BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Dra. Lucy A Ibez Vsquez

TIPOS DE BLOQUEANTES

Comparacin de las desventajas vs ventajas del uso de succinilcolina

Clasificacin de los relajantes musculares segn su tiempo de inicio de accin

 La historia escrita del curare comienza a partir del descubrimiento de Amrica. Se sabe que en el siglo XV los indgenas suramericanos de la cuenca del ro Amazonas lo usaban para envenenar las puntas de las flechas para la cacera de los animales que consuman como alimento, puesto que stas no afectaban a las personas que ingeran la carne. El veneno lo transportaban en tubos de bamb de ah el nombre de tubocurarina, en calabazas y en vasijas de barro. En Europa se conoci esta sustancia a travs de los escritos de Sir Walter Raleigh en 1596 en el libro "Discovery of the Large, Rich and Beautiful Empire of Guiana".

 En 1850 el fisilogo francs Claude Bernard estableci las bases cientficas de los relajantes musculares al mostrar que el curare actuaba sobre la unin neuromuscular bloqueando el impulso de los nervios motores. Inyect curare en el saco linftico de la rana y observ un efecto paralizante del msculo, pero la conduccin nerviosa estaba intacta y la estimulacin elctrica sobre el msculo no estaba alterada. El experimento de Bernard sirvi como base para descubrir que el efecto del bloqueo neuromuscular del curare ocurra en la placa motora terminal.

 En 1900, Jacob Pal descubri que los anticolinestersicos podan revertir la accin relajante del curare.

Transmision neuromuscular
La transmisin nerviosa tiene lugar en una estructura especializada del msculo esqueltico llamada unin neuromuscular o placa motora terminal. El mecanismo de la transmisin neuromuscular consiste en la liberacin de acetilcolina y su unin a los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica. El impulso que llega al final de la neurona motora aumenta la permeabilidad de sus terminaciones al calcio +2 . ste entra a las terminaciones e inicia un incremento marcado en la exocitosis de las vesculas que contienen acetilcolina.

Transmision neuromuscular
La acetilcolina difunde a los receptores musculares para acetilcolina de tipo nicotnico, los cuales se concentran en la parte superior de los pliegues de la unin de la membrana de la placa terminal motora. La unin de la acetilcolina con estos receptores aumenta la conductancia del Na+1 y potasio en la membrana y la entrada resultante de sodio produce un potencial despolarizante, el potencial de la placa terminal.

VECURONIO
El vecuronio es un relajante muscular esteroideo derivado del pancuronio, de duracin intermedia. No produce liberacin de histamina y no tiene efectos cardiovasculares. El vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el insuficiente renal severo por su eliminacin predominantemente heptica. Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina. La vida media de eliminacin del vecuronio es de 116 minutos con una duracin de accin comparable al atracurio.

VECURONIO
Debe utilizarse en el shock, pacientes coronarios, hipertensin arterial y en alrgicos. En pacientes con insuficiencia heptica y colestasis debe utilizarse con prudencia y siempre con monitorizacin. La liberacin de histamina es casi nula. A dosis 10 veces superiores a las curarizantes no tiene efectos gangliopljicos. No tiene efectos simpaticomimticos. Los efectos hemodinmicos son discretos. Se han descritos casos de bradicardia importantes en la induccin posiblemente por la utilizacin de altas dosis de opiceos. Dosis: Adulto: 0.07 0.1 mg/kg. Produce una duracin de unos 40 minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial. Infusin: 1 2 mg/kg/minuto. Se recomienda el uso de monitoreo de la curarizacin. El vecuronio es fcilmente antagonizado por la neostigmina.

SUCCINILCOLINA
La succinilcolina fue descrita en 1906 por Hunt y Taveau, en una serie de anlogos de la colina, que al ser probado en gatos curarizados, no fueron descubiertas las propiedades bloqueadoras de la placa neuromuscular. Su estructura qumica es semejante a dos molculas de acetil colina unidas por una funcin ster a partir de los grupos etilo, cada una conservando su grupo amonio cuaternario. La succinilcolina es un compuesto inestable en solucin acuosa a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrlisis enzimtica a causa de la butiril colinesterasa, pseudo colinesterasa o colinesterasa plasmtica que tambin se encuentra en el hgado.

