MICOSIS SUBCUTANEA

Blga. Jessie De La Cruz Lazo

CASO CLNICO
Paciente masculino de 53 aos de edad, mestizo, procedente de zona rural, que refiri haber recibido quemaduras en el pie derecho, 7 aos antes del comienzo de las lesiones cutneas a ese nivel. Desde hace 2 aos notaba crecimiento de lesiones sobre las cicatrices de las quemaduras, las cuales haban sido tratadas con electrocoagulacin y crioterapia en varias ocasiones, con diagnstico clnico de verrugas vulgares, recidivando siempre. Las lesiones han ido en aumento en nmero y tamao, dificultndole la marcha. En el momento de su ingreso, presentaba mltiples placas verrucosas y vegetantes, localizadas en el dorso de los dedos, bordes laterales, taln y planta del pie derecho, dolorosas a la presin. Se realiz examen micolgico directo de la lesin, visualizndose hifas y cuerpos dematiceos. No pudo aislarse el agente causal en el cultivo, pero el estudio dermopatolgico mostr infiltrado granulomatoso en la dermis, compuesto por neutrfilos, histiocitos y linfocitos con cuerpos fumagoides en el citoplasma de las clulas fagocticas

Cul es el agente causal de este caso clnico?

 Residen en el suelo o en la vegetacin. Invaden la piel por inoculacin con material contaminado Las lesiones son granulomatosas y se expande lentamente. La extensin de la lesin es lenta, excepto en la esporotricosis.

ESPOROTRICOSIS
Sporotrhrix schencki, hongo dimrfico con hifas septadas, ramificadas y conidios (fase saprfita)

Esporotricosis
Sporothrix schenckii crece de forma filamentosa a temperaturas inferiores a 37C y en forma de levadura a 37C . Caracteriza por la presencia de ndulos cutneos o subcutneos ulcerados, eritematosos y/o verrucosos, con frecuencia asociada a afectacin lnftica nodular .

La infeccin puede ser cutnea o extracutneas

Cutneas: son las ms comunes 1. Fija: lcera, lesin verrucosa, ndulos pero sin compromiso linftico 2. Linfangtica: complejo cutneo linftico (patrn esporotricoide) 3. Diseminada: mltiples lesiones fuera del rea del chancro de inoculacin Extracutnea: Unifocal o multifocal (alcoholismo, enfermedades inmunosupresores)
Pulmones Pielonefritis Orquitis Sinovitis meningitis

Cutnea fija (0-54%)

Es una lesin en placa de 3 4 cm, aunque pueden llegan a ser mayores de 10cm. Lesiones se localizan en el sitio de inoculacin. Polimorfas (piodermitis). No hay compromiso vasos linfticos ni de otros sistemas. Aspecto acneiforme, verrugoso, nodular, ulcerado, costroso Larga duracin sin cura espontanea.

Cutnea linftica (75%-80%)

La lesin inicial es un ndulo que se fija a zonas profundas, se inflama, se ulcera (chancro esporotriccico) y en semanas van apareciendo otras lesiones en el trayecto del linftico afectado, se van abriendo y drenan formando costras hemticas y melicricas.

Son en su mayora asimtricas excepto si la lesin se dan en el centro de la cara o lnea media torcica, en estos lugares las lesiones son simtricas

Goma en el dorso de la falange proximal del segundo dedo y conformacin de ndulos linfangticos

Cutnea diseminada: (menos del 1%)

Usualmente sin compromiso sistmico, El mecanismo de transmisin ocurre por inhalacin de las esporas y diseminacin sistmica por va hematgena. Es infrecuente la diseminacin cutnea a partir de la forma linfocutnea.

La Esporotricosis Extracutnea es de presentacin inusual comparada con la forma cutnea. Se clasifica en dos formas: a) Esporotricosis Primaria Pulmonar b) Esporotricosis Sistmica.

Esporotricosis Primaria Pulmonar

Se presenta a su vez en forma sintomtica y asintomtica. La forma asintomtica ocurre en pacientes con enfermedades crnicas como: Diabetes mellitus, Sarcoidosis, Enfermedad Pulmonar obstructiva Crnica, Insuficiencia Renal, Artritis reumatoidea La forma sintomtica se manifiesta insidiosamente con: Tos Productiva, Fiebre, malestar general, disminucin del peso y adinamia; la infeccin est confinada al parnquima pulmonar aunque puede comprometer los ganglios mediastinales, hiliar y las pleuras .

