Cetoacidosis y Sindrome Hiperglucemico Hiperosmolar

Cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar
Seccin 4 | Parte 2 de 2 Mdulo III-6 del currculo | Complicaciones a corto plazo
Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Qu es la CAD?
Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 2 de 55
Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas, de acidosis y deshidratacin Deficiencia absoluta o relativa de insulina Aumento de hormonas contrarreguladoras Descomposicin de grasas y msculo Trada bioqumica: hiperglucemia cetocidos acidosis metablica
CAD y SHH
Incidencia de CAD
Vara Muerte principalmente por edema cerebral
Es ms frecuente al inicio de la diabetes tipo 1

Episodios recurrentes
Puede ocurrir en la diabetes tipo 2

Kitabchi et al 2001, Joslin 2005
CAD y SHH
CAD causas o desencadenantes
Incidencia
Diabetes reciente Enfermedad aguda Omisin de la insulina/no observancia Infeccin Infarto de miocardio, derrame cerebral, pancreatitis 5-40% 10-20% 33% 20-38% <10%
Booth 2001, Joslin 2005

CAD y SHH
Cetoacidosis diabtica
Deficiencia de insulina Absorcin de glucosa
Liplisis Glicerol Gluconeognesis cidos grasos libres Cetognesis Cetonemia Deplecin electroltica Deshidratacin Acidosis
Adaptado de Davidson, 2001
Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmtica Prdida urinaria de agua
Cetonuria
CAD y SHH
Cetonas
Se utilizan como fuente de energa cuando se restringen las caloras Cetosis fisiolgica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado
Deficiencia de insulina liplisis y produccin de cetonas acidosis betahidroxibutirato acetoacetato acetona
CAD y SHH
Cetonas
Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona

Podra haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina El anlisis de cetonas en orina podra ayudar a la identificacin precoz de la CAD
CAD y SHH
Sntomas y signos clnicos precoces de CAD

Poliuria
Polidipsia Polifagia Cansancio Calambres musculares Enrojecimiento de la cara

CAD y SHH
Sntomas y signos clnicos tardos de CAD

Prdida de peso
Nuseas y vmitos Dolor abdominal Deshidratacin Aliento acidtico Hipotensin Estado de choque Alteracin de la consciencia Coma
CAD y SHH
CAD analtica
Inmediata para realizar un diagnstico: Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluacin y el tratamiento: Glucosa en sangre Gases en sangre Electrolitos, urea, creatinina Leucocitos Nos plantearemos: Monitorizacin cardiaca Cultivo sanguneo, cultivo urinario Rayos-X de la caja torcica
CAD y SHH
CAD resultados de laboratorio

Glucosa en sangre Cetonas Osmolalidad Electrolitos >14mmol/L (252mg/dL) Orina: nivel moderado a alto Sangre: >3mmol/L
Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratacin Bajo/normal Na+ y ClBajo/normal/alto K+ (a menudo confunde) Bajo HCO3 (normal 23-31)
Anin gap Gases en sangre
>10 leve
>12 de moderado a grave pH <7,30, HCO3 <15 (leve)

pH <7,00, HCO3 <10 (grave)
CAD y SHH
CAD tratamiento
Rehidratacin
1. Corregir el estado de choque con solucin salina en bolus 2. El ndice de rehidratacin depender del estatus clnico, la edad y la funcin renal Solucin salina normal (0,9%) para la reanimacin y la rehidratacin iniciales
Solucin de glucosa/salina cuando la glucosa est en torno a los 14 mmol/L (252mg/dL)

Rehidratar constantemente durante 48 horas 3. Plantearse una sonda nasogstrica Potasio Esencial tras la reanimacin y cuando se confirma la salida de orina
Kitabchi et al 1976
CAD y SHH
CAD tratamiento
Insulina
Infusin: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimacin, solucin salina estable y glucemia en descenso El ritmo debera aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 23 mmol/L (45-54mg/dL) durante la primera hora
Monitorizacin
Glucemia, tensin arterial, salida de orina y estatus neurolgico cada hora Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente
CAD y SHH
CAD complicaciones
Hipoglucemia +/- hipocalemia La acidosis no mejora posibilidad de deshidratacin continua o una infeccin
Neumona aspirativa
Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol
Joslin 2005
CAD y SHH
CAD recuperacin
Rpida mejora
Contine con insulina IV mientras haya cetosis presente Ingesta oral cuando sea posible
Insulina de accin rpida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV

