PREVENCION DE ACCIDENTES Y FACTOR HUMANO

FERNANDO CALDERON GONZALES PSICOLOGO AERONAUTICO

CICLO ACTITUDINAL
ACCIONES PREVAC

ACCIDENT E
PASIVIDAD

PERDIDA DE INTERES

PASIVIDAD

U.S. Fatalities by Mode of Transportation (45,087 in 2002)

Highway 94.2%

Aviation 2.4% Marine 1.7% Rail 1.7%

POR QUE OCURREN LOS ACCIDENTES?

ACTOS INSEGUROS

CONDICIONES INSEGURAS

ERROR HUMANO

EL ERROR HUMANO ES EL ACTO INVOLUNTARIO DE REALIZAR UNA TAREA EN FORMA INCORRECTA, QUE POTENCIALMENTE, PUEDE CONDUCIR A UN ACCIDENTE.

ACCIDENTE

ES UN EVENTO NO PLANEADO, NI INTENCIONAL QUE INTERRUMPE O INTERFIERE UNA SECUENCIA ORDENADA DE ACTOS, RESULTANDO EN LESIONES PERSONALES YO DAOS A LA PROPIEDAD.

INCIDENTE
ES TODO SUCESO RELACIONADO CON LA UTILIZACION DE UNA AERONAVE, EQUIPOS, ETC, QUE INTERRUMPE O INTERFIERE UNA SECUENCIA ORDENADA DE ACTOS, SIN CAUSAR LESIONES O DAOS Y QUE AFECTA O PUEDE AFECTAR LA SEGURIDAD DE LAS OPERACIONES..

RIESGO
GRADO DE ACEPTACION DEL PELIGRO

PELIGRO
CONDICIN POTENCIAL QUE PUEDE CONVERTIRSE EN UN ACCIDENTE

Factores Humanos

Nuestra habilidad para reaccionar esta influenciada por un numero De variables como: Condicin fsica Atencin Carga de trabajo Fatiga Estrs Actitud

VARIABLES GENERADORAS DEL ACCIDENTE

EXPECTATIVAS PERSONALES

RELACIONES INTERPERS

ERROR ERROR HUMANO HUMANO

AMBIENTE AMBIENTE LABORAL LABORAL

EXPERIENCIA EXPERIENCIA LABORAL LABORAL

NIVELES DE CONCIENCIA

CONCIENCIA

PRE CONCIENCIA

INCONCIENCIA

//

CONCIENCIA SITUACIONAL
CAPACIDAD DE DARSE CUENTA SABER QUE ESTA PASANDO A SU ALREDEDOR RECONOCIMIENTO Y CONCORDANCIA ENTRE LO QUE LA TRIPULACION PERCIBE Y LO QUE ESTA SUCEDIENDO EN EL VUELO

QUE PODRIA ALEJARNOS DE LA CONCIENCIA?

Variable personalidad Expectativas predominantes Problemas no resueltos Fatiga Falta de motivacin

PERSONALIDAD ACCIDENTABLE

Pensamiento rgido Relaciones interpersonales inadecuadas Sobreestimacin Limitado control emocional Fallas perceptuales

CONCORDANCIA ENTRE LO QUE SE PERCIBE Y LA REALIDAD

FACTORES INVOLUCRADOS EN LA SEGURIDAD

HOMBRE

MQUINA HERRAMIENTA ARMA

AMBIENTE ACTIVIDAD

MISIN

Si algo puede salir mal, saldr mal. Ley de Murphy.

EL HOMBRE
FACTOR OMNIPRESENTE
ACTIVIDADES
Concepcin y diseo de materiales, equipos y productos. Manufactura, fabricacin y ensamblaje. Inspeccin, supervisin, pruebas y control de calidad. Operacin y manipulacin de equipos y aeronaves. Reabastecimiento y reacondicionamiento de aeronaves. Revisin, reparacin y mantenimiento. Apoyo y control de las actividades aeronuticas (logstica, comunicaciones, trnsito areo).

DISEO Y PRODUCCIN

OPERACIN

Elementos de la Conciencia Situacional

A) Experiencia, Entrenamiento y Habilidades de Vuelo Bsicas:

Un piloto entrenado, experimentado y con buenas habilidades, simplemente tiene mayor capacidad de identificar y retener el mbito que lo rodea.

Elementos de la Conciencia Situacional

B) Salud Emocional y Fsica:

Cuando se compromete, esta se convierte en distracciones y estas distracciones reducen todos los recursos disponibles del piloto dedicados a la Conciencia Situacional. Pilotos que se encuentren enfermos o con problemas emocionales debido a problemas personales o familiares tienen sus capacidades reducidas.

