Las Asignaciones Para la Casa en Terapia Cognitivo-Conductual

Ps. Edwin Manrique Glvez (DAMOC)

Las asignaciones o tareas para la casa no son un elemento accesorio de la Terapia Cognitivo-Conductual, sino ms bien son parte constitutiva de este importante y cada vez ms prominente enfoque teraputico (Beck et al., 1983; Beck, 2000). Y si bien las asignaciones para la casa no son una exclusividad de un modelo teraputico en particular, no hay duda que es una marca de identidad del modelo cognitivo-conductual.

La psicoterapia no est limitada al tiempo relativamente breve que pasa el paciente en las sesiones, sino que se ampla significativamente mediante actividades teraputicas entre las sesiones que se llevan a cabo fuera del consultorio. Estas actividades, asignaciones o tareas para la casa han llegado a ser centrales para asegurar que las metas teraputicas sean logradas exitosamente (Kazantzis & L'Abate, 2007).

Como sealan Ledley, Marx & Heimberg (2005), las asignaciones para la casa son tpicas de la TCC desde la primera sesin de terapia, enfatizndose desde un inicio que ste es un modelo activo de tratamiento donde los pacientes juegan un rol central y protagnico. La esencia de la terapia es ayudar al paciente a ayudarse a s mismo, a ser su propio terapeuta.

Se ha utilizado un amplio rango de trminos para hacer alusin y para describir las asignaciones para la casa: prcticas extratratamiento, asignaciones extra-terapia, asignaciones conductuales en vivo, asignaciones de autoayuda, prcticas de generalizacin, prcticas personales, ejercicios, actividades entre sesiones, prcticas de casa y actividades para la casa. Esta diversa terminologa revela, de acuerdo a Fehm & Kazantzis (2004), las asociaciones negativas con el trmino asignacin para la casa que frecuentemente son mantenidas por los pacientes y terapeutas.

Son actividades teraputicas planificadas que son llevadas a cabo por los pacientes entre las sesiones de terapia. Diseadas de una manera colaborativa, las asignaciones para la casa estn centradas en las metas del paciente para la terapia. Las asignaciones para la casa representan el principal proceso mediante el cual los pacientes experimentan el cambio teraputico conductual y cognitivo, practican y mantienen las nuevas habilidades y tcnicas, y experimentan con nuevas conductas. Las asignaciones para la casa tambin proporcionan a los pacientes una oportunidad para recolectar informacin respecto a sus pensamientos, estados de nimo, sensaciones fisiolgicas y conductas en diferentes situaciones y para leer informacin relacionada con la terapia y con

Qu Son las Asignaciones Para la Casa

Fundamentos Tericos de las Asignaciones Para la Casa

Condicionamiento Clsico

Condicionamiento Operante Teora del Aprendizaje social (vicario) Teora Cognitiva y Teora Social Cognitiva de Bandura

Teora social cognitiva de Bandura: Bandura, (1977) fue el primero en incorporar la nocin del modelado o aprendizaje vicario como una forma de aprendizaje social. Adems, Bandura introduce otros importantes conceptos como el determinismo recproco y la autoeficacia. Este ltimo concepto es particularmente relevante para el caso de las asignaciones para la casa. De acuerdo a la teora, probablemente los pacientes llevarn a cabo las tareas y actividades en las que se sientan competentes y confiados, y evitarn aquellas en las cuales no

Experiencias pasadas de asignacin

Otros ejemplos Modelado (vicario) Creencias de Autoeficacia Aliento del terapeuta/ Feedback

Conducta

Estados Fisiolgicos/ Emocionales

La teora social-cognitiva y las asignaciones para la casa (Adaptado de Kazantzis & LAbate, 2005)

Hay un comienzo con el diseo y la asignacin de la tarea, donde habitualmente estn implicados disparadores emocionales, fisiolgicos, cognitivos o situacionales (antecedentes) que indican si la aplicacin (o generalizacin) de una intervencin particular o habilidad adaptativa sera til. No obstante, el grado en el que los pacientes se sentirn confiados para aplicar la intervencin o la habilidad depender de los obstculos prcticos y de sus creencias acerca de la asignacin. Las creencias que se basan en la experiencia previa de una tarea dentro de la sesin o como asignacin, la relevancia de la asignacin para las metas de la terapia y la informacin de que ha beneficiado a otros en una situacin similar, determinan en gran medida si una

resumen de los fundamentos cognitivoconductuales aplicados al mbito de las asignaciones para la casa.

Situacin Disparadores emocionales, fisiolgicos, cognitivos que indican el uso o generalizacin de la tarea

Conducta Incluye el moldeamiento y mantenimiento de habilidades adaptativas

Consecuencia Costos directos, beneficios de la tarea o reduccin de sntomas.

Creencias Basadas en la experiencia; beneficios; aliento del terapeuta

Sntesis Conclusiones acerca de la tarea; relevancia y sus costos y beneficios.

Fundamentos cognitivo-conductuales en la asignacin para la casa (Adaptado de Kazantzis &

Tipos de Asignaciones Para la Casa

1. Biblioterapia. Son asignaciones de lectura que no slo ayudan a los pacientes a comprender mejor sus problemas psicolgicos sino tambin los mtodos de la TCC para enfrentarlos. Hay una sustancial literatura de autoayuda en TCC a partir de la cual se puede seleccionar los ttulos recomendados para los pacientes como Con el Amor no Basta por Aaron Beck (1990) para los problemas en las relaciones, El Manual de Sentirse Bien por David Burns (1989) para tratar con la depresin y ansiedad, Superando la Ansiedad por Helen Kennerley (1997), Superando la Baja Autoestima por Melanie Fennell (1999), y as por el estilo.

