Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Obstetricia y Puericultura rea de Anatoma Humana

Sistema Nervioso I
Prof. Reynaldo Arenas Alumno Ayudante, Jonathan Leonardo Cabrera C.

Temario

Embriologa del Sistema Nervioso Central Estructura macroscpica de la mdula Espinal Estructura Interna de la Mdula Espinal

Embriologa del SNC.

El SNC aparece al comienzo de la 3 semana del desarrollo como una placa alargada de ectodermo engrosado, la placa neural, en la regin dorsal media, por delante del ndulo primitivo. Sus bordes laterales se elevan poco despus y forman los pliegues neurales. Con el desarrollo ulterior, los pliegues neurales se elevan ms, se aproximan entre s en la lnea media y por ltimo se fusionan para formar el tubo neural. La fusin comienza en la regin cervical y contina en direccin ceflica y caudal. Una vez que ha comenzado, los extremos abiertos del tubo neural forman los neuroporos craneal y caudal que se comunican con la cavidad amnitica. El cierre del neuroporo craneal avanza en direccin craneal desde el sitio de cierre inicial en la regin cervical y desde otro sitio en el cerebro anterior que se forma despus

 Este sitio avanza luego cranealmente hasta cerrar la regin ms rostral del tubo neural y se une caudalmente con el cierre que comienza desde el sitio cervical. El cierre definitivo del neuroporo craneal o lmina terminal se produce en estadio de 18 a 20 somitas (a los 25 das); el neuroporo caudal se oblitera unos 2 das despus. El extremo ceflico del tubo neural presenta 3 dilataciones que corresponden a las vesculas enceflicas primarias:
A). Procencfalo o cerebro anterior B). Mesencfalo o cerebro medio C). Romboencfalo o cerebro posterior.

Simultneamente, aparecen 2 flexuras

A). La flexura cervical, en la unin del cerebro posterior y la mdula espinal, y B). La flexura ceflica, en la regin del mesencfalo.

 Cuando el embrin tiene 5 semanas, el procencfalo est constituido por 2 partes:

El telencfalo, formado por una porcin media y 2 evaginaciones laterales, los hemisferios cerebrales primitivos, y El diencfalo, que se caracteriza por la evaginacin de las vesculas pticas. El mesencfalo se halla separado del romboencfalo por un surco profundo, el istmo del romboencfalo.

El romboencfalo tambin est constituido por 2 partes:

El metencfalo, que ms adelante formar la protuberancia y el cerebelo, y El mielencfalo. El lmite entre ambas est marcado por la flexura protuberencial o basocraneal. Formar paulatinamente la mdula.

 La luz de la mdula espinal, el conducto del epndimo o conducto central, se contina con la cavidad de las vesculas enceflicas. La cavidad del romboencfalo es el 4 ventrculo; la del diencfalo, el 3, y las cavidades de los hemisferios cerebrales son los ventrculos laterales. La luz del mesencfalo comunica al 3 y 4 ventrculos. Este espacio se torna muy estrecho y se conoce como el acueducto del mesencfalo o de Silvio. Los ventrculos laterales se comunican con el tercer ventrculo a travs de los agujeros interventriculares de Monro.

Aplicacin Clnica
El meningocele, el meningoencefalocele y el meningohidroencefalocele son malformaciones causadas por un defecto de osificacin de los huesos del crneo. El hueso afectado con mayor frecuencia es la porcin escamosa del occipital, que puede faltar por completo o en parte. Si la abertura del hueso occipital es pequea, slo sobresalen las meninges (meningocele), pero cuando el defecto es considerable, pueden penetrar en el saco menngeo partes del cerebro, incluso de los ventrculos laterales. Estas 2 malformaciones se denominan meningoencefalocele y meningohidroencefalocele, respectivamente. Se observan con una frecuencia de 1 por cada 2000 nacimientos. En algunos casos, la anomala del cierre del tubo neural se extiende caudalmente hacia la mdula espinal; se denomina craneorraquisquisis.

