Sistema Nervioso II

Sistema Motor
O Evaluar:
O Posicin corporal O Movimientos involuntarios O Caractersticas de msculos O Coordinacin

Posicin Corporal

Movimientos involuntarios
O Fisiolgicos:

O Patolgicos: Temblor postural Temblor de reposo Corea

Atetosis Balismo Tic

O Temblor postural:

se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidindole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su incremento al ponerle un peso encima. Puede ser ceflico, con movimientos como denegacin y larngeo en que la voz es temblorosa.

O Temblor de reposo:

Su ejemplo mas demostrativo es el temblor Parkinsoniano. La relajacin muscular completa lo hace desaparecer, por lo que no ocurre en el sueo. Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinacin del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e ndice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensin del tobillo.

O Corea:

Son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que suceden unos despus de otros. Se da en los sitios de cara, cabeza, antebrazos y manos. Este tipo de movimiento anormal, se presenta en lesiones de los ganglios basales.

O Atetosis:

Son retorcimientos giratorios, mas lentos que los coreiformes y con mayor amplitud. Por lo general afectan la cara y la parte distal de las extremidades. La atetosis suele acompaarse de espasticidad. Las causas incluyen parlisis cerebral.

O Balismo:

son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.

O Tics:

Lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara o extremidades por ej. Muecas, parpadeo muy frecuente etc.

Masa muscular

Tono muscular

Trastornos del tono muscular

O Espasticidad
O Rigidez O Flacidez O Paratona

O Espasticidad:

Aumento del tono muscular (hipertona) que depende de la frecuencia. El tono es mayor cuando el movimiento pasivo es rpido y es menor si el movimiento pasivo es lento. Durante el movimiento pasivo rpido, la hipertona inicial puede ceder en forma sbita conforme la extremidad se relaja.

O Rigidez:

Aumento de la resistencia que persiste durante todo el movimiento, independiente de la velocidad del movimiento, se conoce como rigidez en tubo de plomo. Cuando la mueca y el antebrazo se flexionan y extienden se observan sacudidas agregadas que se conocen como rigidez en rueda dentada.

O Flacidez:

Perdida del tono muscular (hipotona), lo que hace que la extremidad este floja o laxa. Las extremidades afectadas pueden ser hiperextendibles.

O Paratona:

Cambios sbitos en el tono con los limites de movimiento pasivo. La perdida sbita del tono que aumenta la facilidad del movimiento se llama mitgehen (moverse con). El incremento sbito en el tono que dificulta el movimiento se conoce como contradetencion.

Fuerza muscular

O La fuerza muscular se califica sobre una escala

de 0 a 5:
O 0:no se detecta contraccin muscular O 1:se reconoce una sacudida apenas perceptible o un trazo de contraccin. O 2:movimiento activo de la parte corporal si se elimina la gravedad O 3:movimiento activo contra gravedad O 4: movimiento activo contra gravedad y cierta resistencia O 5: movimiento activo contra resistencia completa sin fatiga evidente. Es la fuerza muscular normal.

O Evaluar la flexin (c-5, c-6: bceps) y la extensin

(c-6, c-7, c-8: trceps) del codo, solicitando al paciente que tire y empuje contra la resistencia de su mano.

O Extensin de la mueca

(c-6, c-7, c-8, nervio radial), indicando al paciente que empue la mano y resista mientras usted intenta bajarla.

O Evaluar la presin (c-7, c-8, T-1).

Pida al paciente que oprima 2 de sus dedos con la mayor fuerza posible y que se aferre a ellos.

O Abduccin de los dedos

(c-8, T-1, nervio cubital) coloque la mano del paciente con la palma hacia abajo y los dedos separados. Indquele que no le permita mover los dedos cuando trate usted de acercarlos.

O Oposicin del pulgar

(C-8, T-1, nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la punta del dedo meique con el pulgar contra su resistencia.

O Flexin de la cadera

(L-2, L-3, L-4: iliopsoas). Coloque su mano en el muslo Del paciente y pdale que eleve la pierna contra su mano

O Aduccin de caderas (L-2, L-3, L-4: aductores).

Coloque sus manos con firmeza sobre la cama, entre las rodillas del paciente. Instryalo para que una las piernas.

O Abduccin de las caderas (L-4, L-5, S-1: glteo

medio). Aplique sus manos con firmeza sobre la cama por fuera de las rodillas del paciente. Pdale que separe las piernas contra sus manos.