Rgimen habitual de insulina Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio
CAD y SHH
Qu es el SHH?
Podra haber cetosis presente

No siempre hay coma Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 Siempre va asociado a una deshidratacin grave y un estado hiperosmolar Se desarrolla en semanas
Kitabchi et al 2001
CAD y SHH
SHH incidencia y caractersticas
0,5% de los ingresos hospitalarios por diabetes ndice de mortalidad ~15% Puede producirse en la diabetes tipo 1 y en jvenes
Kitabchi et al 2001
CAD y SHH
SHH caractersticas principales
Marcada hiperglucemia
Hiperosmolaridad Ausencia de cetosis grave Alteracin de la consciencia mental
Joslin 2005
CAD y SHH
SHH causas o desencadenantes
Incidencia Infeccin Diabetes reciente Enfermedad aguda Medicinas, esteroides Omisin de la insulina 40-60% 33% 10-15% <10% 5-15%
Booth 2001
CAD y SHH
Signos y sntomas del SHH
Inicialmente poliuria y polidipsia

Alteracin del estado mental
Deshidratacin profunda
Factores desencadenantes
CAD y SHH
SHH resultados bioqumicos

Glucosa en sangre Cetonas
>33mmol/L (600mg/dl) Orina: negativo bajas Sangre: <0,6 mmol/L
Osmolalidad
Electrolitos
>320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea)

Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea
Anion gap
Gases en sangre
<12
pH >7,30
HCO3 normal o elevado

Jones 2001
CAD y SHH
Tratamiento
Rehidratacin
Atencin!
Solucin salina normal 1 l / hora inicialmente Plantearse solucin salina normal concentracin
Potasio
Slo si las funciones hipocalmica y renal son adecuadas administrar antes de la insulina Podra ser necesaria en forma de infusin lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentar con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo Glucemia, tensin arterial, funcin neurolgica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horas Monitorizacin cardiaca o de la PVC
Insulina
Monitorizacin
CAD y SHH
SHH complicaciones
Complicacin Prevencin
Hipoglucemia
Prevenir aadiendo una infusin de glucosa cuando la glucosa <14mmol/L (250 mg/dL)
Reemplazo y monitorizacin precoz del potasio Estrecha monitorizacin clnica y de la lnea media segn sea necesario Sonda nasogstrica y posible vigilancia intensiva
Hipocalemia Sobrecarga de fluidos Vmitos/aspiracin
Edema cerebral
Evitar las cadas abruptas de glucosa en sangre (debera estar en <4mmol/L (72mg/dL) por hora; tratamiento agresivo con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral
Meltzer 2004
CAD y SHH
CAD y SHH la prevencin es fundamental
Identificar y tratar las causas subyacentes Se puede prevenir mediante: una mejor concienciacin pblica mejora del acceso a la atencin mdica mejora de la educacin para el tratamiento de la hiperglucemia durante una enfermedad comunicacin urgente con el proveedor sanitario
Control diabtico durante una enfermedad
CAD y SHH
Diabetes y enfermedades
Las personas con un control glucmico adecuado podran no correr un mayor riesgo de infeccin Un mal control metablico aumenta el riesgo - disminuye la inmunidad - genera glucosuria persistente y deshidratacin
CAD y SHH
Impacto de las enfermedades
Enfermedad infecciosa: aumento de las hormonas del estrs gluconeognesis + insensibilidad a la insulina hiperglucemia + cetonas Nuseas, vmitos, diarrea mal vaciado gstrico + trnsito intestinal rpido + mala absorcin de los alimentos hipoglucemia Enfermedades leves poco o ningn efecto
CAD y SHH
Control errneo de las enfermedades
El control errneo de enfermedades es una causa frecuente del aumento de la hiperglucemia y la cetoacidosis La omisin de insulina porque no se ha comido o se ha vomitado
Hidratacin inadecuada durante una hiperglucemia, poliuria o fiebre