Estructura macroscpica de mdula espinal

Estructura externa de mdula espinal Las meninges de la mdula espinal Irrigacin de mdula espinal Sistema arterial intramedular Sistema Venoso

Estructura externa de mdula espinal

Lmites Morfologa Direccin Circunferencia

Lmites
Lmite superior. Es difcil de establecer. Contina al bulbo raqudeo, despus de producida la decusacin piramidal. A nivel seo, este limite corresponde al arco anterior del atlas y a la apfisis odontoides del axis. Lmite inferior. Es el vrtice del cono medular, a nivel del disco intervertebral entre la 1 y la 2 vrtebra lumbar, en el adulto. Este vrtice, a su vez, es prolongado por el filum terminal de la mdula espinal, cuya extremo distal se aleja de la mdula espinal y se fija en la 1 vrtebra coccgea.

Morfologa
La mdula es un largo cordn cilndrico, ligeramente aplanado en sentido anteroposterior. Presenta 2 intumescencias o ensanchamientos fusiformes, la primera ubicada en la mdula cervical y la segunda, en la mdula lumbosacra, precedidas y separadas por 2 partes ms estrechas.
Porcin superior. Situadas por arriba de la intumescencia cervical, se extiende desde el arco anterior del atlas hasta la C3. da origen a las races del plexo cervical destinadas al cuello y a la nuca. Intumescencia cervical. Topogrficamente, se extiende desde la C3 hasta T3. de esta intumescencia se originan la 4 raz cervical qua da origen al N. frnico, y de la C5 a la T1, las races del plexo braquial. Porcin torcica de la mdula espinal. Ubicada entre la intumescencia cervical y la intumescencia lumbosacra, se extiende desde la T3 hasta T9 10. de ella se originan las 11 races de los nervios intercostales

 Intumescencia lumbosacra. Se extiende desde la 9 10 vrtebra torcica por arriba, hasta la 2 vrtebra lumbar por abajo. Da origen a las races de los plexos lumbar y sacro. Cono medular. Constituye el extremo de la intumescencia lumbosacra. Aqu se originan las ltimas races sacras y las races coccgeas. Est rodeado por las races de la cola de caballo. Se sita frente a la L2, la que constituye el punto de referencia del extremo inferior de la mdula en el adulto. Filum terminal. Es una extensin de la piamadre que recubre al cono medular que se prolonga hasta el extremo inferior de la cisterna lumbar, y se denomina filum terminal interno. A partir de all sigue descendiendo cubierto por duramadre por el conducto sacro, hasta insertarse en el cccix, denominndose filum terminal externo o ligamento coccgeo.

En el recin nacido, la mdula ocupa la extensin total del conducto vertebral. En el adulto, se detiene en L2. esta diferencia se debe al crecimiento desigual de la mdula y de la columna vertebral, esta ltima crece ms. Por ello surge un desnivel importante entre los segmentos medulares y las races que nacen de l. La raz que emerge por un foramen intervertebral se origina ms arriba en la mdula, por lo tanto, el segmento medular donde nace la raz no corresponde a la altura del foramen intervertebral, por el que emerge la raz espinal.

Direccin
La mdula se adapta a las flexiones del conducto vertebral. En consecuencia, presenta una curvatura cervical, cncava hacia atrs, y una curvatura torcica, cncava hacia delante. En su terminacin, obedece a la orientacin convexa hacia delante de la unin toracolumbar.

Circunferencia
En un corte horizontal, la mdula tiene forma de circunferencia, pero la emergencia de las races espinales permite distinguir:
Cara anterior: presenta una fisura media anterior (surco medio anterior), que se extiende en toda su longitud, a ambos lados de esta fisura, hacia las caras laterales el surco anterolateral, discontinuo y poco marcado, del que emergen las races anteriores de los nervios espinales. Entre ambos surcos y a los lados de la lnea mediana quedan comprendidos los 2 cordones anteriores, derecho e izquierdo. Cara posterior: limitada lateralmente por el surco posterolateral, en el cual se hunden las races posteriores de los nervios espinales. En la lnea mediana se observa un surco poco profundo el surco medio posterior, extendido sobre toda la longitud de la mdula en esta cara. Este surco se profundiza por medio de un tabique, el tabique medio posterior que divide esta cara de la mdula en 2 cordones posteriores, derecho e izquierdo. Cada uno de ellos est dividido hasta la T2 por el surco intermedio posterior, en un cordn medial o fascculo grcil y un cordn lateral o fascculo cuneiforme. Caras laterales: se extienden en toda la longitud de la mdula espinal. Convexas en sentido horizontal, quedan comprendidas entre los surcos anterolateral y dorsolateral. Estas caras corresponden a los cordones laterales de la mdula espinal

Disposicin general de las races espinales.

