ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGA NO OBSTETRICA

Dra. Marelyn Arrieta Ruz R2A

ANESTESIA EN EMBARAZADA

Incidencia 1.5 a 2.2%. 42% en el primer trimestre. 35% en el segundo trimestre. 23% en el ultimo trimestre.

Rev. Col. Anest. Ciruga no obstetrica durante el embarazao. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 - No. 3: 360-373 (doi:10.5554/rca.v39i3.51)

ANESTESIA EN EMBARAZADA
Las

operaciones ms frecuentes:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Cerclaje cervical Apendicectoma Reseccin de quistes de ovario Laparoscopia diagnostica y teraputica Colecistectoma Ciruga genito urinaria Excisin de tumores mamarios Reduccin de fracturas postraumticas

CAMBIOS
FISIOLGICOS DURANTE EL

EMBARAZO

FACTORES MATERNOS
APARATO RESPIRATORIO Ventilacin alveolar aumenta 25% hasta 70% al termino. Alcalosis respiratoria. Aumento de la excrecin de bicarbonato. Consumo metablico de O2 aumenta 20%.

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FACTORES MATERNOS

Capacidad residual funcional disminuye 20%. Se genera hipoxemia.

Va area friable.

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FACTORES MATERNOS
Repercusiones:

Tiempo de induccin de anestesia corto.

Menor tolerancia a la hipoxemia.

Maniobras para intubacin mas difcil.

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FACTORES MATERNOS
Considerar:

Ajustar dosis inhalatorios.

de

anestsicos

Realizar con cuidado la intubacin. Pre oxigenar siempre a la paciente. Administrar oxigeno suplementario en tcnicas de analgesia regional.

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FACTORES MATERNOS
HEMATOLOGIA Volumen sanguneo incrementa hasta 40% al termino. Aumento de plasma en 50%. Masa eritrocitaria 15%. Aumento de leucocitos.

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FACTORES MATERNOS
Fibringeno. Factores de coagulacin VII, VIII, X y XII. Estado compensador de hipercoagulabilidad.

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FACTORES MATERNOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Incremento en la sensibilidad a agentes inhalados. CAM desciende 25 a 40% 8va a 13va semana. Por aumento en los niveles de progesterona y opioides endgenos.

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FACTORES MATERNOS
GASTROINTESTINAL

Disminucin de la motilidad gstrica desde la 8va semana. Aumento de la acidez del estomago. Incompetencia en el funcionamiento del esfnter esofgico. A partir de la semana 18 alto riesgo.

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FACTORES MATERNOS
Medidas Administrar en la pre anestesia anticidos. Ayuno por tiempo suficiente. Evitar presin positiva en va area al momento de la induccin. Usar presin cricoidea durante la intubacin. Extubar cuando este recuperada.

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FACTORES FETALES
Factores que influyen en el potencial teratognico: Susceptibilidad de la especie al agente. Dosis administrada. Duracin a su exposicin. Etapa en el desarrollo del feto. Predisposicin gentica.

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FACTORES FETALES
Semana de gestacin expuesta determina:

rganos o tejidos afectados. Tipo de defecto. Severidad del dao.

Mayor susceptibilidad
Organognesis

31 a 71 das pos FUM

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FACTORES FETALES

Porcentaje de congnitas 3%.

anomalas

Ningn medicamento anestsico ha mostrado ser teratognico.

Diazepam

labio paladar hendido?

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FACTORES FETALES

Oxido nitroso se observo que inhibe metionina sintetasa (sintesis de tetrahidrofolato). a 1981 3 instituciones 720 000

Suecia 1973 embarazadas

5 404 ciruga no obsttrica

2 252 primer trimestre

54% AGB (97% ON) No hubo diferencias significativas de casos con malformaciones

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FACTORES FETALES

Hipoxemia Hipercarbia Hipotensin arterial materna Disminucin en perfusin placentaria

Disminucin en el aporte de oxigeno Acidosis Malformaciones congnitas Muerte

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FACTORES FETALES
MEDIDAS Incrementar fraccin inspirada de oxigeno. No permitir el desarrollo de hipercarbia, hipoxemia e hiperventilacin. Mantener cifras de tensin arterial dentro de limites normales.