Ingesta insuficiente de glucosa durante una gastroenteritis que causa hipoglucemia Educacin y instrucciones de control por escrito inadecuadas
CAD y SHH
Enfermedad e hiperglucemia Control general
Identificar y tratar la causa de la enfermedad Tratar los sntomas, como la fiebre con paracetamol Cantidad adecuada de fluido: consumir con frecuencia bebidas sin azcar Aumentar la frecuencia de anlisis de glucosa en sangre Revisar si hay cetonas en orina Realizar anlisis de cetonas en sangre si es posible Laffel et al 2005
CAD y SHH
Control insulnico
Nunca hay que interrumpir la insulina (la fiebre y el estrs aumentan los requisitos insulnicos) Contine con insulina intermedia o de accin prolongada La insulina de accin corta (soluble o de accin rpida) debera ajustarse segn los valores de glucosa en sangre Las personas con diabetes tipo 2 podran necesitar un tratamiento transitorio con insulina en caso de enfermedad grave
Hanas 2004
CAD y SHH
Algoritmos orientativos
Desayuno Comida Cena
Hora de acostarse
Dosis habitual (ejemplo)

Si la glucosa en sangre est... <4 (72)
10 de soluble
8 de soluble
12 de soluble
24 de NPH
Unidades de insulina restadas (-) o aadidas (+) a la dosis habitual - 5 unidades - 4 unidades -6 unidades continuar
4,1-6,0 (73-108)
6,1-10,0 (109-180) 10,1-12,0 (181-216)
- 2 unidades
Dosis habitual + 2 unidades
- 2 unidades
Dosis habitual + 2 unidades
-2 unidades
Dosis habitual +2 unidades
12,1-14,0 (217-252)
14,1- 18,0 (253-324) >18,1 (325)
+ 4 unidades
+ 8 unidades + 10 unidades
+ 4 unidades
+4 unidades
CAD y SHH
Dosis de insulina de correccin

Glucosa en sangre >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes Insulina habitual MS Insulina de accin corta o rpida, 10-20% de la dosis total diaria cada 2-4 horas (insulina de accin corta) o cada 1-2 horas (insulina de accin rpida) Anlisis de glucosa cada 1-2 horas
Ejemplo: glucosa en sangre 20 mmol (360 mg/dL) Dosis normal de insulina de accin rpida=10 + 8 + 12 NPH = 22 Total = 52 unidades/da Administrar 20% ~10 unidades de accin rpida
Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas hasta que la glucosa en sangre <12mmol/L (216mg/dL) y bajen las cetonas (en orina o sangre <1,0mmol/L)
CAD y SHH
Das de enfermedad y tratamiento con bomba
Insulina de accin rpida; no de accin prolongada

Si hay problemas con la bomba, no administrar insulina tras 3 horas Se enferma muy rpidamente Necesita llevar encima o tener acceso permanentemente a un nuevo equipo de infusin y a una pluma de insulina Necesita poder analizarse las cetonas
CAD y SHH
Tratamiento con bomba de insulina
basal (25% al 100%) Conocer el efecto de una unidad de insulina sobre la glucosa en sangre Dosis de correccin para las cetonas hasta del doble de la correccin habitual Analizar en 1 hora y cada 12 horas a partir de ese momento Si no hay cambios, posibilidad de problemas con el lugar de inyeccin Utilice una pluma Cambie la cnula de sitio Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Tolerancia alimentaria
Debe administrarse insulina pero podra tener que reducirse Ejemplo: glucosa en sangre 10-12mmol/L (180-216mg/dL)
Alrededor de 150 ml de fluido azucarado cada hora para hidratar y evitar una hipoglucemia
Si hay fiebre, podra ser necesario aadir 150 ml de fluido hipocalrico cada hora para rehidratar
CAD y SHH
Tolerancia alimentaria
Si no puede tolerar la comida
Ejemplo: glucosa en sangre >15mmol/L (270mg/dL) (necesario aadir insulina tal y como se describi anteriormente) Administrar entre 150 ml y 300 ml de fluido hipocalrico cada hora para hidratar y ayudar a que baje la glucosa en sangre Monitorizar la glucosa en sangre cada 1-2 horas
ACTIVIDAD
CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 37 of 55
Enumere una lista de bebidas fciles de conseguir en su comunidad que sean aptas para una
persona enferma con diabetes que