Existen races anteriores y posteriores. Las races anteriores son motoras y emergen de la mdula espinal, las races posteriores son sensitivas y llegan a la mdula espinal.
Origen Direccin y trayecto Cola de caballo

Origen
Cada raz est constituida por un determinado nmero de fibras convergentes cuya disposicin es diferente de acuerdo con el nivel que se considere:
Fibras delgadas reunidas en abanico abierto tipo cervical superior. Fibras voluminosas reunidas en abanico compacto tipo cervical inferior, presentes en la intumescencia cervical Fibras delgadas y poco numerosas tipo torcico Fibras voluminosas y apretadas tipo lumbar, propias de la intumescencia lumbosacra

Direccin y trayecto
Las races anteriores y posteriores de un mismo segmento convergen, fuera de la mdula, para formar el tronco del nervio espinal, que sale del conducto vertebral por el foramen intervertebral. La raz posterior presenta un voluminoso ensanchamiento el ganglio espinal, situado aproximadamente a 1cm de la mdula espinal. La direccin de las races depende de su nivel de origen. El desnivel entre su emergencia de la mdula y el foramen intervertebral es tal que:
Las races cervicales superiores son ligeramente ascendentes (C1) u horizontales (C2-C3). Todas las dems son oblicuas hacia abajo y lateralmente, aumentando esta oblicuidad progresivamente desde arriba hacia abajo. Las races originadas en los 2 ltimos segmentos lumbares y en el cono medular adoptan una disposicin vertical y rodean al filum terminal en la parte inferior del conducto vertebral, constituyendo la cola de caballo.

 El desnivel entre el origen de las races espinales y su emergencia del conducto vertebral, relacionados con las apfisis espinosas vertebrales, puede determinarse por la frmula de Chipault modificada por Lazorthes. Esto se denomina topografa vertebro-medular.
Vrtebras cervicales agregar 1 Vrtebras torcicas superiores (T1-T6) agregar 2 Vrtebras torcicas inferiores (T7-T9) agregar 3 Vrtebra torcica T10 segmentos medulares L1 y L2 Vrtebra torcica T11 segmentos medulares L3 y L4 Vrtebra torcica T12 segmento medular L5 Vrtebra lumbar L1 segmentos medulares sacros y coccgeos.

Cola de Caballo (Cauda equina)

Las races que la forman alcanzan gran longitud, por causa de su origen alto, descienden verticalmente, para alcanzar el foramen intervertebral. Se forma, as, un gran manojo de races que rodea al cono terminal y al filum terminal. A este conjunto se le da el nombre de cola de caballo. Rene a la derecha y a la izquierda, a partir de la 2 raz lumbar, a las 10 ltimas races espinales.

Las meninges de la mdula espinal

Duramadre Piamadre Aracnoides

Duramadre
Es un cilindro hueco formado por una pared fibrosa y espesa, slida y poco extensible. Se extiende desde el foramen magno hasta la 2 o 3 vrtebra sacra.
Superficie externa: es irregularmente redondeada, y responde a las paredes seas y ligamentosas del conducto vertebral, de las que est separada por el espacio epidural. Libre en su parte posterior, anteriormente se halla en contacto con el ligamento longitudinal posterior. En sentido lateral, se prolonga alrededor de cada nervio espinal, al que acompaa adelgazndose cada vez ms por fuera del foramen intervertebral. Superficie interna. Es lisa y pulida, y corresponde a la aracnoides. Extremo superior. Se contina sin lmites netos con la duramadre craneal. Por su superficie externa, se adhiere al foramen magno y al atlas. Extremo inferior. Constituye el fondo de saco dural, que se detiene a nivel S2-S3. contiene a la cola de caballo y al filum terminal. Este ltimo en la parte ms inferior del saco dural, perfora a la duramadre, que se aplica contra l envainndolo. Desciende hasta la 1 vrtebra coccgea. La duramadre se adhiere a la cara anterior del conducto sacro.

