Etapas del trabajo de parto

Interno Javier Rivas

Contracciones uterinas
John Braxton Hicks (1819-1897) fue el primero en describir la presencia de contracciones uterinas rtmicas durante el embarazo Samuel Kristeller (1820-1900), describe por primera vez las caractersticas de la contraccin uterina.
Presin basal (8 12 mm Hg) Intensidad Frecuencia Duracin

Contracciones de Braxton Hicks

Intensidad variable entre 5 y 25 mmHg Frecuencia menor de una cada 10 minutos Ocupan una gran extensin del msculo uterino Desordenadas en cuanto a su aparicin

Triple Gradiente Descendente

1. Propagacin descendente 2. La duracin de la fase sistlica es mayor en las partes altas del tero. 3. La intensidad es mayor en las partes altas del tero.

Fase prodrmica
Fase previa al inicio del trabajo de parto. Duracin de das u horas. Aumento de contracciones de poca intensidad e irregulares. Descenso del fondo uterino. Expulsin del tapn mucoso. Aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras en el rostro.

Fase prodrmica
Las contracciones de Braxton Hicks aumentan en intensidad y en frecuencia, pero no llegan a ser cada 3 minutos. El aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras en rostro se relacionan a cambios hormonales de las ltimas semanas de gestacin. La eliminacin del tapn mucoso formado dentro del conducto cervical se debe a los cambios que ste sufre. Indica el inicio inminente del trabajo de parto.

Fase prodrmica
Descenso del fondo uterino Se debe al encajamiento en la pelvis materna En primigestas puede ocurrir hasta 2 semanas antes del parto. En multparas puede ocurrir al inicio del trabajo de parto.
Disminucin de dificultad respiratoria Polaquiuria Parestesias

Inicio del parto

Actividad uterina regular, con 2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte (> 25 mm Hg y duracin 30).
Dilatacin cervical de unos 3 a 4 cm y que ste se encuentre al menos semiborrado y centrado.

Periodos del Trabajo de Parto

Dilatacin
Fase latente Fase activa

Expulsivo Alumbramiento

Perodo de dilatacin
Abarca desde el comienzo del trabajo de parto hasta los 10 cm de dilatacin del cuello. El trabajo de parto de parto comienza: 3 o ms CU dolorosas 10min > 30seg. Se subdivide en:
Fase latente: desde el inicio hasta alcanzar una dilatacin de 4 cms. Fase activa: hasta la dilatacin completa de 10 cms.

Difiere en multparas y primigestas

Perodo de Dilatacin: Duracin

Depende de: Efectividad de las contracciones uterinas. Relacin entre pelvis y feto. Resistencia del canal blando del parto. Duracin normal con dinmica uterina espontnea:
PRIMIPARAS: 8-12 horas. MULTPARAS: 6-9 horas

PARTO PRECIPITADO: Nulpara: Duracin 3 horas; o velocidad de progresin > 3 cm/hora. Multpara: Duracin 1 hora

Perodo de Dilatacin
Conducta Clnica:
Observacin del progreso y evolucin del parto. Valoracin estado materno. Valoracin estado fetal.

Perodo de Dilatacin
Incorporacin cervical Reduccin de la longitud del canal cervical. En nulparas precede a la dilatacin En multparas es simultneo a la dilatacin

Perodo de Dilatacin
Dilatacin cervical La traccin que ejercen las fibras espirales de cuerpo uterino. Presin hidrosttica sobre el orificio cervical Efecto de la triple gradiente descendente.

Perodo de Dilatacin
Formacin de la bolsa de aguas Se forma por la presin que ejerce el lquido amnitico contra las membranas corinica y amnitica que quedan al descubierto al iniciarse la dilatacin. La bolsa ayudar a la dilatacin mecnicamente, protege a la cavidad ovular contra infecciones y al feto contra la compresin excesiva

Perodo de Dilatacin: Fase Latente

Desde el comienzo de las CU regulares hasta el comienzo de la fase activa. Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, no debe superar las 12 horas. Duracin
Nulparas: 6 a 10 horas Multparas de 4 a 8 horas

Perodo de Dilatacin: Fase Activa

Comienza a los 4 cm. de dilatacin, cuando la tasa de dilatacin cervical comienza a cambiar rpidamente. Su duracin en nulparas es de 4 a 6 horas y en multparas de 2 a 4 horas. Progresin:
Nulpara: 1cm/hora Multpara: 1.5 cm/hora

Descenso de la presentacin:
Nulpara: 1cm/hora Multpara: 2 cm/hora

Perodo de Dilatacin: Fase Activa

Subfases: Fase de aceleracin: la dilatacin progresa con bastante rapidez. Fase de declive mximo: la dilatacin alcanza su mxima velocidad. Fase de desaceleracin: la dilatacin se hace mucho ms lenta. Es una fase muy breve y ocurre antes de que se complete la dilatacin.

Perodo de Dilatacin Anormal

Fase latente de ms de 20 horas en nulparas o ms de 14 horas en multparas. Si la dilatacin cervical no avanza en un perodo de 2 horas en fase activa.