2.Prestar atencin. Se puede alentar a los pacientes a grabar cada sesin para que reflexionen sobre su contenido fuera del consultorio del terapeuta; algunos pacientes pueden prestar atencin a cada sesin varias veces para obtener el mximo beneficio teraputico. Con frecuencia los pacientes procesan la informacin pobremente durante las sesiones debido a que se encuentran emocionalmente perturbados o pueden mostrarse renuentes a admitir que no han comprendido los puntos que el terapeuta ha abordado.

3.Escribir. Completar los Registros Diarios de Pensamientos (RDP) o variantes de stos es una importante y til asignacin. Estos formatos ayudan a los pacientes a registrar y a responder a su pensamiento perturbado de maneras ms objetivas. Escribir las asignaciones puede implicar a cualquier proyecto que beneficiar a los pacientes para hacer frente a sus problemas, como escribir un ensayo sobre un tema especfico o escribir sus reflexiones, interpretaciones o comentarios sobre una lectura para la casa

4.Imaginera de Afrontamiento. Esta tarea ayuda a los pacientes a imaginarse a s mismos afrontando en situaciones donde temen un resultado desagradable o negativo, por ejemplo, un paciente cuyo temor es que Me sentir avergonzado despus de mi primera cita si no me muestro muy interesante y muy ameno toda la tarde se imagina llevando a cabo una conversacin sin forzar su autopresentacin de alguien muy interesante y muy ameno, y manteniendo un adecuado tren de conversacin hasta el final de la tarde.

5.Imaginera de Inaccin Versus Imaginera de accin. A los pacientes que se sienten desmotivados para embarcarse en una estrategia de solucin de problemas y por lo tanto permanecen atascados en la perpetuacin del problema, se les pide que imaginen grficamente las consecuencias de no tratar con sus dificultades (p.e., las consecuencias de la continua postergacin) y luego contrastar esta representacin sombra con una imaginera de accin (p.e., asumir riesgos para crear oportunidades interesantes, hacer en lugar de slo preocuparse).

6.Programacin de Actividades. Est tcnica es frecuentemente utilizada con pacientes deprimidos para incrementar sus niveles de actividad y disminuir su indecisin y rumiacin de pensamientos o experiencias negativas, estructurando sus das con una serie de actividades acordadas. Usualmente, cada da es dividido en perodos (por horas) de actividades planeadas de manera tal que los pacientes no tienen que decidir cada hora lo que tienen que hacer luego.

7.Asignaciones Graduadas. Ayuda a los pacientes a hacer frente a sus problemas mediante pasos pequeos y manejables antes que intentar demasiado o muy pronto. Se puede elaborar una jerarqua de situaciones temidas o difciles y el paciente debe avanzar a travs de su jerarqua a su propio ritmo, culminando con el afrontamiento de la situacin ms difcil o temida. 8.Experimentos. Capacitan a los pacientes para poner a prueba sus pensamientos y creencias, para tratarlos como hiptesis

Tres Pasos Bsicos para Asignaciones Exitosas

1. Crear una asignacin para la casa significativa Proporcionar un claro fundamento relacionado a las metas del tratamiento. Hacer una asignacin relevante al foco de la sesin Seleccionar una asignacin aceptable para el paciente y para el terapeuta Disee una asignacin apropiada al contexto sociocultural del paciente

2. Establecer la asignacin y asegurar su cumplimiento Trabajar colaborativamente Hacer de la asignacin una propuesta no perdedora Plantear una asignacin especfica y concreta Revisar el fundamento para la asignacin y asegurar el compromiso para cumplirla Iniciar con pequeos pasos Establecer un acuerdo para un mtodo de registro Anticipar obstculos y desarrollar un plan sustituto Desarrollar un plan de contingencia Escribir instrucciones precisas para las asignaciones.

3. Revisar la asignacin para la casa La revisin de las asignaciones para la casa es una tarea crtica. La mayor parte del abordaje del cumplimiento de las asignaciones ocurre durante los pocos minutos que los terapeutas se toman para revisarlos. En general, se ha visto que los terapeutas cometen dos errores en el proceso de revisar las asignaciones: o no revisan para nada la asignacin, o no la revisan de una manera efectiva. Ambos errores menoscaban la disposicin del paciente para intentar ms asignaciones, interfieren con su capacidad para aprender que la asignacin fue diseada para aprenderlas.

Beck (2000) propone la siguiente gua:

1. Ajustar la tarea al individuo (asegurarse en un 90100% de que el paciente puede hacerla y la har). Es preferible asignar tareas demasiado fciles que proponer algunas demasiado difciles. 2. Dar una explicacin de cmo y por qu podra ayudar una tarea o asignacin. 3. Establecer la tarea en colaboracin con el paciente. 4. Hacer que la tarea sea una propuesta sin posibilidades de fracaso (una propuesta no perdedora en la terminologa de Tompkins).

5. Comenzar la ejecucin de la tarea, si es posible, en la misma sesin. 6. Ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea. 7. Anticipar posibles problemas; realizar ensayos encubiertos cuando haga falta. 8. Preparar al paciente para un posible resultado negativo (cuando exista esa probabilidad).

Evaluar el Incumplimiento de las Asignaciones

Las creencias del paciente acerca de su problema y del tratamiento El nivel de habilidad y conocimientos del paciente Factores ambientales La historia de incumplimiento del paciente La funcin del incumplimiento de las asignaciones