Esporotricosis sistmica
Compromete varios rganos vitales. Las manifestaciones incluyen alteraciones cutneas: ndulos subcutneos, ppulas, pstulas, ulceraciones, placas, gomas, eritema nodoso; compromiso seo el cual es observado en el 80% de los pacientes, compromiso articular, menngeo, ocular, pulmonar y de los ganglios linfticos .
Extensa destruccin centrofacial.

Demostracin del compromiso cutneo mucoso

Compromiso cutneo y afeccin sea clavicular, costillas y esternn

DIAGNOSTICO: Examen microscpico

Microscpicamente se forman hifas septadas con ramificaciones de 1 a 2 micras de dimetro, los conidiosporos se desprenden en ngulos rectos desde las hifas formando esporas ovoides dando la apariencia de un ramo de flores

Cultivo en lamina aspecto microscpico. Se observan conifidiforos delgados, con conidios elpticos dispuestos en forma de margaritas

Histopatologa:
La esporotricosis cutnea se caracteriza por la presencia de granulomas esportricos, tuberculoides o de cuerpo extrao. Forma una masa de histiocitos que rodean un rea central de neutrfilos o material necrtico rodeado de neutrfilos, clulas plasmticas y linfocitos.

Cultivo:
El hongo crece bastante bien en la mayora de los medios de cultivo entre 25C y 37C de 3 a 5 das y solo se descartarn despus de 30 das de no crecimiento.

El color es inicialmente blanco cambiando rpidamente a gris, amarillo y finalmente al negro el cual es tpico del estado micelial .
En pocos das se transforman en colonias plegadas o arrugada;

Sporothrix Schenckii en el medio de cultivo Agar Dextrosa Sabouraud a temperatura ambiental el hongo crece en la fase filamentosa o micelial, formando colonias hmedas lisas

 Fase tisular o levaduriforme el hongo se reproduce en cultivos de cerebro corazn infusin agar sangre a 37C Forman colonias cremosas inicialmente blancas o amarillo claro, asta formar colonias negras. Ocasionalmente colonias del hongo crecen de lesiones cutneas en forma de levaduras entre 25C y 37C sin transformacin del color blanco al estado micelial negro

Esporotricosis, cultivo Agar a 37C Colonias negras

Serologa:
La prueba cutnea de la esporotricina consiste en la inyeccin intradrmica de una dilucin al 1:1.000 de levaduras tratadas con el calor. La reaccin se considera positiva con la aparicin de una induracin de 5 mm despus de 24 h. En cuanto a la deteccin de anticuerpos, las tcnicas ms sensibles y especficas son las de aglutinacin y las de inmunodifusin. La inmunodifusin es positiva en cualquier forma de esporotricosis extracutnea y slo en un 50% de los casos de esporotricosis cutnea.

Tratamiento:
La forma cutnea linftica por lo general responde a la aplicacin de una solucin saturada de yoduro de potasio, por lo general seguido de 1 a 2 meses despus de curar las lesiones. En ocasiones, lesiones cutneas deben ser extirpadas o drenaje. La forma diseminada responde a la anfotericina B y el itraconazol, pero puede requerir varias semanas de tratamiento. La respuesta de la esporotricosis pulmonar al tratamiento con yoduros es escasa (24% de curaciones). Con la anfotericina B como terapia nica tampoco se obtiene buena respuesta (35% de curaciones).

CROMOBLASTOMICOSIS
(CROMOMICOSIS)

Cromoblastomicosis
Son hongos dematiceos con paredes celulares melaninizadas.
Philiaphora verrucosa Fonsecae pedrosoi Rhinocladiella aquaspersa Fonsecae compacta Cladophialophora carrionnii
Colonia de Phialophora verrucosa. Se observan hifas obscuras, ramificadas y septadas. Las filides tienen forma de vaso con un collarete . Los conidios son de ovales a redondos (1-3 x 2-4 um) acumulados en el pice de la filide, dando la apariencia de un florero con flores.

Desarrollo lento de lesiones granulomatosas progresivas, inducen a la hiperplasia pronunciada.

Patogenia y datos clnicos

Durante meses o aos la lesin se hace verrucosa y se extiende a los largo de los linfticos

Ndulos con abcscesos costrosos Ulceraciones pequeas aparecen sobre la superficie verrucosa.