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FACTORES FETALES

Evitar factores placentaria:

que

comprometan

perfusin

Evitar simpaticomimticos predominantemente alfa Bloqueo simptico importante Sndrome de hipotensin supina Frmacos que causen hipertona uterina

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OBJETIVOS

Garantizar seguridad materna. Garantizar seguridad fetal.

- Controlar teratogenicidad - Evitar asfixia fetal intrauterina - Prevenir el parto pre trmino

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TIEMPO ADECUADO PARA LA CIRUGA

Decisin obstetra, anestesilogo, neonatologo y el paciente. Segundo trimestre es el mejor momento (menor riesgo de desencadenar trabajo de parto).

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TIEMPO ADECUADO PARA LA CIRUGA

Ciruga electiva: Puede ser aplazada hasta 6 semanas despus del parto. Ciruga urgente: Se puede diferir hasta el segundo trimestre. Ciruga emergente: No puede retardarse

CIRUGA ELECTIVA EN EMBARAZADA CON <20 SDG

Posponer la ciruga para segundo trimestre Valoracin por el obstetra del binomio Apoyar en la cuestin psicolgica a la paciente, disminuir el temor de produccin de malformaciones

Medidas para evitar bronco aspiracin

Mantener con buena fraccin inspirada de oxigeno, normocarbia, normo tensa y euglicmica Aplicar anestesia regional cuando sea posible Evitar administracin de ON Vigilar y documentar FCF

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CIRUGA PARA EMBARAZADA > 20 SDG

Valorar administracin de frmacos toco lticos tero desplazado a la izquierda Monitorizar al feto En el posoperatorio vigilar contractilidad uterina

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MANEJO ANESTSICO
Mtodo anestsico depende de: Tipo Sitio Indicacin de la ciruga Estado fsico Condiciones obsttricas de la madre Utilizar medicacin pre anestsica Apoyo psicolgico y emocional

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MANEJO ANESTSICO
EVALUACIN PREANESTSICA
Determinar edad gestacional. Explicar riesgos materno fetales. Valorar opciones anestsicas procedimiento. Consentimiento informado.

segn

el

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MANEJO ANESTSICO

Pre medicacin Ansiedad Prevenir bronco aspiracin Monitoreo materno y fetal

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ANESTSICOS

Opioides Atraviesan barrera placentaria Uso crnico relacionado con bajo peso al nacer Variabilidad en FC Relajantes no despolarizantes su accin se prolonga

ANESTSICOS
SEVOFLUORANO Derivado fluorado del metil-isopropil-teR. Se degrada con los absorbentes de CO2 en cinco productos denominados compuestos A,B,C ,D y E. Lesin de tbulo proximal Metabolismo heptico por CyP450E21 Productos metablicos ms importantes el ion flor y el hexafluoroisopropanolol

ANESTESICOS
ISOFLUORANO Es un metil-etil-ter halogenado Se elimina va pulmonar y en forma de metabolitos (trifluoractico, FL, Cl) a travs del rin

CUIDADOS POSQUIRRGICOS
Tres situaciones Riesgo de parto pre trmino Riesgo de enfermedad tromboemblica Manejo de dolor

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CIRUGA LAPAROSCOPIA EN EMBARAZADA

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CIRUGA LAPAROSCOPIA EN EMBARAZADA

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CAMBIOS INDUCIDOS POR EN NEUMOPERITONEO

RESPIRATORIO Distensibilidad de la pared torcica Capacidad funcional residual Presin de va area PaO2 CO2 en pulmones PaCO2 Gradiente PaCO2 ETCO2 Disminuye 40% Disminuida Aumenta 40-70% Estable Aumenta Normal o aumentada No cambia (3-5 mmhg)

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CAMBIOS INDUCIDOS POR EN NEUMOPERITONEO

CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco Disminuye 30 a 50%

Presin arterial
Resistencias sistmicas Presin venosa central

Aumenta
Aumenta Aumenta

GASTROINTESTINAL Emesis posquirrgica 40 a 60%

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RECOMENDACIONES
Paciente en plano horizontal. Vejiga vaca. Descompresin de estomago. Neumoperitoneo entre 10 y 15 mmhg. Capnografa ETCO2 entre 32 y 34 mmhg. Medidas antitrombticas. Monitoreo de FCF.