Elementos de la Conciencia Situacional

C) Habilidades de Administracin de Cabina:

Cuanto mas efectivamente un piloto utilice los recursos disponibles, de esta manera ms facilmente mantendr la Conciencia Situacional.

Enfquese en lo que es importante !

Elementos de la Conciencia Situacional

D) Orientacin Espacial 3-D :

Involucra mantener la posicin de la aeronave tanto en su curso como en su posicin vertical relativa al terreno. Esto se refiere a la habilidad del piloto de visualizar rpidamente entradas al patrn de espera, mantener orientacin espacial durante aproximaciones por vectores, etc.

Reconocimiento de Prdida de Conciencia Situacional

Comencemos por decir que: Ningn piloto pierde su conciencia situacional de manera conciente El PROBLEMA es que la naturaleza incidiosa de prdida de la conciencia situacional es que los pilotos ni siquiera se dan cuenta de que estn perdiendo la nocin de su entorno. PIENSAN que saben donde estn PIENSAN que saben lo que est sucediendo PIENSAN que todo est bajo control pero estn EQUIVOCADOS !!!

pero despes de analizar transcripciones de diversos accidentes, Pilotos Seguros e Instituciones reconocidasd HAN desarrollado mtodos que ayudan a los pilotos a reconocer cuando estn perdiendo la visin amplia y los antidotos para recuperarla.

Las siguientes son tres indicaciones primarias de prdida de Conciencia Situacional:

AMBIGUEDAD FIJACIN EN UNA SOLA TAREA MAL PRESENTIMIENTO (SEXTO SENTIDO)

 AMBIGUEDAD
Se refiere a la inhabilidad de resolver discrepancias lgicas ante dos fuentes de informacin distintas. ESTO es lo que MAS ayuda a la prdida de la Conciencia Situacional !!! Podemos tener Ambiguedades tales como: Entre piloto y copiloto Entre la tripulacin y el ATC Entre dos instrumentos Entre el plan de vuelo y la circunstancia actual

La presencia de conflictos potenciales indica prdida de la Conciencia Situacional !!!

 FIJACIN EN UNA SOLA TAREA

Existen muchos ejemplos donde un piloto, o an una tripulacin entera, se han fijado en una sola tarea, problema mecnico o anormalidad de un sistema. La fijacin se ha vuelto al extremo de que han perdido la conciencia situacional y trgicamente sus vidas con ello. En una de estas situaciones, una tripulacin vol una aeronave wide body hacia el terreno investigando un bulbo de indicacin de tren de aterrizaje (!), en otro, la tripulacin de un jet de cuatro motores se quedaron sin combustible por tratar de resolver un problema mecnico (!), en otro, una tripulacin de 3 pilotos vol un jet completamente lleno hacia una montaa mientras debatan una instruccin del ATC (!).

La fijacin en una sola tarea es una indicacin de prdida de conciencia situacional ! Ponga prioridades ! Vuele la aeronave primero !!!

 MAL PRESENTIMIENTO
En esta era, parece paradjico hablar de malos presentimientos, intuicin o sexto sentido. Sin embargo, ese sentimiento de que algo no est del todo bien es generalmente un indicador que no FALLA en su precisin. Al examinar las grabaciones de diversos accidentes CFIT se revela una tendencia comn: uno o ms de los tripulantes tuvieron algn tipo de sentimiento de que algo no estaba bien. Y el desastre sucedi momentos despus de esto... Si las tripulaciones hubieran reconocido que haban perdido la conciencia situacional, y hubieran actuado al respecto, el desastre muy probablemente se hubiera podido prevenir

Si usted siente este tipo de PRESENTIMIENTO responda al mismo !!! , no lo

?? ? ? ?

Qu est haciendo el piloto automtico?? Se supone que debe hacer esto? Porqu lo hace? No se, se supone que sabe hacerlo, no es as????

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E D A A I D C L I A N D E N R I O C P N CI O A C TU I S
AMBIGUEDAD

FIJACIN DE TAREAS

MAL PRESENTIMIENTO

CONCLUSIN
Ser capaz de reconocer la prdida de su conciencia situacional es su herramienta primaria para recuperarla adems de evitar un accidente potencial !

