TRASTORNOS NEUROCUTNEOS

Dr. lvaro Gerard Hernndez-Rondn

Son un grupo de entidades condicionadas genticamente, que afectan a las estructuras derivadas del neuroectodermo embrionario.

Retraso o defecto en el crecimiento de la cresta neural: da lugar a un dficit de las clulas que se originan a partir de la misma, como son clulas ganglionares de races posteriores, clulas ganglionares simpticas, clulas de Schwann, melanocitos, etc. Tal es el caso del "sndrome de la cresta neural del lactante .

Alteraciones de las clulas de Schwann o de los fibroblastos endoneurales interfieren la transmisin axnica. En la piel, rica en ramificaciones y plexos nerviosos, se generarn gran cantidad de tumores nerviosos.

Trastornos evolutivos de las estructuras vasculares: Las malformaciones vasculares pueden ser abundantes en piel y sistema nervioso, debido al origen comn de la piel, sistema nervioso y sistema vascular. Trastornos de los melanocitos: El melanoblasto parece migrar a partir de la cresta neural hacia piel, meninges, coroides y odo interno. La alteracin en el desarrollo de la cresta neural generar la aparicin de manchas pigmentarias y tumores pigmentarios.

Trastornos de la bioqumica celular: Se han descrito ms de 100 enfermedades del sistema nervioso determinadas genticamente, cuyo defecto enzimtico afecta tambin a piel, sangre y otros tejidos.

Denervacin cutnea motora, sensorial o autnoma: da lugar a alteraciones cutneas, como son palidez trastornos de la secrecin sudoral y sebcea, etc

Rokitansky, 1861. Melanosis leptomeningea Von Rechklinhousen, 1862 Sturge, 1879 Bourneville, 1880 Garrod, 1905

Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromatosis tipo 2 Complejo de la esclerosis tuberosa Enfermedad de Von Hippel-Lindau Melanosis neurocutneas Sndrome de Gorlin o del epitelioma basocelular nevoide Sndrome del nevo epidrmico Neoplasia mltiple endocrina tipo 2 Ataxia-telangiectasia Incontinentia pigmenti Hipomelanosis de Ito Enfermedad de Cowden Seudoxantoma elstico

Sndrome de Ehlers Danlos Progeria Sndrome del Blue Rubber Bleb Nevus Telangiectasia hemorrgica hereditaria Angiomatosis neurocutnea hereditaria Hemangiomas cutneos: anomalas vasculares complejas Enfermedad de Sturge- Weber Sndrome de Lesch-Nyhan Deficiencia mltiple de carboxilasas Homocisteinuria por deficiencia de cistationina-

Fucosidosis Enfermedad de Menkes Xeroderma pigmentoso, sndrome de Cockayne y tricotiodistrofia Xantomatosis cerebrotendinosa Adrenoleucodistrofia Trastornos peroxisomales Disautonomia familiar Enfermedad de Fabry Neuropata axonal gigante Sndrome de ChediakHigashi Lipomatosis encefalocraneocutnea Displasia cerebelotrigmino-dermal Sndrome de Coffin-Siris

Segn las principales entidades nosolgicas y en el preferente carcter lesional de algunas estructuras. Por su frecuencia en la infancia, las clasificaremos y estudiaremos como: Neurofibromatosis. Complejo de esclerosis tuberosa. Enfermedad de von Hippel-Lindau. Facomatosis angiomatosas. Facomatosis pigmentarias

Enfermedad gentica ms frecuente humanos

30 a 40 casos x 100.000 nacidos.

