio reduzir a elevao ps-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta elevaao ps-prandial MORREM MAIS
Produzem menor ganho de peso So muito seletivos para canais KATP das clulas pancreticas sem efeitos no msculo cardaco e msculo liso vascular sem problemas de morte no IAM
4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)
ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA
Mecanismo de ao
Efeitos anlogos metformina SEM HIPOGLICEMIAS
Evitam a produo de glicose no fgado Favorecem a captao de glicose no msculo Aumentam a eficcia da insulina endgena (reduzem a resistncia perifrica) em 30%
Efeitos adversos
Houve srios problemas hepticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, j retirada) vigiar a funo heptica no incio Ganho de peso e reteno hdrica cuidados na ICC Proibidas em grvidas.
Aditivas com outros hipoglicemiantes orais em alguns pases, proibido o uso com insulina (evitar a ICC)
6-INIBIDORES DA -GLICOSIDASE
ACARBOSE Retarda absoro de carboidratos reduz o pico psprandial Produzem flatulncia, fezes amolecidas, dor abdominal Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes
BIBLIOGRAFIA
DUNCAN: Medicina Ambulatorial Diretrizes SBD / 2007

HARRISON

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Se excesso de ingesto armazm de glicognio / gordura

Jejum mobilizao dos depsitos

Se hipoglicemia Resposta de hormnios contraregulatrios:

Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna

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TEMPOS DE GUERRA INIBIO DA LIBERAO DE INSULINA

Adrenalina aumenta glicemia Inibe liberao de insulina Favorece glicogenolise

Estresse cirrgico - infeccioso

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Efeito da fallta de insulina

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DEFINIO DE DIABETES MELITO

Alteraes em lipdeos e protenas

Importante para as doenas CV Grupo C

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ATITUDE COMO MDICOS DE ATENO PRIMRIA

Identificar indivduos em risco (Preveno Primria)

Identificar diabticos no diagnosticados (Prev. Secundria)

Tratar as complicaes (Prev. Terciria)

SINTOMAS E SINAIS CLSICOS: a sndrome dos 4 P.

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POLIRIA (osmtica) (desidratao sede) POLIDIPSIA

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Protenas e tecido adiposo

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DM tipo 2, muito insidiosa

Sintomas inespecficos: fraqueza, letargia, viso turva, prurido vulvar...

Descoberta pelas complicaes Check-up

Medicina 6 perodo / Setembro 2011

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DEVEM SER INVESTIGADOS...

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TAMBM ESTES OUTROS...

Ovrios policsticos Usurios de medicamentos diabetgenos (corticosterides)

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EXAMES PARA DIAGNSTICO

Glicemia casual Glicemia em jejum

Medicina 6 perodo / Setembro 2011

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Medicina 6 perodo / Setembro 2011

100 -110 mg/dL

100 - 140 mg/dL Tolerncia Glicose diminuida

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GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl)

< 100 -110

GLICEMIA DE JEJUM GJA ALTERADA

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Se > 45 anos ou Com fatores de risco ou Com sndrome metablica

< 100 -110

>100 -110 E < 126

< 140 Intervenes preventivas 140-200 Intervenes preventivas

TTGO 75g DM Repetir em 3-5 anos

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