BRECHAS DE DESEMPEO Y DESARROLLO

KNOW - HOW

CAUSES OF FATIGUE
Sleep Loss Circadian Rhythms

Flight Crew Fatigue

Effects of Flight Operations on Sleep and Circadian Physiology

Individual Factors
Physiologic

SLEEP
A

period of rest of the body and mind during which volition and consciousness are in partial or complete abeyance and the bodily functions partially suspended During sleep the brain and the body alternate periods of extreme activity and quiet but are never Shut Off

Individual Factors
Physiologic
SLEEP

Normal adults are used to a single period of prolonged sleep (8 hrs average) determined by circadian rhythms Normal sleep consists of two states: NREM (non-rapid eye movement) and REM (rapid-eye movement) sleep Normally, 60 min of NREM sleep are followed by about 30 min. of REM sleep Most deep sleep (NREM) occurs in the 1st third of the night

Individual Factors
Physiologic

NREM SLEEP

Physiological and mental activities slow down (heart rate and breathing rate get slower and regular) Individuals do not dream If awakened during deep sleep, an individual may feel groggy, sleepy, and not alert for about 10-15 min. (sleep inertia)

Individual Factors
Physiologic

REM SLEEP

The brain is very active and the person dreams All major motor muscles are paralyzed If awakened during REM sleep, individuals can often provide accurate reports of their dreams

Individual Factors
Physiologic

SLEEP

Sleepiness occurs when body temperature decreases and awakening when the temperature increases There are two periods of normal increased sleepiness during a usual 24-hr day: 3-5 am y 3-5 pm With increased age (starting at age 50) sleep becomes less deep, more disrupted, and shorter in total duration 8 hrs of disrupted/fragmented sleep have the same effects as not sleeping enough time

Individual Factors
Physiologic

Consequences of Sleepiness/Fatigue:

Decreased physical, psychomotor, and mental performance Decreased positive and increased negative mood Increased vulnerability to performance decrements The average individual in the U.S. has a sleep debt of 1-1.5 hrs every night (7.5 hrs per work week)

Sleep Disorders

40 million Americans have chronic sleep disorders 95% are undiagnosed and untreated 20-30 million Americans have intermittent sleep-related problems Obstructive sleep apnea is more prevalent than asthma

Individual Factors
Personal Habits

Inadequate physical condition Use of alcohol, drugs, and tobacco Inadequate nutrition Inadequate use of resting time (off duty) Overweight and obesity Excessive use of caffeine Use of sleeping and stay-awake drugs

Individual Factors
Health Status

Acute upper respiratory infections Acute gastrointestinal problems Other debilitating illnesses Cumulative fatigue (inadequate sleeping) Emotional problems (family, financial, work)

Clinical Manifestations of Fatigue

Accident Causes in General Aviation

(1984-93)

Action or inaction of the pilot: Bad weather:

83% of all accidents 24% of all accidents 22% of all accidents 25% of all accidents 14% of all accidents

Power plant or controls: Terrain or runway conditions: Object (tree, wires, etc.):

 60,000 bird strikes 1990-2003 $400 m/year in damages Have caused 400 deaths

VIDEO. LAPA

PERSONALIDAD

Organizacin dinmica dentro del individuo de aquellos sistemas psicofsicos que determinan su ajuste al medio.

COMPONENTES

TEMPERAMENTO Herencia Rasgos fsicos Emocionabilidad Inteligencia

CARCTER Aprendido Voluntad Carcter

EJERCICIO DEL AVION

EL ANALISIS TRANSACCIONAL
P A N
DEBE Prejuicios

Analtica Conviene

Siente Fantasas

EL ANALISIS TRANSACCIONAL
+-

PC

+-

PP

NL

NS

NR

TRANSACIONES SIMPLES O COMPLEMENTARIAS

P A N P A N

TRANSACIONES CRUZADAS
P A N P A N

TRANSACIONES ULTERIORES
P A N P A N

INCAPACIDAD SILENCIOSA
Cuando el rendimiento del piloto es menor que el ptimo Se puede decir que hay una incapacidad Se considera una perdida parcial de las funciones, es frecuente y Difcil de detectar, ya que el tripulante presenta buena apariencia Y parece estar muy conciente de sus actos. Causas comunes: Preocupacin por problemas personales Laborales, mdicos, profesionales.

IDENTIFICACIN DE LA INCAPACIDAD

Desviaciones de los procedimientos establecidos Problemas fsicos obvios Bajo rendimiento en la tarea desarrollada Falla de disciplina en la cabina Falla de chequeo cruzado y falla en el monitoreo Respuestas inadecuadas a las preguntas de los dems Frecuentes errores menores cometidos por los tripulantes Extremo cansancio Irritabilidad extrema