Autosmico dominante. NF1 (17q), NF2 (22q). Neurofibrina Hombre > Mujer Constituido por manchas caf con leche y tumores nerviosos o hamartomas en piel, sistema nervioso, huesos, glndulas endocrinas Riccardi, en 1982, la subdivide en 8 tipos diferentes NF 1 (85-90% de los casos)

Subtipos de NF, segn Ricardi NF1 NF2 Forma clsica de Von Recklinhausen Schwannoma acstico

NF3
NF4 NF5 NF6 NF7 NF8

Mezcla
Variante Manchas caf con leche, neurofibromas o ambos en un dermatomo Slo manchas caf con leche Comienzo tardo No especificada de otra manera

6 manchas caf con leche > de 5 mm en sujetos prepberes, >15 mm en los individuos pberes 2 neurofibromas + de cualquier tipo, 1 neurofibroma plexiforme

Pecas axilares o inguinales. signo de Crowe

Glioma de va ptica 2 + ndulos de Lisch (hamartomas de iris) 1 lesin sea , como displasia esfenoidal (sndrome de Franois), adelgazamiento de cortical de huesos largos con o sin pseudoartrosis Pariente de primer grado afecto de NF1 y con los criterios precedentes

1/3 de los pacientes cursan con retraso mental Son frecuentes las cefaleas, trastornos del habla y trastornos adaptativos

El glioma ptico es el tumor intracraneal ms frecuente

Pueden presentarse astrocitomas y Schwanomas Convulsiones ocasionadas por un tumor intracraneal 30% a 60% de los pacientes presentan lesiones Hiperintensas en T2 en la RM cerebral

Son lesiones no hamartomatosas

Trastornos del aprendizaje

Pubertad precoz, acromegalia, enfermedad de Addison Hiperparatiroidismo, ginecomastia, feocromocitoma

Retinoblastoma, rabdomiosarcoma, convulsiones

Cifoescoliosis, tumor de Wilms, leucemia mieloide Philadelphia

Denominada central Autosmico dominante, brazo largo del cromosoma 22 Deficiencia de la protena schwanmina Aparicin de tumores SNC (meningiomas, astrocitomas y schwnomas Incidencia 1/40.000- 1/70.000 Sintomas: hipoacusia, estrabismo, HEC.

Criterios de Manchester.
Tumor bilateral del VIII NC ( RMN, TC) Pariente de 1er grado con NF2 y tumor unilateral del VIII NC
Pariente en 1er grado con NF2 y 2 ms de siguientes criterios:

Neurofibroma Meningioma Schwanoma Glioma u opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil

Bourneville en 1880, posteriormente Pringle en 1890 Multisistmico Autosmico dominante Afecta cerebro, piel, riones, ojos y corazn Mltiples tu benignos. Trada : angiofibromas faciales, retraso mental y convulsiones. Prevalencia 1/10.000-1/30.000 Mutaciones en el cromosoma 9 q34, y 16 p13.3. Hamartina + tuberina. Este complejo funciona como un supresor tumoral.

Criterios mayores 3 + mculas hipomelanticas Angiofibromas faciales o placas frontales Fibromas ungueales o periungueales no traumticos Linfangioleiomiomatosis Angiomiolipoma renal Rabdomioma cardaco Hamartomas nodulares retinianos mltiples Tberes corticales Ndulos subependimarios Astrocitoma subependimario de clulas gigantes

Placas de Shagreen (nevo de tejido conectivo)

Criterios menores
Quistes renales mltiples Hamartomas no renales Fibromas gingivales Mltiples marcas en el esmalte dentario Quistes seos

Lesiones cutneas (mltiples mculas hipomelanticas de 1- 2mm)

Plipos rectales hamartomatosos Placas acrmicas retinianas Lneas de migracin radial en la sustancia blanca cerebral

Diagnstico cierto: aquellos que tuviesen 2 criterios mayores o 1 mayor ms 2 menores. Diagnstico probable: aquellos que tuviesen 1 criterio mayor ms 1 menor.

Diagnstico posible: aquellos que tuviesen 1 criterio mayor o 2 menores.

Angiofibromas
Aparecen entre los 3 y 10 aos y aumentan hasta la pubertad. Presentes en 60 a 90 % de los pacientes. Localizacin facial, pliegue naso-labial, mejillas, mentn y frente .

Ppulas telangiectsicas, duras a la palpacin, de 1 a 10 mm.

Numerosas Histolgicamente: fibrosis drmica, dilatacin de capilares y glndulas sebceas atrficas.