 La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la rapidez de dicha reaccin metablica y accesoriamente a su redistribucin. Luego de la inyeccin intravenosa de succinilcolina en pacientes adultos con actividad de colinesterasa normal, el relajante exhibe una rpida eliminacin, con una vida media de entre 2 y 4 minutos.

Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80 % de una dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administracin, indicando que slo una pequea proporcin de un total inyectado basta para su efecto relajante.

El volumen de distribucin de la succinilcolina es de difcil precisin dada su veloz biotransformacin.

succinilcolina
La succinilcolina es bien absorbida por las vas subcutnea, intramuscular e intraperitoneal, adems de la usual intravenosa, aunque su efecto est reducido en potencia e influido por el solvente empleado. Produce un bloqueo neuromuscular de tipo despolarizante, o sea que responde a la neuroestimulacin con depresin proporcional al grado de bloqueo de la contraccin (frecuencia menor o igual a 0,1 Hertz), ausencia de fatiga tetnica a 50 Hertz o al Tren de cuatro a 2 Hertz, y facilitacin post tetnica no significativa en el miomecanograma o ausente al electromiograma. Es un relajante de gran potencia y con las dosis utilizadas en clnica al inicio de la anestesia (1mg/Kg) siempre produce un bloqueo al 100% con duracin de 8,5 minutos. Luego de la recuperacin se observa que las respuestas a la neuroestimulacin exceden el nivel previo al bloqueo, constituyendo una manifestacin ms de la actividad facilitadora de la succinilcolina.

Succinilcolina
Los efectos colaterales con las fasciculaciones, aumento de la presin intraabdominal, intracraneal, intraocular, mialgias, mioglobinemia, aumento de la CPK, hipertermia maligna. El motivo fundamental para no abandonar su uso es debido a que sigue siendo el bloqueador neuromuscular ms rpido cuando se requiere una intubacin traqueal de emergencia y ms an si se supone que sta puede resultar dificultosa. Otras indicaciones importantes son: la induccin de anestesia general en pacientes con estmago lleno (sangrantes de vas digestivas altas, hernias de hiato, embarazadas, obesidad mrbida, etc.); el laringoespasmo, la terapia anticonvulsiva (basta con unos 0,3 mg/kg), las intervenciones cortas como endoscopas, reduccin de fracturas o luxaciones.

 La SC acta como la molcula de la acetilcolina, en la placa neuromuscular produciendo despolarizacin. A partir de que el frmaco es distribuido por la circulacin sangunea a todo el organismo, todas las placas neuromusculares se exponen a la SC y se despolarizan. Desafortunadamente, para el organismo que recibe este medicamento, esto ocurre en todos los msculos flexores y extensores al mismo tiempo, causando fasciculaciones musculares y mialgia secundaria. Esta mialgia generalizada secundaria puede ser muy intensa (tipo sndrome gripal) y hasta incapacitante, sobre todo en personas muy musculosas. Este bloqueo es similar a la parlisis muscular provocada por los relajantes musculares no despolarizantes o competitivos, y fue llamado "bloqueo dual" o "bloqueo desensibilizante". Generalmente poda ser revertido con la administracin de neostigmina.

 Las molculas de acetilcolina junto con adenosn trifosfato (ATP), proteoglicanos y iones de Ca2+, Mg2+ e H+, son almacenadas en vesculas de unos 40 nm de dimetro en el Aparato de Golgi del cuerpo de las neuronas motoras de la mdula espinal, que migran hacia la unin neuromuscular por transporte microtubular. Las vesculas estn agrupadas en el axoplasma terminal en forma de bandas transversas llamadas zonas activas. En las terminaciones nerviosas de una sola placa terminal hay aproximadamente 1000 zonas activas donde existen cerca de 300,000 vesculas. Un cuanto representa el contenido de acetilcolina de una vescula presinptica, que almacena 5.000 a 10.000 molculas.

