Potenciales Evocados Multimodales

Dr. Ramn Cabal

Potenciales Evocados Multimodales

Cambios de la actividad elctrica en un conjunto neuronal del sistema nervioso, que ocurren en respuesta a un estmulo externo. El Potencial Evocado no es ms que la manifestacin elctrica de la recepcin y la respuesta a un estmulo por parte del sistema nervioso. Eventos elctricos generados en los receptores, vas o reas sensoriales del cerebro por estmulos sensoriales especficos.

Obtencin de los Potenciales Evocados

Debido a su baja amplitud (0,1-20V), y a estar mezclada con ondas cerebrales de mayor magnitud (20->200 V) esta respuesta no es visible en el registro de la actividad elctrica cerebral habitual, por lo que fue necesario implementar mtodos de extraccin de la respuesta evocada. Estos mtodos se basan en el precepto de que la actividad evocada se encuentra enfasada en el tiempo con la presentacin del estmulo de forma estable, mientras que el resto de la actividad es aleatoria y no presenta ninguna relacin temporal con el estmulo.

Bases Tecnolgicas para la obtencin de los Potenciales Evocados

Para garantizar la adecuada obtencin de las respuestas evocadas deben cumplirse normas tcnicas bien definidas las cuales comprenden: Recogida de las seales del cuero cabelludo. El clculo de la diferencia de voltaje entre los puntos de registro. El filtraje de las seales en el dominio de la frecuencia. La amplificacin de las seales. La promediacin de segmentos. La transduccin de las seales recogidas. La inscripcin.

Recogida de las seales elctricas evocadas

El primer paso lo constituye la colocacin de los dispositivos conocidos como electrodos de registro, unidos al equipo por un medio conductor. En caso de usar electrodos de superficie estos generalmente se adhieren al cuero cabelludo mediante una pasta electroltica que funge como medio conductor de cargas elctricas entre la piel y el electrodo. En los electrodos de aguja subdrmicos la parte metlica funge como medio conductor de cargas elctricas.

Colocacin de electrodos(sistema 10/20)

Impedancia

La magnitud de la actividad detectada por los electrodos de registro es funcin directa de la magnitud del campo elctrico que resulta de la actividad neuronal subyacente, pero est negativamente influenciada por la resistencia que oponen las estructuras interpuestas entre los generadores de la actividad evocada y el electrodo de registro (piamadre, espacio sub-aracnoideo, aracnoides, duramadre, hueso, tejido celular subcutneo y piel).

Impedancia

La mayor parte de los laboratorios usan electrodos de disco para el registro de las respuestas evocadas, con los cuales es necesario el uso de pastas electrolticas (conductoras) que sirvan de vehculo a las seales que se pretenden recoger, constituidas en general por sustancias salinas cuyos iones sirven de portadores de carga. Puede definirse como la interfase electrodo-piel al punto de contacto entre el electrodo y la piel en la que la pasta conductora sirve de mediador al paso de las seales a recoger, por tanto es preciso asegurar la disminucin de los valores de impedancia de dicha interfase lo mximo posible, con el objetivo de recoger fielmente las seales.

Medicin de Impedancias

Clculo de la diferencia de voltaje entre los puntos de registro

Como cada respuesta evocada representa la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos, para el registro de la misma se emplea un par de electrodos que constituyen dicha derivacin. Para el clculo de la diferencia de potencial los electrodos que componen cada derivacin se conectan a un dispositivo elctrico denominado amplificador diferencial. Tal dispositivo tiene pues dos entradas una negativa (-) y otra positiva (+), y una salida nica. La funcin del amplificador consiste en el clculo a cada instante de tiempo de la diferencia de potencial entre los puntos de registro.

Clculo de la diferencia de voltaje entre los puntos de registro

La diferencia del signo atribuido a las entradas se debe a que en la entrada (-) se le invierte la polaridad al voltaje de la seal detectada, mientras que en la entrada (+) esta conserva su polaridad original. Esta peculiaridad del amplificador diferencial hace que cuando las seales detectadas por los electrodos que componen la derivacin son iguales en magnitud y en polaridad en forma mantenida en el tiempo, se producir en el amplificador una cancelacin continua de salida que dar lugar a una salida isoelctrica.

Filtraje de las seales en el dominio de la frecuencia

Es imprescindible en primer lugar conocer la composicin de frecuencias de la seal de inters. El filtraje se logra con el empleo de dispositivos electrnicos denominados filtros de frecuencias, que estn compuestos por circuitos constituidos por resistencias (R) y capacitores (C) con magnitudes apropiadas para eliminar determinados componentes de frecuencia. De acuerdo a su funcin pueden ser filtros para las bajas frecuencias (filtros pasa-altas (fo) o low-cut), filtros para las altas frecuencias (filtros pasa-bajas (fh) o high-cut) y filtros para eliminar determinado valor de frecuencia o filtro notch.