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COLECISTITIS EN EL EMBARAZO

4.5% cursa con litiasis vesicular 0.05% es sintomtica 40% requieren ciruga mientras estn embarazadas 3 a 8 por cada 10 000 La mayora de las veces por clculos previos Segundo lugar en frecuencia

COLECISTITIS
Hgado 1000 a 1200 cc de bilis Secreta 95% agua Pigmentos Sales biliares Lpidos Vescula

Bilis concentrada

Conductos Por contraccin del esfnter de Oddi

Duodeno

Ayuno

COLECISTITIS

Contraccin Vescula
Duodeno Alimento Produccin de colecistoquinina Relaja el Esfnter de oddi Bilis

CAMBIOS FISIOLGICOS

Progesterona: relaja musculo liso e inhibe a la colecistoquinina Estrgenos: sobresaturacin de colesterol => litognico

TRATAMIENTO
CONSERVADOR Ayuno Rehidratacin Analgesia Oxigenacin Indometacina 25 mg cada 8 hrs Antibiticos IV profilcticos

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

Laparoscpica primeras 72 a 96 horas comenzados los sntomas. Posponer en la medida posible hasta 6 semanas pos parto

Prudencio Guzmn B. Rodrigo Heredia, et.al. Colecistitis aguda en el embarazo. Departamento de ciruga. 2004

COMPLICACIONES
Aborto en el 5% de los casos Hasta 60% en caso de haber colecistopancreatitis

COLECISTECTOMIA
Estudio retrospectivo en el Hospital Obrero N2 en el periodo comprendido enero de 1999 a diciembre de 2004. Pacientes embarazadas con colecistitis aguda

COLECISTECTOMA

Signos y sntomas

COLECISTECTOMA
CONCLUSIONES El principio fundamental del manejo de la paciente embarazada es tratar de diferir la ciruga si es en el primer trimestre Recordar que la colecistectoma durante el embarazo puede producir aborto en el primer trimestre, parto prematuro en el tercero y que generalmente produce productos de bajo peso al nacimiento. Puede realizarse por laparoscopia, teniendo en cuenta las alteraciones anatmicas producto del desarrollo del embarazo, que condiciona variaciones en la instalacin de los trocares, adems de la recomendacin de mantener el neumoperitoneo entre 10 y 12 mm de Hg. Uso razonado de, analgsicos antibiticos, progestgenos y corticoides. Cuando la mujer cursa con colecistitis aguda durante el embarazo, debe ser sometida a control riguroso de medicamentos y dieta, hasta despus del parto.

COLECISTECTOMA

Estudio retrospectivo Transversal Descriptivo Colecistectoma laparoscpica y embarazo de 2005 a 2009 del Hospital Espaol de Mxico

COLECISTECTOMA
-

Edad materna Edad gestacional Tcnica de entrada a la cavidad abdominal Monitorizacin de presin de CO2 para neumoperitoneo Complicaciones peri y postoperatorias Prescripcin de tocolticos Morbilidad y mortalidad materna y perinatal Das de estancia hospitalaria Seguimiento pos intervencin en el consultorio.

COLECISTECTOMA
RESULTADOS Se realizaron 10 cirugas laparoscpicas Edad gestacional 15 y 25 SDG Dos tuvieron amenaza de parto pretermino a las 35 SDG No hubo perdidas fetales

EL OBJETIVO FINAL ES
PROPORCIONAR UNA

ANESTESIA SEGURA PARA LA MADRE, MIENTRAS SIMULTANEAMENTE SE MINIMIZAN LOS RIESGOS PARA EL FETO

BIBLIOGRAFA

Canto Snchez Antonio L, Higgins Guerra Luis F. Anestesia obsttrica. 2da edicin. Ed manual moderno. Mxico DF 2008. P 207-215. Brodsky JB, Cohen EN, et al.: surgery during pregnacy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1165 Barrow WM: The pregnant surgical patient: Medical evaluation and management. Ann Intern Med. 1984;101:683 Manley S, de Kelaita G, Joseph NJ et al: Preoperative pregnacy testing in ambulatory surgery: incidence and impact of positive results, anestesiology 1995;83:690.