Cambios Fisiologicos en El Embarazo

R3U Dr Roberto Carlos Contreras Sierra Marzo 2013 IMSS DF.
Volemia
ACT 6,5 Lt final de la gestacin llega a ser de 8,5 Lt. Feto, placenta y liquido amnitico ocupan aprox 3,5Lt. Volemia materna de 1,500 a 1600ml Volumen plasmtico 1,200 a 1300ml.
Cambios fisiolgicos durante el embarazo. Hill MD et Al. Surg Clin N Am. 2008
Volumen eritrocitico 20 a 30% 300 a 400ml. El incremento en la volemia incrementa hacia la 6,8 SDG nadir 32-34SD. Estos cambios en cuanto al agua corporal total representan un aumento en el peso materno de 6-8 Kgs.
Cardiovascular
Aumentan anillos valvulares
Crecimiento uterino y fetal = Desplazamiento direccion craneal y levorrotacion. Aumento de las 4 cavidades cardiacas
Aumento de voolumen y espesor parietal del VI
90% de gestantes cursan con Insuficiencia Pulmonar y tricspide y hasta 1/3 insuficiencia mitral sin clinica. 6 meses postparto estos cambios retornan a la normalidad. Distensin auricular y la produccin aumentada de estrgenos disminuye el umbral de arritmias.
Gasto cardiaco aumenta 30 a 50% Inicio de la 8 nadir 25-30SDG de 4 a 6 Lt/min (debido a un aumento en el Vol sistolico entre el 20 y 50% La FC aumenta 10 a 20lpm sobre la basal.
El Flujo sanguneo uterino representa el 20-25% del GC de 450-650ml/min

Sndrome de Hipotensin materna en decbito supino.
Disminucin del gasto cardiaco y volumen sistlico en aprox 20-30%

Disminuye la precarga. Modificar postura con posicin decbito lateral izquierdo. Sntomas: palidez, sudacin, taquicardia, hipotensin, alteraciones del sensorio, nauseas, vmitos, lipotimia o sincope.
GC acrecienta un 50% durante el parto y existen incremento de 300 a 500ml del vol sistolico con c/contraccion uterina. 15 a 20min postparto (autotransfusion) unos 500ml regresan al vol circulante materno. Y el GC aumenta hasta un 60 a 80% por liberacion de la compresion aorto-cava El GC permanece aumentado hasta 48hrs postparto retorna a niveles basales de 2 a 12posparto.
RVP disminuyen en un 15% La TA disminuye entre un 15 y 5mmHg nadir a las 28SGD. (cifras normales en 3er trimestre).

Al termino de la gestacin la PVC disminuye de 9 a 4mmHg
EKG
Taquicardia sinusal Eje desviado a la izquierda Ondas T aplanadas Ondas Q en DIII Aumento de voltaje de los complejos en aVF Lactidos ectopicos
Traduccion clinica:
Edema periferico Disnea (sin repercusion clinica) Distension venosa yugular Choque de la punta desplazado + LMC Acentuacion de S1 y desdoblamiento intenso, S3, y soplo sistolico que desaparece postparto. Soplo mamario: (continuos) final del embarazo 4EIC.
Hipervolemia = congestin nasal e hiperemia. Friabilidad de la va area, predisposicin a edema y epistaxis. Dificultades para la intubacin Desplazamiento 4cms de cpula diafragmtica. Ensanchamiento 5cms en regin inferior dimetro horizontal.
Angulo subcostal 68 se abre hasta 108.
Disminuye la Capacidad pulmonar total en un 5% y la Capacidad residual funcional entre un 10 y 25%. Ventilacin/min: aumenta de un 30 a 50%
Progesterona aumento en el 1er trimestre, estimulan centros respiratorios a nivel bulbar por lo que se incrementa la ventilacin alveolar.
El consumo de O2 se incrementa por las demandas metablicas de la placenta, feto, y rganos maternos, de un 30 a 60% (3040mL/min). Aumento en el Consumo de O2, y disminucin de la capacidad residual funcional predispone a Hipoxemia e Hipocapnia.
La PaCO2 40mmHg, hasta cifras de 3234mmHg por el aumento de ventilacion/min. La PaO2 debe mantenerse en >60 -70mmHg y la SaO2: 95%
Si se disminuye por debajo de PaO2 < 60mmHg se traduce inmediatamente en hipoxemia fetal.
El VEF/CVF no tienen modificaciones. Por lo cual las pruebas de funcin pulmonar son confiables.