Filtraje de las seales en el dominio de la frecuencia

De la combinacin del funcionamiento de los filtros pasa-altas y pasa-bajas resulta que en el registro slo quedan los componentes de frecuencias que no han sido atenuados por debajo de fo y por encima de fh. El segmento de componentes de frecuencia que no se distorsionan durante en registro y que est limitado por los valores respectivos de fo y fh se llama pasabanda o ancho de banda del registro y deber coincidir lo ms posible con la composicin de frecuencias de la seal a registrar.

Amplificacin de las seales

Las seales evocadas registradas en el cuero cabelludo tienen una amplitud media de 0,1-20V, tal magnitud es del todo insuficiente para propiciar la inscripcin de valores de voltaje discernibles por el ojo humano. Es necesario por tanto incrementar artificialmente los valores de voltaje, y con ello la energa de las seales mediante su multiplicacin por un factor de magnitud conocida y controlable que se denomina coeficiente o factor de amplificacin. Esta magnitud es el trmino conocido como ganancia.

Chequeo del funcionamiento de los amplificadores (Calibracin)

Promediacin

Sumatoria de segmentos de actividad elctrica cerebral de duracin determinada por el curso temporal de los eventos a analizar, la que es realizada en sincrona con la presentacin del estmulo, para lograr la cancelacin del ruido aleatorio y obtener limpia la respuesta evocada. Su aplicacin se basa en el precepto terico de que la respuesta evocada por el estmulo es una seal de forma estable (determinstica), mientras que el resto de la actividad es aleatoria y no presenta ninguna relacin temporal con el estmulo.

Transduccin de seales

En la actualidad se realiza el registro de seales elctricas evocadas cerebrales de forma digital mediante el uso de equipos computarizados que realizan la deteccin de las seales no de forma continua sino mediante la medicin de su amplitud cada cierto tiempo. La respuesta evocada resultante est compuesta por la sucesin discontinua de valores de amplitud en el tiempo y para ello es necesario el concurso de un dispositivo denominado conversor anlogo-digital (A/D) que transforma seales continuas en discretas.

Inscripcin de la seal

Clasificacin de los Potenciales Evocados

Segn la naturaleza del componente: Exgenos y Endgenos. Segn la modalidad sensorial: Visuales, Auditivos y Somatosensoriales. Segn su origen: Corticales (de campo cercano), Subcorticales (de campo lejano) y Perifricos. Segn su latencia: Corta Latencia (<10 mseg), Latencia Media (10-50 mseg), Larga Latencia (>50 mseg, los de > 250mseg son de muy larga latencia e incluye los endgenos). Segn la relacin temporal con el estmulo: Transientes, Estado Estable y Sostenidos.

Potenciales Evocados Parmetros a evaluar

Los componentes (deflecciones positivas o negativas de voltaje asociadas a determinado evento funcional o regin anatmica) de los potenciales evocados se evalan en base a parmetros como: Latencia (intervalo de tiempo entre la presentacin del estmulo y la aparicin del componente). Amplitud (magnitud o voltaje del mismo). Duracin. Morfologa

Potenciales Evocados Nomenclatura

Los componentes de los Potenciales Evocados se nombran en base a varios parmetros. Designarlos por la polaridad y el orden secuencial de aparicin (N1, P1, P2, P3), N se denominan a los negativos y P a los positivos. Designarlos por la polaridad y su valor medio de latencia normal (P100, N20). Designarlos en orden secuencial con nmeros romanos (I, II, III, IV, V). Designarlos por el nombre del sitio de obtencin de la respuesta (Potencial de Erb).

Potenciales Evocados Utilidad Clnica

Capacidad de demostrar anomalas de los sistemas sensoriales cuando la historia y/o examen neurolgico son normales o dudosos. Revelar la presencia de una disfuncin insospechada de sistemas sensoriales en enfermedades desmielinizantes. Delimitar la distribucin anatmica de la enfermedad y evaluar de forma objetiva los cambios evolutivos del paciente.

Potenciales Evocados Visuales Metodologa

La aplicacin de estmulos luminosos adecuados permite efectuar el registros de las variaciones de voltaje que ocurren en el encfalo durante el procesamiento de la informacin visual. Estmulos adecuados: (Flash, pattern reversal). Montaje utilizado: Oz(-) - Fz(+). Filtraje: 0,5 Hz Low Cut -100 Hz High Cut. Amplificacin: x 100 000. Promediaciones: 100. Frecuencia de estimulacin: 2 Hz. Tiempo de Anlisis: 200- 300 mseg.

Potenciales Evocados Visuales a Inversin de Patrn Caractersticas de la respuesta normal

El Potencial Evocado Visual a Patrn est compuesto habitualmente por una secuencia trifsica de picos designados habitualmente como N75, P100 y N135, de los que el pico P100 es el mas estable, por lo cual su latencia es el parmetro usado en la evaluacin del mismo. Su origen est vinculado con la actividad elctrica generada en la corteza visual primaria.