Diagnstico
Muestra Raspado o biopsia de las lesiones. Examen microscpico Tratadas con KOH al 10%, cuerpos esclerticos, granulomas e hiperplasia extensa del tejido drmico. Cultivo Especies dematiceas con estructuras conidiales. Tratamiento Escisin quirrgica con mrgenes amplios. Quimioterapia con flucitocina o itraconazol. Calor local. Epidemiologa Se observan en los trpicos

FEOHIFOMICOSIS
Infecciones cutneas y sistmicas. Abscesos cerebrales.

MICETOMA
EUMICETOMA Infeccin subcutnea crnica

Caractersticas clnicas
Inflamacin local: supuracin y formacin de abscesos, granulomas. Fstulas drenantes (interconectadas) que contienen grnulos con microcolonias del agente integradas al tejido. Agentes:
Pseudollescheria boydii Madurella mycetomatis Madurella grisea Exophiala jeanselmei Acremonium falciforme

Puede propagarse al msculo y hueso contiguo y producir deformacin y prdida de la funcin.

Morfologa e identificacin
La textura, tamao y coloracin de los grnulos (blancos, rojo oscuro, negro). Consistencia dura con hifas septadas entrelazadas y que en la periferia se encuentran deformadas y alargadas. Estn asociados con estafilococos y estreptococos.

MICOSIS SISTMICAS DIMRFICAS

AFECTAN EL TRACTO RESPIRATORIO

Blga. Jessie De La Cruz Lazo

CASO CLNICO Un trabajador inmigrante, de 24 aos de edad, VIH negativo, originario de Colombia, presenta lesin ulcerativa dolorosa en la lengua. Se raspo con cuidado el borde de la lesin y el frotis de calcoflor hidrxido de potasio blanco revel clulas tisulares, fragmentos, varios hongos de levadura por gemacin mltiple, grandes y esfricos. Cul es el diagnstico ms probable de esta observacin?

Histoplasma capsulatum
Infeccin mictica pulmonar ms prevalente en humanos y animales. Parsito intracelular facultativo.

Caractersticas
Produce la histoplasmosis, resultado de la inhalacin de conidios o fragmentos de hifas de H. capsulatum. Enfermedad de Darling. Estructura antignica: histoplasmina

Histoplasma capsulatum

Variedades de Histoplasma capsulatum

Var. capsulatum.(infecciones pulmonares y diseminadas). Var. duboissii. (lesiones cutneas y seas)

Tejido teido con Giemsa

Morfologa de Histoplasma capsulatum (fase saproftica)

Hifas hialinas septadas con microconidios y macroconidios grandes y esfricos

Ciclo Vital: fase saproftica y parasitaria Histoplasma capsulatum

En histoplasmosis pulmonar aguda (sndrome autolimitado)

Ndulos granulomatosos cicatrizan con calcificacin

Reaccin inflamatoria inicial se hace granulomatosa. En el 95% de los casos la inmunidad celular conduce a la secrecin de citocinas que activan los macrfagos para inhibir el crecimiento intracelular de las levaduras.

Levaduras en los macrfagos, pueden diseminarse al tej. reticuloendotelial.

Clnica
H. Capsulatum var. capsulatum: Estado inmunolgico. Exposicin es leve 90% muestra una infeccin asintomtico. . Exposicin es grande hay proceso seudogripal, fiebre, escalofros, cefalea, tos, mialgia y dolor torcico. El 10% secuelas inflamatorias, linfadenopata persistente con obstruccin bronquial, artritis, artralgia o pericarditis. H. Capsulatum var. Duboisii: Linfadenopata con lesiones cutneas (papulosas que dan abscesos que se ulceran) y seas. Lesiones seas como osteoltis y afectaciones de las articulaciones. Huesos del crneo, esternn, costillas y vertebras se afectan con abscesos y fstulas subyacentes. Diseminacin hematgena y linftica a la mdula sea, hgado, bazo y otros rganos caracterizado por fiebre, linfadenopata, anemia, adelgazamiento y organomelia.

Clnica
H. Capsulatum var. capsulatum: H. Capsulatum var. Duboisii:

Tratamiento: infeccin primaria sintomtica autolimitada, trat. de apoyo con Itraconazol. Enf. grave con anfotericina B (va intravenosa) e itraconazol (va oral).

Epidemiologa
Los valles de los ros Ohio y Mississipi. Mxico, Amrica central y del sur. H. duboisii o H. africana est en Gabn, Uganda y Kenia. reas contaminadas por excremento de ave y murcilago. Brote urbano mas extenso fue en Indianapolis.

