Hemorragia Intracraneal

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia intracraneal
Hemorragia intracraneal
Hemorragia Intraparenquimatosa Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia subdural y epidural

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Hemorragia intraparenquimatosa
Es el sangrado dentro del encfalo consecuencia de la ruptura de un vaso cerebral. Puede extenderse a sistema ventricular o espacio subaracnoideo

Causas
ACV
HTA principal FR

Rotura de vasos

Neoformados MAV Arteritis Alteraciones de coagulacin

Segn edad

<40 aos MAV y cavernomas 40-70 aos ACV hemorrgico >70 aos- H. lobares 2 a angiopatia amieloide

Clinica

Profundos

Lobares

H. Intraparenquimatosa Profunda
Ganglios basales: Putamen y Tlamo Capsula Interna Infratentoria: Protuberancia y cerebelo

Profundos

La mayora ocurre durante situaciones stress

3% durante el sueo

Presentacin tpica Hemorragias Talamicas y de Dficit neurolgico agudo tronco

Transtorno de conciencia

Convulsiones
Infrecuentes Compromiso de corteza Focales, en las primeras horas

Cefalea Vomitos

Coma por afeccin del SARA Alteracin del sensorio = mal pronostico

Localizaciones
A. Sustancia Blanca Subcortical B. Putaminales C. Tlamo D. Protuberancia E. Cerebelo

Localizaciones

Lobar

Putaminal

Tlamo

Protuberancia

Cerebelo

Hemorragia Cerebelosa

Cefalea

Ataxia

Vrtigo

Vmitos

Alteracion de la marcha y equilibrio

Deterioro de conciencia

Signos Oculares HI Profunda

Putamiales Talamico Pontinas
Ojos se desvan hacia el lado opuesto de parlisis

Desvan hacia abajo u adentro. Pupilas hiporreactivas de 23mm

Reflejos oculocefalicos y oculovestibulares alterados. Pupilas <1mm. Reactivas

Cerebelosas

Nistagmus y desviacin oblicua de los ojos o conjugada lado opuesto a lesin. Pupilas pequeas y reactivas. Parlisis facial perifrica o estrabismo convergente

Patogenia
HTA crnica produce hipohialinosis

HTA

Causa ruptura de vasos

Aumento brusco de TA

Microaneurismas

Charcot y Bouchart

Afectan vasos pequeo calibre

HIP

Se desarrolla en 3 hs

Por anticoagulantes hasta en 48 hs

H. Intraparenquimatosos Lobares
Mas raros que los profundos. Se asocian a:
Angiopatia amieloide Diatesis hemorragicas Anticoagulacion Tumores MAV Angiomas

Factores de Riesgo

Edad avanzada Uso de anticoagulantes HTA Demencia

Clinica
Cefalea y vmitos
Inicio 2/3

Dficit neurolgico
Localizacin parietooccipital Hemiparesia no es lo mas comn Convulsiones por irritacin

Hemianopsia homnima
Lesin parietal u occipital

Afasia
Hemisferio dominante en lbulo temporal o frontal

Alteracin sensorio
Afeccin tronco o tlamo

Signos menngeos
Afectar espacios subaracnoideo

Diagnostico
Laboratorio
Debe incluir coagulacin y plaquetas Si hay sospecha de endocarditis infecciosa: VSG, PCR y hemocultivos Leucocitosis >12500 causada por mismo HIP

TAC
Muy sensibles Los hematomas de protuberancia pueden pasar inadvertidos

RMN
Mayor precisin y especificidad diagnostica que TAC

Angiografa
Solo si hay sospecha de MAV, Tu vascularizado o vasculitis Mas utilizada en hematomas lobares, ptes <50 aos y sin antecedentes de HTA

Diagnostico

TAC

TAC

RMN

RMN

Diagnostico Diferencial
Isquemia cerebral Meningitis Epilepsia Encefalopata metablica