sienta nuseas y no pueda comer
CAD y SHH
Cundo buscar ayuda profesional
Recomiende que se llame al mdico o al enfermero si... No est seguro del diagnstico Hay vmitos o diarrea persistentes (3 episodios o ms en 6 horas) No se siente bien durante 2 das y no mejora La glucosa en sangre se mantiene por encima de los 15 mmol/L (270 mg/dL) a pesar de aadir fluidos e insulina Persiste un nivel de cetonas de moderado a alto, a pesar de aadir fluidos e insulina Diapositivas vigentes hasta 2008
CAD y SHH
Transferencia a un hospital
Transfiera al paciente a un hospital si...

Empeora el dolor abdominal Tiene dificultades respiratorias o hiperventilacin Coexisten enfermedades graves Empeora el aspecto de la persona o parece exhausta Sus cuidadores estn exhaustos o no estn seguros del diagnstico
ACTIVIDAD
CAD y SHH
Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 40 of 55
Diabetes tipo 2
Sr. M: 20 aos, diabetes tipo 2

dosis mxima de sulfonilureas y metformina
insulina de accin intermedia dos veces al da
Se presenta con diarrea durante las
ltimas 12 horas, nuseas o falta de

apetito Usted qu hara?
CAD y SHH
Diabetes tipo 2
La metformina puede agravar los problemas intestinales A menudo es ms fcil interrumpir la medicacin y seguir con la insulina Es ms fcil controlar los niveles de glucosa mediante insulina; podra necesitar reducir la dosis Reintroduzca la medicacin oral cuando la ingesta de alimentos sea normal y remitan los sntomas
CAD y SHH
Diabetes tipo 2
Metformina Interrmpala 24 horas antes de una operacin quirrgica Vuelva a tomarla!
CAD y SHH
Desarrollar planes claros para los das de enfermedad
Entregue una gua por escrito y revise los planes con todas las personas con diabetes con regularidad Determine cundo debera ponerse en contacto o alertar al proveedor sanitario Establezca objetivos de glucosa en sangre para los das de enfermedad
Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1

CAD y SHH
Desarrollar planes claros para los das de enfermedad
Defina cmo utilizar la insulina suplementaria de accin corta Explique cmo utilizar una dieta de fluidos cuando no se puede comer Explique qu equipo se necesita
CAD y SHH
Consejos educativos
Los das de enfermedad no tratados son causa comn de cetoacidosis diabtica y hospitalizacin
En cada evaluacin anual de las complicaciones, pida a sus pacientes que resuelvan una situacin hipottica de enfermedad
Acceso a una lnea telefnica las 24 horas
CAD y SHH
Resumen: diabetes y enfermedades
Nunca interrumpa la insulina Haga ms anlisis de glucosa en sangre un alto nivel de glucosa en sangre significa ms insulina En caso de prdida de apetito, coma alimentos fciles de digerir y beba fluidos sin azcar En caso de vmitos, beba con frecuencia pequeas cantidades de fluido carbohidratado
CAD y SHH
Resumen: diabetes y enfermedades Pida ayuda en caso de:
vmitos persistentes o graves sentirse exhausto o confuso respirar agitadamente que empeore el dolor abdominal no estar seguro
CAD y SHH
Pregunta de repaso
1. Cul de las siguientes es la cetona ms importante en caso de CAD?