Paracoccidioides brasiliensis
INFECCIN CRNICA GRANULOMATOSA PROGRESIVA

Morfologa
Crece muy lentamente en cultivo in vitro a 25c en un periodo de 3 a 4 sem formando colonias blancas que adoptan un aspecto aterciopelado y produce clamidosporas y conidios. Fase levadura se observa en tejidos y cultivos incubados a 37c, son ovaladas o redondas de tamao variables(dimetro 3 a ms 30).

Paracoccidioidomicosis Presentacin Clnica

Puerta de entrada: inhalatoria (*) Mucocutneo Ganglionar Compromiso pulmonar primario Pulmonar

diseminacin

Glndulas suprarrenales
SNC Aparato Digestivo Otros

Sintomtico-fulminante Asintomtico

Paracoccidioidomicosis Presentacin Pulmonar

Asintomtico

Formas Crnicas
Formas Agudas

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestra de esputo, lquido de lavado alveolar y biopsias o raspado de lceras, drenado de pus de los ganglios linfticos y LCR. Examen microscpico con KOH o calcoflor. Cultivo sobre Saboraud o extracto de levadura a 36C Prueba serolgica: fijacin de complemento e inmunodifusin.
Estructura antignica paracoccidiodina

TRATAMIENTO
ANFOTERICINA B
SULFAS AZOLES: ITRACONAZOL KETOCONAZOL

EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad endmica prevalente en Latinoamrica y Centroamrica. Incidencia Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y Argentina. Zonas endmicas tienen humedad elevada, vegetacin exuberante temperatura moderada y suelo cido.
Reservorio: Libre, arboles, armadillos y hombre. Va de entrada por inhalacin o inoculacin traumtica. Incidencia: 10 -19 aos. 30 50 aos.

MICOSIS OPORTUNISTAS

POR FACTOR PREDISPONENTE

Aspergillus sp.

Blga. Jessie De La Cruz Lazo

Candida sp.

CANDIDA ALBICANS
Formacin de clamidiosporas, con blastoconidios ovalados

Candida albicans
Son oportunistas endgenos.
Producen la candidiasis, es una enfermedad infecciosa en pacientes inmunodeprimidos, oscila en infecciones superficiales de la piel hasta infecciones potencialmente mortales

Estructura de Candida albicans

Malla tipo hucleler

Pseudohifa
Blastoconidios

Clamidosporas

Colonias de crecimiento rpido, circulares, pastosas y blandas, de bordes precisos, centro ligeramente prominente, con olor a levadura

Candida albicans

Balantitis Muguel Vaginitis por candida

Los tractos digestivo y respiratorio, junto con la mucosa genital (vagina), son los reservorios ms importantes en los seres humanos. Inmunologa: la reactividad cutnea con extracto de Candida albicans son positivas en un elevado nmero de personas. Se han detectado anticuerpos IgE.

Cuadros clnicos
Candidiasis cutneas mucosas: Muguel: infeccin que afecta la boca, especialmente en la lengua. Candidiasis gastrointestinal, desde el esfago se puede afectar el estmago y en menor medida el intestino delgado y grueso. Se presenta en personas con linfomas, leucemias o SIDA. Balantitis, infeccin del pene a nivel del glande. Vaginitis por candida, afectacin de la vagina, suele aparecer en pacientes diabticas, embarazadas o en trat. Con antibiticos. Otitis, a nivel del odo externo. Sndrome cutneo candidisicos a nivel interdigital, foliculitis

Candidiasis mucocutnea crnica, suele iniciarse en la infancia o en los primeros aos de vida, curso con onicomicosis (uas)

Candidiasis cutnea alrededor de la boca

Este nio tiene una gran erupcin en la piel alrededor de la boca, provocada por una candidiasis. Tambin hay otras lesiones no relacionadas con la lesin mayor, llamadas "lesiones satlites".

Infecciones por levaduras

Las infecciones por levaduras pueden sobrevenir despus de un tratamiento con antibiticos administrado por otra causa. Los antibiticos alteran el "equilibrio" normal que existe entre los microorganismos presentes en la vagina al suprimir el crecimiento de bacterias protectoras que normalmente tienen una accin antimictica.

Candida, coloracin fluorescente

Esta fotografa microscpica muestra una mancha fluorescente de Candida, la cual es una levadura (hongo) que causa enfermedades leves, pero puede causar enfermedades peligrosas en individuos inmunocomprometidos. (Cortesa de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades -CDC- de los Estados Unidos)

Candidiasis diseminadas y localizaciones orgnicas Candidiasis del SNC, meningitis. Candidiasis cardiaca, dando lugar a miocarditis, pericarditis y endocarditis.

Candidiasis ocular, puede producir ceguera.