O Extensin de la rodilla (L-2, L-3, L-4: cudriceps).

Sostenga la rodilla en flexin y pida al paciente que extienda la pierna contra su mano. En cudriceps es el musculo mas fuerte del cuerpo, por lo que debe esperar una respuesta potente.

O Flexin de la rodilla (L-4, L-5, S-1, S-2: msculos

del tendn de la corva). Coloque la pierna del paciente de tal forma que la rodilla este flexionada mientras el pie descansa sobre la mesa. Instruya al paciente que mantenga abajo el pie cuando usted intente extender la pierna.

O Dorsiflexin (L-4, L-5) y flexin plantar (S-1) del

tobillo. Pida al paciente que tire y empuje contra su mano.

Coordinacin
O La coordinacin del movimiento muscular requiere

que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integral: El sistema motor, para la fuerza muscular. El sistema cerebeloso, para el movimiento rtmico y la postura estable. El sistema vestibular, para mantener el equilibrio y coordinar los movimientos oculares, ceflicos y corporales. El sistema sensorial, para percibir la posicin.

O Movimientos alternantes rpidos

O Brazos

Mostrar al paciente como golpear el muslo con una mano, levantar la mano, girarla y golpear el mismo sitio con el dorso de la mano, que lo haga con la mayor velocidad posible.
O Mostrar al paciente como

golpear la articulacin del pulgar con la punta del dedo ndice a la mayor velocidad posible.

O Piernas

Pedirle al paciente que golpee su mano lo mas rpido posible con la bola de ambos pies alternados.

O Movimientos de un punto a otro O Brazos

Pida al paciente que toque su dedo ndice y luego su nariz en forma alternada varias veces. Mueva su dedo para que el paciente pueda modificar la direccin y extender el brazo para alcanzarlo. Ahora mantener su dedo en un sitio. Pdale que eleve el brazo sobre su cabeza y lo baje de nuevo para tocar su dedo. Luego que haga lo mismo con los ojos cerrados.

O Piernas

Pdale al paciente que coloque un taln sobre la rodilla contraria y luego que lo deslice por la tibia hasta el hallux.

Marcha
O Pdale al paciente que camine por la habitacin,

gire y regrese. Observar postura, equilibrio, balanceo de los brazos, y movimientos de las piernas
O Que camine con pasos

de taln-punta en una lnea recta, conocido como marcha en tndem.

O Que camine sobre las puntas, luego sobre los

talones: pruebas sensibles para la flexin plantar y la Dorsiflexin de los tobillos, as como para el equilibrio. O Salte en un sitio con un pie a la vez. O Flexione ligeramente la rodilla, primero con una pierna y luego con la otra. Sostenga el codo del paciente si cree que corre peligro de caerse. O Se levante de la posicin sedente sin apoyar los brazos y que suba a un banquillo.

Postura
O Prueba de Romberg

valora sobre la sensibilidad de posicin. Se para el paciente con los pies juntos y los ojos abiertos y luego cierra los ojos de 20 a 30 segundos sin apoyarse. Observar la capacidad del paciente para mantener la posicin vertical. Lo normal es que solo ocurra un balanceo mnimo.

O Prueba de la desviacin del pronador

El paciente se pone de pie durante 20 o 30 segundos con ambos brazos rectos. Si la persona no puede permanecer de pie se realiza sentado. Ahora pdale al paciente que mantenga los brazos elevados y los ojos cerrados, y golpee los brazos en forma enrgica hacia abajo. Lo normal es que los brazos vuelvan con suavidad a la posicin horizontal.

Trastornos de marcha y postura

O Hemiparesia espstica

Un brazo se mantiene inmvil y cercano al costado, con el codo, la mueca y las articulaciones interfalangicas flexionadas. La pierna esta extendida, con flexin plantar del pie. Al caminar el paciente arrastra el pie, a menudo se raspa los dedos, o lo mueve en forma de circulo rgido hacia afuera y al frente (circunduccin).

O Marcha en tijera

La marcha es rgida. Cada pierna se avanza con lentitud y los muslos tienden a cruzarse uno frente del otro en cada paso. Los pasos son cortos. Parece que el paciente camina en el agua.