Potencial Evocado Visual a Patrn Respuesta Normal

Potencial Evocado Visual Alteracin de latencia binocular

Potencial Evocado Visual Alteracin de latencia monocular

Potencial Evocado Visual Ausencia de respuesta monocular

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral. Metodologa

Respuesta evocada auditiva de campo lejano y de corta latencia constituida por una serie ondas (I-VII), que reflejan la propagacin secuencial de los impulsos nerviosos desde el nervio acstico por los ncleos y tractos de la va auditiva. Estmulo acstico adecuado: Click (0,1 mseg) 17 Hz. Montaje utilizado: Cz (+) - Mastoides ipsilateral (-). Filtraje: 50 Hz Low Cut y 2000 Hz High Cut. Amplificacin: x 500 000 a 1000 000. Promediaciones: 1000 a 2000. Tiempo de Anlisis: 15 mseg.

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral. Generadores

Pico I: Nervio Coclear. Pico II: Ncleos cocleares. Pico III: Complejo Olivar Superior. Pico IV: Lemnisco Lateral. Pico V: Colculo Inferior. Pico VI: Ncleo Geniculado Medial Talmico. Pico VII: Radiaciones Tlamo-corticales.

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral. Respuesta Normal

Potenciales Evocados Somatosensoriales

Son respuestas elctricas de muy bajo voltaje provocadas por la estimulacin distal de los nervios perifricos o los exteroceptores de un rea cutnea determinada (dermatmicos), que pueden registrarse a lo largo de toda la va somatosensorial (habitualmente se obtienen en regiones proximales del trayecto de los propios nervios, en la columna vertebral lumbar o cervical y en el crneo). Como pueden ser registrados en sitios craneales y extracraneales, permiten la deteccin de alteraciones a lo largo de la va somatosensorial.

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros superiores. Metodologa

Reflejan la propagacin de impulsos nerviosos por el plexo braquial, races y cordn posterior de la mdula espinal , va lemniscal y radiaciones tlamocorticales. Estmulo adecuado:Pulso elctrico de 0,1 mseg (2 Hz) Montaje utilizado: 4canales (Cc (-)- Fz (+), C2 (-)- Fz (+), C7 (-)- Fz (+) y Erb i (-)- Erb c (+). Filtraje: En Erb y Columna cervical 20 Hz -1000 Hz, en Cc 0,5-1000Hz. Amplificacin: x 100 000. Promediaciones: 1000. Tiempo de Anlisis: 40- 50 mseg.

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros superiores. Generadores.

Componentes corticales: N20 radiaciones tlamocorticales y corteza somatosensorial primaria P22 corteza sensorial parietal. Componentes medulares: N11 zona de entrada de las races en la mdula cervical o en las cercanas de los cordones posteriores, N13 columna dorsal o ncleos de la columna dorsal N15 lemnisco medial, N17 tlamo. Componentes plexuales: Potencial de Erb N9, traduce el paso de los impulsos por el plexo braquial.

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros superiores. Respuesta Normal

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros inferiores. Metodologa

Representa la propagacin de impulsos nerviosos por la cola de caballo o la regin caudal de la mdula espinal y su arribo a la corteza somestsica primaria. Estmulo adecuado: pulso elctrico 0,1 mseg (2Hz). Montaje utilizado:2 canales (Cz (-)- Fz (+) y Apfisis espinosa L5 (-)- Cresta ilaca ipsilateral(+)). Filtraje: 5 Hz- 2000 Hz Amplificacin: x 100 000 Promediaciones: 1000 Tiempo de Anlisis: 100 -200 mseg.

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros inferiores. Generadores

Componentes corticales: P 40 .Potencial que refleja la llegada de los impulsos nerviosos originados por el estmulo a la corteza somestsica primaria. Morfologa en W(P40, N50, P60). Potencial Lumbar: N 22. Potencial que refleja el paso de los impulsos nerviosos por las fibras a nivel de la cola de caballo

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros inferiores. Respuesta Normal

Potenciales Evocados Somatosensoriales de miembros inferiores. Respuesta Anormal

Potenciales Evocados Somatosensoriales al Dolor

Se desarrollaron con la utilizacin de estmulos nociceptivos (estimulacin lser) sobre reas cutneas o la piel, activando fibras A (pobremente mielinizadas) y C (no mielinizadas), que se conducen por la va somatosensorial anterolateral hasta la corteza cerebral. Como las fibras de conduccin que la constituyen son lentas, esta respuesta evocada tiene valores de latencia mayores que la respuesta evocada somatosensorial dorsal-lemniscal (alrededor de los 400 mseg).

Potenciales Evocados Motores

Se obtienen tanto por estimulacin magntica como elctrica, aplicada sobre reas corticales, medulares, plexuales y de nervios individuales. Constituye la primera herramienta para la evaluacin funcional directa de las vas eferentes del sistema nervioso central. Permiten evaluar tanto la excitabilidad de las neuronas de la corteza motora primaria, como la conduccin por el sistema motor corticoespinal, a todo lo largo de la va y por tramos.