Perodo de Dilatacin: Asistencia

Control de la dinmica uterina: palpacin abdominal.
Controlar la frecuencia e intensidad de CU. Cerciorarse de que existe relajacin uterina en perodo intercontrctil.

Control de la Frecuencia Cardiaca Fetal

Realizarla tras la CU Comprobar ausencia de desaceleraciones de ms de 30 lpm. Cada 15-20 en la fase activa y siempre tras la anniorexis espontnea.

Perodo de Dilatacin: Asistencia

Control de funciones vitales Control de miccin: Cada 2-3 h. procurar miccin espontnea; si no, sondaje vesical a las 4 horas La mujer debe permanecer en ayunas. Permitir deambulacin en ausencia de riesgo de prolapso de cordn (no permitir si membranas rotas). Si acostada mejor en decbito lateral izquierdo.

Puntaje de Bishop Parmetro Dilatacin 0 Cerrado 1 1 2 cm 2 3 4 cm 3 > 4 cm

Longitud

P > 2 cm M > 3 cm
Rgido

P = 1- 2 cm M = 3 cm
Mediano

P < 1 cm M < 3 cm
Blando

Borrado

Consistencia

Posicin
Encajamiento

Posterior
Libre

Central
Insinuada

Anterior
Fija

Rotura de Membranas
Rotura tempestiva (oportuna): espontneamente cuando la dilatacin es de +/10 cm. Rotura precoz: ocurre durante la dilatacin pero antes de que sta sea completa. Rotura tarda: ocurre durante el expulsivo. Rotura prematura: ocurre antes del inicio del trabajo de parto.

Perodo de Expulsivo
Se inicia con la dilatacin completa y finaliza con la expulsin del feto. Signos del perodo expulsivo:
Contracciones intensas Aparicin de pujos Abombamiento y adelgazamiento del perin Protusin y dilatacin del ano Visualizacin de la presentacin fetal Congestin de la vulva

Perodo de Expulsivo
En este perodo a la presin ejercida por la contraccin uterina se le suma la presin desarrollada por los pujos maternos. Duracin:
Nulpara: hasta 120 minutos (promedio 50) Multpara: 30 minutos

Perodo de Expulsivo
Contracciones: Frecuencia: 5 en 10 minutos Duracin: 60 a 90 segundos Intensidad: hasta 50 mm Hg

Perodo de Expulsivo
Al descender, la presentacin fetal (cara o nalgas) comprime el rectosigmoides y las estructuras nerviosas de la regin, desencadenando la contraccin involuntaria del diafragma y msculos abdominales. La mujer experimenta deseos de pujar voluntariamente y contrae ms los msculos de la prensa abdominal.

Perodo de Expulsivo
El suelo de la pelvis es desplazado por el feto que avanza. La vagina se distiende y la cabeza se ve al final de la vulva con cada contraccin; entre las contracciones, la cabeza retrocede, hasta que aparecen las eminencias parietales = coronacin. En ese momento, el occipucio ha pasado ya debajo del arco pbico y se produce la extensin de la cabeza. Luego de unos segundos se comprueba su rotacin externa. Con la siguiente contraccin se expulsa el resto del nio.

Perodo de Expulsivo
Etapa mas crtica para el feto:
Contracciones uterinas ms intensas, frecuentes y duraderas. Se aaden los pujos maternos. Presin intrauterina alcanza 120 mm de Hg. La cabeza fetal choca contra el perin: aumento de la presin intracraneal. Posible compromiso de la circulacin por vasos umbilicales en caso de circulares, y nudos de cordn (40% de partos)

Perodo de Expulsivo

Mecanismos del parto

Acomodacin o encajamiento. Descenso, flexin. Rotacin interna. Extensin Rotacin externa, restitucin Expulsin: hombro anterior y hombro posterior.

Cabeza flotante antes del encajamiento.

Encajamiento; descenso, flexin.

Descenso ulterior, rotacin interna.

Rotacin completa; comienzo de la extensin.

Extensin completa.

Restitucin (rotacin externa).

Expulsin del hombro anterior.

Expulsin del hombro posterior.

Referencias:
Caractersticas de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio. MEDISAN 2005; 9(2). http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san04205.pdf Asistencia al parto normal. Libro electrnico de Temas de Urgencia. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20d e%20temas%20de%20Urgencia/22.Ginecologicas/Asistencia%20al%20part o%20normal.pdf Contraccin uterina y abdominal. Obstetricia Moderna. www.fertilab.net/om/om_09.pdf Fisiologa del Trabajo de Parto. El Parto en Presentacin de Vrtice. www.aeap.es/archivo/b8b2b4516d963251f9e4a1039b8e3c4b.pdf Curso de emergencias ginecobsttricas. Hospital Materno Infantil BADAJOZ. http://bibliotecas.saludextremadura.com/portal/hic/sesiones_clinicas/urgenci as_gineobstetricas.pdf Trabajo de parto y parto. http://mural.uv.es/majoan/Presentacionpartoescuela.pdf