Debido al incremento volumen minuto, se incrementa la ventilacin alveolar por lo que puede ser percibido por la embarazada como disnea sin repercutir en las actividades diarias.
Gastrointestinal.
Desplazamiento ceflico de vsceras y estructuras abdominales. Distensin y desensibilizacion peritoneal (dolor mal localizado menor referencia).

Disminuye el vaciamiento gstrico as como la motilidad intestinal. (progesterona e aumento uterino).
Predisposicin al estreimiento EEI disminuye su tono, aumento en la secrecin gstrica (Gastrina) aumenta la pirosis y regurgitacin. Esofagitis por reflujo hasta en un 80%
Genitourinarios
Dilatacin de los riones y urteres por compresin extrnseca del tero (mas acentuada en el derecho). Esto predispone a hidronefrosis, pielonefritis y litiasis urinaria. Vejiga pierde tono por lo que puede ocurrir urgencia e incontinencia hacia el 3er trimestre agrava por encajamiento de la cabeza fetal.
Vasodilatacin sistmica, aumenta la perfusin renal resultado:
TFG incremento de 40 a 65% FPR = 50 -58%

Aclaramiento de Cr incrementa en un 25% lo que da por resultado disminucion de Cr sr de 0.8 a 0,5mg/dl. Aumenta excrecion de proteinas Proteinas en 24hrs: 200 a 300max. Albumina 12 a 20max en 24hrs.
Aumenta la excrecion de glucosa produciendose glucosuria, la cual no debe ser tomada como dato para intolerancia a carbohidratos.
Mayor excrecin de Na, proporcional a su reabsorcin tubular reteniendo aprox 900-950meq al final del embarazo, lo cual ayuda a mantener la expansin plasmtica de los vasos dilatados.
Hematolgicos
Anemia fisiologica = Aumento de volumen plasmatico, y transferencia de los depsitos de Fe al producto.
Leucocitosis 14,000 hasta 30,000mm3 durante el parto y hasta el puerperio.

Plaquetas dentro de parametros normales.
Coagulacin
Aumentan factores Procoagulantes. Fx VII, VIII IX, X y XII, Fibrinogeno Disminuyen el sistema fibrinolitico. (Aumento en los inhibidores 1 y 2 del activador del plasminogeno)
Estasis venosa, aumento de factores procoagulantes predisposicin hasta 5 veces + complicaciones venosas embolicas.
Cambios en Piel
Franjas rojas deprimidas sobre mamas y muslos (Estrias gestacionales o marcas de distension). En multiparas, presion sobre la pared abdominal (diastasis variable de rectos). Linea alba = Linea negra. Parches pigmentarios sobre la cara, (cloasma o melasma del em barazo.
Piel
Estrogenos estimula la hormona estimulante de melanocitos, la cual incrementa estos cambios durante el embarazo, gralmente desaparecen en el postparto. Araas vasculares (telangiectasias mas comun en mujeres blancas hasta un 66% eritema palmar 66% mujeres blancas).
Mamas.