Cuando el potencial de accin que viaja por el axn de una neurona motora llega a la terminal presinptica, se produce la apertura de los canales de Ca2+ operados por voltaje y de esta manera se eleva la concentracin de Ca2+ en la terminal nerviosa. El Ca2+ que entra a la terminal nerviosa se combina con la calmodulina. La calmodulina es una protena dependiente del Ca2+, esencial para el proceso de la regulacin de la exocitosis de acetilcolina en la terminal nerviosa. La calmodulina interacta con una de las protenas ntimamente relacionadas con el proceso de exocitosis, la sinapsina I, que en estado desfosforilado inmoviliza las vesculas al unirse con ellas. Las sinapsinas son un grupo de protenas de la vescula de acetilcolina, que las une al citoplasma y evita su movilizacin. La fosforilacin de la sinapsina I por la protena CaM-kinasa II (dependiente del calcio y la calmodulina) anula su afinidad por las vesculas sinpticas e induce el desplazamiento y fusin de las vesculas de acetilcolina hacia la membrana de la terminal nerviosa producindose as la exocitosis de la acetilcolina hacia la hendidura sinptica . El nmero de cuantos liberados se incrementa considerablemente con los impulsos nerviosos aferentes, vara directamente con la concentracin extracelular de Ca2+ e inversamente con la concentracin extracelular de Mg2+.

 La liberacin de acetilcolina ocurre espontneamente cuando la clula nerviosa est en reposo, liberndose en forma aleatoria uno o ms cuantos de acetilcolina a la hendidura sinptica; este fenmeno produce diminutas espigas de despolarizacin llamadas potenciales miniatura de placa terminal (PMPT), que tienen una duracin de pocos milisegundos y una amplitud entre 0.5 y 1 milivoltio.
Adems de la liberacin espontnea que ocurre en forma permanente, la acetilcolina se libera cuando un potencial de accin presinptico alcanza la terminal nerviosa y se liberan 100 a 200 cuantos de acetilcolina, que son los que originan los potenciales de placa terminal (PPT) de 15 a 20 mV de amplitud, capaces de iniciar una onda de despolarizacin en la fibra muscular. El PPT es generado por la sumatoria elctrica de muchos PMPT descargados sincrnicamente de las zonas activas.

 Los grupos musculares ms sensibles en orden decreciente son: Ojo, cabeza, cuello, extremidades, abdomen, intercostales y diafragma

 La contractura muscular aparece por la activacin de uno de los tipos de nervios que controlan los msculos. Al activarse, libera unas sustancias que se fijan a unos receptores del msculo y provocan y mantienen su contractura. Los relajantes musculares impiden ese efecto mediante varios mecanismos. El principal consiste en que sus molculas ocupan los receptores que tiene el msculo, sin provocar su contraccin. Al hacerlo, impiden que las sustancias liberadas por el nervio se puedan fijar al receptor, por lo que evitan su efecto.

 El Bromuro de Rocuronio produce a concentraciones clnicas adecuadas, parlisis muscular por antagonismo competitivo con la acetilcolina en los receptores nicotnicos, de la unin neuromuscular. Esta parlisis ocurre primero en los grupos musculares bien prefundidos y por ltimo en el diafragma. La musculatura adductora de la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades.

 El Bromuro de Rocuronio produce a concentraciones clnicas adecuadas, parlisis muscular por antagonismo competitivo con la acetilcolina en los receptores nicotnicos, de la unin neuromuscular. Esta parlisis ocurre primero en los grupos musculares bien prefundidos y por ltimo en el diafragma. La musculatura adductora de la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades.

 La actividad relajante del Bromuro de Rocuronio finaliza por disociacin gradual del receptor, desplazando el equilibrio agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, segn gradiente de concentraciones. Su accin es fcilmente revertida por los anticolinestersicos

RELAJANTES MUSCULARES
Fueron descubiertos a partir de plantas de Sudamrica. Eran usados por los indgenas como veneno en la punta de sus flechas. Claude Bernard en sus famosos experimentos fundo los novedosos conceptos sobre la funcion neuromuscular.

RELAJANTES MUSCULARES
Lwer describi por primera vez en 1912 el uso del curare como parte de la anestesia. Son usados dentro y fuera de la sala de operaciones. En la sala de operaciones se utilizan con el propsito de - Proveer condiciones de intubacin buenas y atraumticas. - Proveer la parlisis muscular cuando esta es requerida. - Facilitar en control de la ventilacin