O Marcha en escalones

Estos paciente arrastran los pies o los elevan demasiado, con las rodillas flexionadas, y los dejan caer con un golpe en el suelo, por lo que parece que suben escaleras. Son incapaces de caminar sobre los talones. Puede afectar uno o ambos lados.

O Ataxia

La macha es inestable y de base amplia (los pies muy separados). Lanzan sus pies al frente y afuera, y los bajan, primero sobre los talones, y luego sobre los dedos, con un sonido de golpeteo doble. Observan el suelo para guiarse mientras caminan. Con los ojos cerrados, no pueden ponerse de pie en forma estable con los 2 pies juntos (signo de Romberg positivo) y la marcha tambaleante se agrava.

O Marcha parkinsoniana

la postura es inclinada, con la cabeza y el cuello al frente, y las caderas y las rodillas un poco flexionadas. Los brazos se flexionan a nivel de los codos y las muecas. El paciente se tarda en iniciar la marcha. Los pasos son cortos y a menudo arrastra los pies. El balanceo de los brazos disminuye y el paciente da vuelta de manera rgida.

Sistema sensorial
O Evaluar varios tipos de sensibilidad:
Dolor y temperatura. Posicin y vibracin. Tacto fino. Discriminacin de sensaciones.

O Comparar reas simtricas en ambos lados del

cuerpo. O Valorar la sensibilidad al dolor, la temperatura y el tacto; comparar las reas proximales y distales de las extremidades.
un patrn sugerido incluye ambos hombros (C-4), las caras interna y externas de los antebrazos (C-6 y T-1), los pulgares y meiques (C-6 y C-8), la cara frontal de ambos muslos (L-2), las caras medial y lateral de ambas pantorrillas (L-4 y L-5), los dedos de ambos pies (S-1) y la cara medial de ambos glteos (S-3).
O Cuando valore la sensibilidad a la vibracin y

posicin, pruebe primero los dedos de las manos y pies. Si los resultados son normales, puede animarse con seguridad que las reas mas proximales tambin son normales.

O Vari el ritmos de la prueba. Esto es importante

para que el paciente no solo responda a su ritmo repetitivo. O Cuando detecte un rea con perdida sensorial o hiposensibilidad, delimite los bordes con detalle. Primero estimule el punto hiperestsico y avance con pasos progresivos hasta que el paciente detecte el cambio.

Tcnicas
O Dolor

Use un alfiler de seguridad u otra herramienta adecuada. En ocasiones sustituya el extremo romo por la punta. Pregntele al paciente el objeto es agudo o romo? O, cuando haga comparaciones, "se siente igual que esto?" aplique la menor presin necesaria para que el estimulo se perciba como agudo e intente no producir la salida de sangre. Deseche el alfiler o cualquier otro objeto en forma segura. No lo use de nuevo en otras personas.

O Temperatura

Use 2 tubos de ensayo llenos con agua caliente y agua fra o un diapasn enfriado o calentado con agua. Toque la piel y pregntele al paciente si el objeto esta "frio" o "caliente".
O Tacto fino

Con una pequea torunda de algodn toque la piel suavemente, evitando ejercer presin. Pida al paciente que responda toda vez que perciba el contacto y que compare un rea con la otra.

O Vibracin

Utilice un diapasn de tono bajo de 128 Hz. Golpelo en el taln de su mano y colquelo con firmeza sobre la articulacin interfalangicas distal del dedo del paciente, luego sobre la articulacin interfalangicas del primer dedo del pie. Pregunte al paciente que siente. Si no esta seguro de que el paciente percibe la presin o la vibracin, pdale que le indique cuando se detenga la vibracin y luego toque el diapasn para detenerlo. Si la sensibilidad vibratoria esta alterada, contine con prominencias Oseas mas proximales (p. ej., mueca, codo, malolo interno, rotula, espina iliaca anterosuperior, apfisis espinosas y clavculas)

O Sensibilidad discriminativa

Estereognosis Capacidad para identificar un objeto con el tacto. Coloque un objeto familiar en la mano del paciente, como una moneda, un clip, una llave, un lpiz o una torunda de algodn, y pdale que diga que es. Las personas normales manipulan el objeto con habilidad y lo identifican en forma correcta. Una prueba de Estereognosis consiste en pedir al paciente que distinga la cara de la cruz en una moneda.

O Identificacin de nmeros (grafestesia).