Piamadre
Es una mb vascular, celulosa, aplicada ntimamente a la superficie de la mdula espinal.
Superficie interna. Se aplica y adhiere a la mdula penetrando en su fisura y sus surcos, y prolongndose en sus races. Superficie externa. Corresponde a la cavidad subaracnoidea. Est cubierta por la cara profunda de la aracnoides. Se encuentra unida a la duramadre en sus caras anterior y posterior por delgados tractos conjuntivos. En sus caras laterales se hallan los ligamentos dentados, que se extienden desde el foramen magno hasta el cono medular. Cada uno de ellos, dispuesto transversalmente, divide en 2 al espacio subaracnoideo. En el anterior, se sitan las races anteriores y en el posterior, las races posteriores. Las races se renen en el intervalo de las inserciones durales del ligamento. El borde medial del ligamento dentado se contina con la piamadre que cubre la mdula espinal, el borde lateral se fija en la cara interna del saco dural por encima del foramen intervertebral. Los dientes que constituyen el ligamento dentado poseen forma y tamao diferentes, en la regin lumbar, puede observarse uno solo para 2 pares de races. Extremo superior. Se contina sin lmites netos con la piamadre enceflica. Extremo inferior. Se aplica al cono medular, a la cola de caballo y al filum terminal, al que sigue hasta el fondo de saco dural.

Aracnoides.
Es un tejido interpuesto entre la duramadre y la piamadre. Est formado por una lmina externa homognea, la aracnoides propiamente dicha, y una capa interna, areolar, de grandes mallas, que constituye el espacio subaracnoideo, por donde circula el LCR. La lmina externa adhiere a la duramadre. La cavidad subaracnoidea es cilndrica, rodea a la mdula y a las races en toda la longitud del conducto vertebral, hasta el fondo de saco dural. Sus trabculas adhieren a la piamadre, pero el LCR circula libremente por el espacio correspondiente a las envolturas enceflicas.

Irrigacin de mdula espinal

El patrn bsico de irrigacin arterial de la mdula espinal consiste en tres vasos que corren longitudinalmente a lo largo de ella extendindose hasta el cono medular y cuyo origen es en el extremo ceflico de la mdula cervical. Sin embargo este sistema longitudinal de vasos es reforzado por vasos tributarios transversales que penetran al canal medular; a travs de los formenes intervertebrales junto a los nervios y races espinales posteriores y anteriores. Las anastomosis entre los vasos longitudinales (arteria espinal anterior o arterias espinales posteriores) y los vasos segmentarios se produce en la superficie de la mdula espinal. De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raqudeos no todos terminan en la mdula espinal. De todos ellos se pueden distinguir:
1. Arterias radiculares propiamente tales: es decir, arterias que irrigan las races nerviosas y el ganglio sensitivo solamente, por lo tanto no alcanzan la mdula. 2. Arterias radculo piales: Son aquellas que llegan slo hasta la piamadre. 3. Arterias radculo medulares: Son las nicas que llegan a irrigar a la mdula, anastomosndose con el sistema longitudinal. Ellas son relativamente escasas, en un nmero de 8 a 10. Ingresan, por lo general, por un slo lado de la mdula ya sea el derecho o el izquierdo y frecuentemente se dividen en dos ramas, una anterior y otra posterior, las que acompaan a las respectivas races nerviosas.