Pueden localizarse en regin subungueal y reciben el nombre de fibromas periungueales o tumor de Kenen.
Aparecen en la pubertad y se encuentran en el 50% de los pacientes Ppulas rosadas de 5 a 10 mm. de dimetro

Piel de chagrin o de zapa: Generalmente aparece despus de la pubertad. Se encuentra en el 70 a 80 % de casos de CET. Se localizan en regin lumbosacra. Son reas de piel plana o ligeramente elevada con aspecto de piel de "cerdo" o de "naranja". Su tamao vara entre unos pocos mm. o ms de 10 cm. Histolgicamente representan placas de fibrosis subepidrmica.

Mculas hipocrmicas: Suelen ser el primer signo cutneo del CET. Desde el nacimiento o en la primera infancia. Se encuentran en el 85 % de los casos Son significativas, pero no son patognmonicas

Son mculas hipocrmicas, lanceoladas, en "hoja de fresno", de 1 a 3 cm. de dimetro mayor. Su nmero vara entre unas pocas y un centenar

Otras lesiones:
Pueden encontrarse manchas caf con leche, fibromas blandos, hiperplasia gingival y hemangiomas planos.

Angiofibromas faciales

Ecocardiografa. Rabdomioma (hamartoma) cardaco, De localizacin intramural Placa de Shagreen.

Manchas acrmicas cracteristicas de CET

Tumores periungueales de Koenen

RMN de crneo. Tberes corticales y ndulos Subependimarios en un paciente con CET

La expectativa de vida de los casos completos desarrollados en la infancia es muy pobre: - 3 % mueren en el primer ao -28 % mueren antes de los 10 aos -75 % mueren antes de los 25 aos La muerte se debe a epilepsia, infeccin intercurrente, tumor, fallo cardiaco o fibrosis pulmonar. El pronstico en el CET aparecida en el joven o adulto es impredictible.

Es un proceso multisistmico autosmico dominante cuyo gen se ubica en el cromosoma 3p 2514 .

Es tpico el hemangioblastoma de la retina o SNC, ms Feocromocitoma Ca Renal.

Otras manifestaciones son los quistes renales, pancreticos, del epdidimo, as como tumores renales y suprarrenales. Algunos los pacientes asocian un hemangioblastoma intracraneal, generalmente cerebeloso, visible en la RM con contraste. Se puede determinar si los miembros de una familia son portadores del gen responsable del proceso, que acta como supresor tumoral1

Autosmica dominante con penetrancia variable.

Se caracteriza por la presencia desde el nacimiento de una mancha facial vascular, color vino de Oporto, localizada en la rama oftlmica del trigmino, asociada a angiomatosis homolateral leptomenngea con calcificaciones y puede asociarse a epilepsia de comienzo precoz.

La superficie del angioma es lisa, aunque pueden existir ppulas vasculares que hacen irregular su superficie.

Cuando el nevus se localiza por debajo del prpado superior la afectacin cerebral es rara; por lo que, en este caso, a la enfermedad es ms adecuado denominarla "nevus flameus", que enfermedad de Sturge-Weber.

Las manifestaciones oculares: angioma coroideo en el polo posterior en hasta un 30% de los casos y glaucoma en 1/3 de los casos.

La rx del crneo muestra calcificaciones lineales que dibujan las circunvoluciones de la corteza parieto-occipital.

Puede no existir o ser mnimo el retraso mental.

La manifestacin completa de la enfermedad es rara.

La distribucin trigeminal de la mancha vascular podra ser debida a una coemigracin de la red vascular de la piel y el nervio trigeminal subyacente durante la embriognesis

Committee on Genetics, American Academy of Pediatrics. Health supervision for children with neurofi bromatosis. Pediatrics 1995;96:368-372. DeBella K, Szudek J, Marshall J. Use of the National Institutes of Health Criteria for diagnosisof neurofi bromatosis 1 in children. Pediatrics 2000;105:608-614. Gutmann, DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofi bromatosis 1 and neurofi bromatosis 2. JAMA 1997;278

PREGUNTAS??

GRACIAS.