Con el extremo romo de una pluma o lpiz, trace un numero grande en la palma del paciente. Lo normal es que identifique la mayora de nmeros.
O Discriminacin entre dos puntos

Use los 2 extremos de un clip abierto, o los lados de 2 alfileres, para tocar el pulpejo de un dedo en dos puntos al mismo tiempo. Sea cuidadoso para n o causar dolor. Encuentre la distancia mnima a la que el paciente puede discriminar entre uno y 2 puntos. Lo normal es que sea menor de 5 mm en los pulpejos.

O Localizacin de puntos

Toque brevemente un punto en la piel del paciente. Luego solictele que abra los ojos y seale el lugar que toco. La persona normal puede hacerlo con exactitud.

Extincin Estimule al mismo tiempo reas correspondientes en ambos lados del cuerpo. Pregunte al sujeto donde percibe el contacto. En condiciones normales se perciben ambos estmulos. Estas 2 pruebas son muy tiles en el tronco y las piernas.

Reflejos Tendinosos Profundos

O Para obtener un Reflejo tendinosos profundo

O O O O

persuada al paciente para que se relaje, coloque las extremidades en forma adecuada y simtrica, y de un golpe enrgico en el tendn con un movimiento rpido de mueca. El golpe debe ser rpido y directo, no oblicuo. Puede usar el extremo plano o puntiagudo del martillo. El fino es para reas pequeas. Sostenga el martillo entre el pulgar y el ndice para que se balancee con libertad dentro de los limites que establecen la palma y los otros dedos. Observe velocidad, fuerza y amplitud de el reflejo.

Escala de reflejos
O 0: sin respuesta O 1+: ligera disminucin; normal bajo. O 2+: promedio; normal. O 3+: mas brusco que el promedio; tal vez indique algn trastorno, pero no es seguro. O 4+: muy brusco, hiperactivo, con clono (oscilaciones rtmicas entre la flexin y la extensin)

O Si los reflejos del paciente muestran disminucin o

ausencia simtrica, use el reforzamiento, una tcnica que supone la contraccin simtrica de otros msculos que puede incrementar la actividad refleja. Por ejemplo, pida al paciente que apriete los dientes o que oprima un muslo con la mano contraria. Si los reflejos de la extremidad inferior estn disminuidos o ausentes, refurcelos solicitando al paciente que enganche los dedos y tire de ambas manos. Indique al paciente que tire justo antes de que usted golpee el tendn.

O Reflejo del bceps (C-5, C-6)

El brazo del paciente debe mantenerse con flexin parcial del codo y con la palma hacia abajo. Coloque el pulgar o el dedo con firmeza sobre el tendn del bceps. Golpee con el martillo para que el golpe se aplique directamente sobre su dedo hacia el tendn del bceps. Observe la flexin del codo y reconozca y palpe la contraccin del bceps.

O Reflejo del trceps (C-6, C-7)

Flexione el codo del paciente, con la palma hacia el cuerpo, y atraiga el brazo un poco sobre el pecho. Golpee el tendn del trceps por arriba del codo. Aplique un golpe directo desde atrs. Observe la contraccin del trceps y la extensin del codo.

O Reflejo del supinador o braquial (C-5, C-6)

La mano del paciente debe descansar sobre el abdomen, con el antebrazo en pronacin ligera. El golpe se aplica en el radio, 2.5 a 5 cm por arriba de la mueca. Observe la flexin y la supinacin del antebrazo.

O Reflejos abdominales

Frote cada lado del abdomen, en forma ligera, pero enrgica; hgalo arriba (T-8, T-9, T-10) y abajo (T-10, T-11, T-12) del ombligo. Observe la contraccin de los msculos abdominales y la desviacin del ombligo hacia el estimulo. La obesidad puede ocultar el reflejo abdominal. En esta situacin utilice su dedo para retraer el ombligo del paciente al lado contrario del estimulo. El dedo que retrae la piel percibe la contraccin muscular.

O Reflejo de la rodilla (L-2, L-3, L-4)

El paciente puede estar sentado o acostado, siempre que la rodilla este flexionada. Aplique un golpe enrgico al tendn rotuliano, justo por debajo de la rotula. Observe la contraccin del cudriceps con extensin de la rodilla. Si coloca una mano sobre la cara anterior del muslo, puede percibir el reflejo.