Candidiasis renal y de las vas urinarias, puede conducir a pielonefritis y cistitis. Candidiasis hepatoesplnica (hgado y bazo), suele aparecer en pacientes leucmicos. Artritis y osteomielitis por Candida, en vertebras, fmur, costillas y escpula. Candidiasis pulmonar, puede desencadenar edema pulmonar o neumona. Peritonitis por Candida, por complicacin de la dilisis peritoneal Candidiasis en heroinomanos

a: levaduras b: torrente sanguneo c: pseudohifas d: levaduras penetrando torrente sanguneo e: desde la circulacin llega a los riones f: manifestacin sistmica

PATOGENIA

Epitelio ciliado del tracto respiratorio A nivel de los alveolos se activan la respuesta inmunolgica, en la que las clulas T promueven la liberacin de citocinas y los PMN inhiben la multiplicacin de las levaduras

DIAGNSTICO

KOH 10% de montaje que muestra la presencia de gemacin clulas de levadura y pseudohifas en un raspado de la piel. PAS frotis teidos con la presencia de gemacin clulas de levadura y pseudohifas en una muestra de orina

Periodo prepatognico

Periodo patognico

Agente: Candida Sp. Huesped: Personas inmunosuprimidas o inmunocomprometidas Ambiente: Mucosas oral, vaginal, gastrointestinal y area rectal.

Signos y sntomas inespecficos

Signos y sntomas especficos Flujo maloliente, espeso, blanco amarillento, piel nflamada y roja. Algodoncillo.

Complicaciones

Muerte

Dolor al orinar, picazn, ardor e inflamacin Infeccion en piel, uas, mucosa.

Candidiasis: Oral, cutanea,esofgica, diseminacin a organos internos, infecciones recurrentes..

No ocurre

C L I N I C A

Periodo de inubacin variable aprox. de 2 a 5 das Periodo de transmicin mientras esten presentes las lesiones.

S U B

Primer nivel de prevencin

Segundo nivel de prevencin

Tercer nivel de prevencin

Promocin para la salud

Proteccin especfica

Diagnstico precoz

Tratamiento oportuno

Rehabillitacin

Informar a la poblacin a traves de programas y campaas para la salud.

Evitar duchas vaginales frecuentes, evitar humedad excesiva en ropa interior, evitar tiempo de exposicin prolongado a antibiticos de amplio espectro

Demostracin microscpica de pseudohifas, confirmacin por cultivo, se puede aislar en medio saboraund.

Terapias tpicas: Cremas vaginales como miconazol y cotrinasol. Terapias orales: fluconazole,tr econazole y ketoconazol

Terapias psicolgicas y reintegracin a la sociedad.

Cryptococcus neoformans
Produce la enfermedad de la Torulosis o blastomicosis europea, es una infeccin aguda causada por C. neoformans, es una levadura encapsulada que inhibe la fagocitosis.

Criptococcus neoformans

Ciclo Vital: fase saproftica y parasitaria Criptococcus neoformans

ASPERGILLUS

MORFOLOGA
- Hifas (3 a 6 um) tabicadas ramificadas que producen cabezas conidales cuando se exponen al aire. - Cabeza conidal se compone de un conidiforo con una vescula terminal, la cual porta 1 a 2 capas de filides. - Filides alargadas generan columnas de conidias esfricas que constituyen los propgulos infecciosos de hay se forma la micelial del hongo. - A. terreus, presencia de aleurioconidias esfricas o ovaladas se forman de pared lateral del micelio.

EPIDEMIOLOGIA
Sus conidias son ubicuas en aire, suelo y materia orgnica en descomposicin. En hospitales esta en rociadores e ducha, aire, depsitos de agua, plantas en masetas. Las conidias son inhaladas pero el tubo digestivo es la va ms frecuente de entrada.

CLNICA
Grado de sensibilidad a los antgenos. Broncopulmonar: asma, infiltrado pulmonar, eosinofilia perifrica, incremento IgE. Sinusitis alrgica, acompaada de obstruccin nasal, rinorrea, cefalea y dolor facial. Aspergilosis bronquial o crnica y bronquiectasias.
tratamiento Voriconazol Anfotericina B, Itraconazol Caspofungina Ciruga.

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
- Cultivo de en agar patata dextrosa (PDA). - Morfologa microscpica (hifas, conidiforos, vesculas, conidias). - Hemocultivo A. terreus. - Inmunoanlisis de deteccin srica de antgeno galactomanano para Aspergilosis invasiva.