a. Acetona
b. Acetoacetato
c. Betahidroxibutirato d. Ninguna de las anteriores
CAD y SHH
Pregunta de repaso
2. Qu rasgo es ms indicativo del SHH que de la CAD? a. Hiperglucemia extrema b. Deficiencia de insulina extrema
c. Gran anin gap

d. Aliento de acetona
CAD y SHH
Pregunta de repaso
3. Cul de las siguientes estrategias debera ser siempre parte del plan de tratamiento de una persona con CAD?
a. Terapia de insulina y reemplazo de magnesio b. Posible terapia de insulina y rehidratacin
c. Terapia de insulina y rehidratacin

d. Posible terapia de insulina y reemplazo del bicarbonato sdico
CAD y SHH
Pregunta de repaso
4. Cul de las siguientes estrategias debera siempre formar parte del plan de tratamiento de una persona con SHH? a. Terapia de insulina y reemplazo de magnesio b. Terapia de insulina y rehidratacin c. Posible terapia de insulina y reemplazo de bicarbonato sdico d. Posible terapia de insulina y rehidratacin
CAD y SHH
Pregunta de repaso
5. Qu electrolito, cuya monitorizacin es fundamental durante la CAD para corregir la acidosis metablica, puede producir arritmias cardacas y debilidad muscular?
a. Sodio b. Potasio
c. Acetoacetato
d. Betahidroxibutirato
CAD y SHH
Respuestas
1. c
2. a 3. c 4. d 5. b
CAD y SHH
Bibliografa CAD y SHH

1. 2. 3. 4. 5. 6.
Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S109-17. Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23.
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8.
Joslins Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.
CAD y SHH
Bibliografa control de enfermedades

1. 2. 3.
Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1). Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition 2004. Publ Class Publishing, London Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslins Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.

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Seccin 4 | Parte 2 de 2 Mdulo III-6 del currculo | Complicaciones a corto plazo

Diapositivas vigentes hasta 2008

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 2 de 55

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 3 de 55

Vara Muerte principalmente por edema cerebral

Es ms frecuente al inicio de la diabetes tipo 1

Puede ocurrir en la diabetes tipo 2

CAD causas o desencadenantes

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 4 de 55

Booth 2001, Joslin 2005

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 5 de 55

Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmtica Prdida urinaria de agua

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 6 de 55

Deficiencia de insulina liplisis y produccin de cetonas acidosis betahidroxibutirato acetoacetato acetona

Diapositivas vigentes hasta 2008

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 7 de 55

Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona

Diapositivas vigentes hasta 2008

Sntomas y signos clnicos precoces de CAD

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 8 de 55

Polidipsia Polifagia Cansancio Calambres musculares Enrojecimiento de la cara

Sntomas y signos clnicos tardos de CAD

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 9 de 55

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 10 de 55

CAD resultados de laboratorio

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 11 de 55

Anin gap Gases en sangre

>12 de moderado a grave pH <7,30, HCO3 <15 (leve)

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 12 de 55

Solucin de glucosa/salina cuando la glucosa est en torno a los 14 mmol/L (252mg/dL)

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 13 de 55

Diapositivas vigentes hasta 2008

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 14 de 55

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 15 de 55

Insulina de accin rpida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 16 de 55

Podra haber cetosis presente

SHH incidencia y caractersticas

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 17 de 55

SHH caractersticas principales

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 18 de 55

SHH causas o desencadenantes

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 19 de 55

Signos y sntomas del SHH

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 20 de 55

Inicialmente poliuria y polidipsia

Diapositivas vigentes hasta 2008

SHH resultados bioqumicos

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 21 de 55

>33mmol/L (600mg/dl) Orina: negativo bajas Sangre: <0,6 mmol/L

>320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea)

HCO3 normal o elevado

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 22 de 55

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 23 de 55

Hipocalemia Sobrecarga de fluidos Vmitos/aspiracin

Diapositivas vigentes hasta 2008

CAD y SHH la prevencin es fundamental

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 24 de 55

Control diabtico durante una enfermedad

Diapositivas vigentes hasta 2008

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 26 de 55

Impacto de las enfermedades

Mdulo III-6 del currculo Diapositiva 27 de 55