En la mdula espinal se distinguen tres territorios o segmentos de acuerdo a su circulacin: superior o crvico-torxico, intermedio o torxico medio e inferior o traco lumbar. A. El segmento superior, comprende toda la mdula cervical hasta el segundo o tercer segmento torxico. Desde C1 hasta C4 la mdula espinal es irrigada por la arteria espinal anterior, que deriva de la fusin de dos arterias espinales ramas de las vertebrales. Adems tenemos dos arterias espinales posteriores que tambin provienen de las arterias vertebrales. La porcin media del segmento superior es irrigada por 2 3 arterias segmentarias que nacen directamente de las vertebrales. La porcin ms inferior del segmento superior es irrigada por una rama de la arteria cervical profunda. Para asegurar la circulacin de este territorio se producen una serie de anastomosis entre distintos vasos del cuello principalmente a travs de la arteria cervical profunda rama del tronco costocervical y arteria cervical ascendente rama de la tirodea inferior la cual se origina en el tronco tirocervical. Por lo tanto, frente a una obstruccin en la regin del engrosamiento cervical el dficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales antes mencionadas. B. El territorio intermedio de la mdula espinal se extiende entre los segmentos T4 y T8. Generalmente hay slo una rama del sistema segmentario, a nivel de T7 aproximadamente, la cual proviene de una arteria intercostal rama de la aorta. Este territorio es el ms pobremente irrigado por lo tanto, es el ms lbil de los tres segmentos mencionados, frente a cualquier obstruccin vascular. C. Por ltimo, el territorio medular inferior que va desde los ltimos segmentos torxicos hasta el cono medular, depende en gran parte de una arteria radculo medular llamada arteria radicular mayor o de Adamkiewicz que es la de mayor dimetro de todas las arterias radiculo-medulares. Es rama de las primeras lumbares, proveniente de la aorta, llega a la mdula con mayor frecuencia por una de las races del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 irrigando el engrosamiento lumbar. A nivel del cono medular se forma una amplia red anastomtica llamada asa del cono medular, formada por 1 2 arterias que viajan con alguna de las races de la cola de caballo y que vienen de ramas de las sacrales media y lateral, para unirse a las tres arterias espinales. Como se puede ver, ste es un territorio con muy buena vascularizacin.

Sistema arterial intramedular

El sistema arterial intramedular est formado por las arterias centrales y por el plexo perimedular Las arterias centrales nacen en ngulo recto de la espinal anterior, se dirigen por la fisura medial anterior hasta la comisura blanca anterior, lugar donde se desvan a uno u otro lado. Son varias por centmetro, siendo menos numerosos y de menor calibre en el territorio medular intermedio (torxico medio).Irrigan la parte ms profunda de la sustancia blanca y la sustancia gris menos las puntas de las astas posteriores. Son funcionalmente arterias terminales. El plexo perimedular est formado por varias arteriolas anastomticas provenientes de espinales posteriores, anterior y radculo piales. Desde este plexo existen numerosos vasos que penetran en forma radial a la mdula, constituyendo la corona radiada. Las arterias espinales posteriores y sus ramos penetrantes irrigan las puntas de las astas posteriores y cordn posterior. Estas ltimas al igual que las arterias centrales son vasos funcionalmente terminales, sin embargo, hay una zona ms o menos circular a la mdula en que se pueden superponer ambos sistemas.

Sistema Venoso
A lo largo de la columna vertebral se extienden dos grandes plexos: los plexos vertebrales interno y externo, que forman anillos definidos en torno a cada nivel vertebral. Existe libre comunicacin entre ambos. Algunas ramas provenientes de las vrtebras, ligamentos y mdula espinal llegan a conformar el plexo. Son importantes las variaciones de presin del LCR o de la cavidad torcica, ya que estas venas son relativamente pobres en vlvulas y son posibles grandes variaciones en el volumen sanguneo de ellas. Plexo vertebral interno: Es una red anastomtica de venas que se entremezcla con el tejido conjuntivo laxo del espacio epidural. Se observan venas que corren longitudinalmente por la superficie de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales a cada lado del ligamento longitudinal posterior. Entre este ligamento y el cuerpo vertebral existen ramas que reciben la sangre proveniente del territorio de las arterias basilar y vertebrales.