Aumento de volumen, (casos excepcionales gigantomastia). Red venosa colateral Calostro Hiperpigmentacion de la areola, elevacion de glandulas sebaceas (Glandulas de Montgomery). En ocasiones dolor, y punzadas durante la hipertrofia del tejido subcutneo mamario.
Metabolismo.
Se han calculado demandas energticas totales agregadas de hasta 80 000kcal o casi 300kcal/kg/dia.
El aumento de Kg promedio durante la gestacin llegar ser de 12,5kgs.
Incremento acumulativo de peso (g) hasta:
Tejidos y liquidos Feto Placenta Liquido amnitico tero Mamas Sangre Liquido extravascular Reservas maternas (grasa) Total Modificado por Hytten 1991 autorizado.
10 Semanas 5 20 30 140 45 100 0 310
20 Semanas 300 170 350 320 180 600 30 2,050
30 Semanas 1500 430 750 600 360 1300 80 3480
40 semanas 3400 650 800 970 405 1450 1480 3345
650
4000
8500
12,500
Carbohidratos.
Estado de hiperglucemico e hiperinsulinemia (Diabetogenico). Mayor duracin de las cifras de Glucemia postprandial, debido a mantener constante el aporte de sustratos hacia el feto y placenta. En ayunas la mujer gestante puede cursa con hipoglucemia sin expresin clnica.
Gluconeogenesis
La progesterona estimula la produccin de lactogeno placentario lo cual estimula lipolisis y proteolisis, originando mayores concentraciones de aminocidos y cidos grasos, que condicionan mayor produccion de glucosa.
Leptina
Peptido secretado por los adipocitos, niveles incrementados hacia el 2 y 3er trimestre, regulan la disposicion de grasa corporal y de gasto de energia.
Sistema Endocrino
La Hipofisis se incrementa casi un 135% se ha postulado pb compresion del quiasma optico y afectar vision, no comprobado. Se ha realizado hipofisectomias a pacientes durante el embarazo, las cuales evolucionan a termino y se da terapia de reemplazo hormonal.
Hormona del crecimiento

1er trimestre niveles de 0,5 a 7,5ng/ml valores pregestacionales. 8SDG detecion de HC placentaria, hacia las 17SDG fuente principal productora (Placenta) No correlacin con el crecimiento fetal (fetos anencefalicos) tamao y crecimiento normal.
Prolactina
Incremento de hasta 10 veces en el embarazo valores a termino de 150ng/ml Lactancia, secrecion pulsatil de prolactina desde celulas lactotrofas. Funcion garantizar la galactopoyesis.
Funcion Tiroidea.
Incremento de las hormonas T3 y T4 pero no del Io circulante. Inicio desde las 8SDG meseta a las 18SDG Bocio deben estudiarse durante el embarazo. Hasta 33% cursan con un estado de hipotiroxinemia. Metabolismo fetal y materno aumentados.
Glandulas suprarrenales
Pocos cambios, niveles de cortisol aumentados pero rapidamente captados por la transcortina.
VISION y SNC
PIO disminuye por salida del humor vitreo. Grosor y edema de la cornea Husos de Krukenberg (Opacidades rojizas cara posterior de la cornea).
SNC
Perdida de la memoria, concentracion y atencion > 3 trimestre, no atribuible a depresion, ansiedad, privacion, falta de sueo resolvieron rapido en el posparto. IRM disminucion del FSC de 118 y 44ml ACM y ACP etapas avanzadas del 3er trimestre (mujer normal 147 y 56ml respectivamente).

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Aumento de voolumen y espesor parietal del VI

El Flujo sanguneo uterino representa el 20-25% del GC de 450-650ml/min

Sndrome de Hipotensin materna en decbito supino.

Disminucin del gasto cardiaco y volumen sistlico en aprox 20-30%

Al termino de la gestacin la PVC disminuye de 9 a 4mmHg

Angulo subcostal 68 se abre hasta 108.

Disminuye el vaciamiento gstrico as como la motilidad intestinal. (progesterona e aumento uterino).

Vasodilatacin sistmica, aumenta la perfusin renal resultado:

TFG incremento de 40 a 65% FPR = 50 -58%

Anemia fisiologica = Aumento de volumen plasmatico, y transferencia de los depsitos de Fe al producto.

Leucocitosis 14,000 hasta 30,000mm3 durante el parto y hasta el puerperio.

El aumento de Kg promedio durante la gestacin llegar ser de 12,5kgs.

Incremento acumulativo de peso (g) hasta:

10 Semanas 5 20 30 140 45 100 0 310

20 Semanas 300 170 350 320 180 600 30 2,050

30 Semanas 1500 430 750 600 360 1300 80 3480

40 semanas 3400 650 800 970 405 1450 1480 3345

Hormona del crecimiento

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