 La configuracin del sistema venoso medular es muy similar al arterial. Sin embargo, se diferencian en que las venas centrales son menos numerosas que las arterias y drenan un territorio ms reducido (la parte ms anterior de la sustancia gris y de la sustancia blanca). Las venas penetrantes, por lo tanto, drenan la mayor parte de la sustancia gris y blanca y terminan en el plexo perimedular que conecta a las venas espinales anterior y posteriores. La vena espinal anterior, ms superficial que la arteria, recibe la sangre del territorio de las arterias centrales y de la porcin anterior del plexo perimedular. Se vaca en las venas radiculares anteriores que se encuentran cada dos o tres segmentos. Por ltimo, las venas radiculares anterior y posterior se anastomosan con las venas de los plexos vertebrales y conforman las venas intervertebrales. Estas venas drenan la mayor parte de la sangre de la mdula espinal y de los plexos vertebrales hacia las venas vertebrales, intercostales, lumbares y sacra lateral, dependiendo de qu territorio se trate.

Estructura interna de mdula espinal

Estructura de la sustancia gris Estructura de la sustancia blanca Tractos ascendentes largos Propiocepcin
Tracto espinocerebeloso posterior Tracto espinocerebeloso anterior Tractos del cordn posterior (gracilis y cuneatus). Tracto espinotalmico lateral Tracto espinotalmico anterior Tracto espinotectal Tracto espinorreticular Tracto espino-olivar Vas viscerales Tractos descendentes largos Tractos corticoespinales o piramidales Sistema extrapiramidal Tracto Rubroespinal Tracto Vestibuloespinal Tracto Tectoespinal Tractos Reticuloespinales Tracto Olivoespinal

Exterocepcin

Relaciones de la mdula espinal

 La mdula y las races espinales ocupan el conducto vertebral en las porciones cervical, torcica y parte alta de la porcin lumbar. La mayor parte de las porciones lumbar y sacra alberga a las races espinales y al filum terminal. Las races espinales, originadas en la mdula, deben atravesar las envolturas menngeas para salir del conducto vertebral. Sus relaciones varan.
En el saco dural, las races anteriores se dirigen en sentido posterolateral, y las posteriores, en sentido anterolateral. La piamadre acompaa a las races en el espacio subaracnoideo en un trayecto contra la duramadre, tomando contacto con la cara externa de la aracnoides. Entre las races anteriores y posteriores, se interpone el ligamento dentado slo hasta el nivel de las races T12-L1. En la perforacin dural, cada raz perfora la duramadre por un foramen independiente, envuelta en una vaina subaracnoidea que la rodea, as como las arterias radiculares. Por fuera del saco dural, las races se dirigen hacia el foramen intervertebral. En la parte distal de la raz posterior, se diferencia el ganglio espinal, por fuera de ste, ambas races fusionadas se continan como nervio espinal, atravesando el oprculo fibroso. Cola de caballo, situada en el fondo de saco dural, las races sacrococcgeas rodean el filum terminal, que desciende al vrtice del saco dural (filum terminal interno), acompaado por los nervios coccgeos.

 Por intermedio de las meninges, la mdula y las races se relacionan con las paredes del conducto vertebral. Estn protegidas: adelante, por los cuerpos vertebrales, los discos y ligamentos vertebrales, posterolateralmente, por el arco vertebral pedculos, istmos, lminas y apfisis espinosas, y por los ligamentos amarillos Entre el conducto vertebral y la duramadre se encuentra el espacio epidural, ocupado por tejido adiposo, los plexos venosos intrarraqudeos, densos y voluminosos, y las arteriolas y los nervios sinuvertebrales. Abajo, en el fondo de saco dural, en la parte inferior del conducto sacro, el espacio epidural contiene a las ltimas races sacras y coccgeas. Est limitado, abajo y atrs, por la mb sacrococcgea, que cierra el canal sacro. A travs de ella, se puede punzar el espacio epidural (anestesia epidural) Por fuera del conducto vertebral, la mdula y las races responden a las diferentes regiones perivertebrales adelante, estn lejos del plano prevertebral, lateralmente, alcanzan las regiones laterovertebrales a travs de los formenes intervertebrales, atrs, la masa muscular de los canales vertebrales forma un espeso cojn. Por medio de esta va (laminectoma o va interlamelar), se abordan el conducto vertebral la mdula y las races. Las relaciones de la mdula espinal y de las races explican las diversas compresiones medulares, radiculares o radiculomedulares producidas por lesiones seas (tumores, mal de Pott, etc.), menngeas o epidurales (vasculares, conjuntivas).