Paresia del par III en DBT

Intoxicacin alcohlica Encefalopata Hipertensiva

Evolucion

Mortalidad general 30%

Factores determinantes del pronostico

Tamao hemorragia Localizacin Compromiso del sensorio

Hemorragias profundas pequeas

Buena evolucin excepto: Ancianos, HTA o sangrado IV

Recidiva de un hematoma
Mismas localizacin= MAV Distinta localizacin: angiopatia amieloide

Tratamiento
Asegurar ventilacin Disminuir TA
Sat O2 95% Evitar aspiracin Considerar colocar tubo ET, traqueostomia o SNG Disminucin exagerada compromete circulacin

Valores elevados favorecen re sangrado y expansin

TA media entre 100 y 120

Tratamiento

Hiperventilacin HIC Diurticos osmticos Furosemida: 10 mg EV c/ 2 a 8 hs Manitol 20%: 1g/kg inicio y luego 0,25-0,5 mg/kg c/ 4hs

Tratamiento
Crisis convulsivas
Fenitoina

Control balance hidroelctrico

Dieta cero Cabecera a 30 Prevenir TEP

En especial en pacientes con diurticos La HIP puede producir S secrecin inadecuada de ADH Primeras 24 a 48 hs Luego iniciar nutricin hiposdica Favorece drenaje venoso

Heparina 5000 UI SC cada 12 hs

Hematoma secundario a anticoagulantes

Tratamiento quirrgico

Vitamina K10-20 mg EV + Plasma

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Hemorragia Subaracnoidea
Es producida por la ruptura de aneurisma. Aunque no sean congnitos, hay cierta predisposicin gentica para su formacin
Transtornos de tejido conectivo Enfermedad de Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elstico Displasia fibromuscular Poliquistosis renal

MAV Extensin al espacio subaracnoideo de una HIP

Localizacin de los aneurismas

Factores Tamao del aneurisma de HTA Riesgo

Tabaquismo

Alcohol
ACO

Clnica
Signos focales neurolgicos
Vmitos Fonofobia y fotofobia

Transtornos de conciencia
Cefalea intensa Crisis comiciales

Clnica

Examen fsico
Rigidez de nuca Signo de Terson Aumento de T

Diagnstico Diferencial
Migraa
Meningitis Isquemia cerebral Encefalopata hipertensiva RVA

Diagnstico

TAC
90% de los casos visualiza sangrado en primeras 24 hs Se realiza inicialmente sin contraste para detectar la HSA Luego puede usarse contraste para determinar etiologa

TAC

Diagnstico
Determinar recuento celular

Riesgos
Hernia cerebral Resangrado muerte

Prueba de los 3 tubos

Elevada presin de abertura

Xantocromia

Elevado recuento eritrocitario que no decrece

Diagnstico
Angiografa
Determina la presencia de aneurisma 75% de los casos. Si es negativa, repetir en 2 semanas Debe incluir 4 grandes troncos arteriales

RMN
Si Angiografia y TAC es negativa En HSA tardas, detecta aneurismas trombosados

Complicaciones

No neurologicas

Arritmias

Neurologicas

Re sangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Convulsiones

EAP

Transtornos Renales Hiponatremia- Secrecin inadecuada ADH Infecciones Pulmonares

Resangrado

Re sangrado Factores de riesgo

Mxima incidencia en las primeras 24 hs 4-16% Luego 1% por da durante el primer mes A los 6 meses 50% Luego 3% por ao 50-80% de mortalidad a los 3 meses

HTA Sexo Edad Estado neurolgico al ingreso Hidrocefalia Tamao y localizacin del aneurisma

Vasoespasmo
Principal causa de morbimortalidad retardada Aparece en las primeras 2 semanas Se localiza en la vecindad del aneurisma roto Aparece en el 60-70% de las HSA, pero sintomtico en el 30% La mitad de los sintomticos progresa a infarto Mortalidad del 7%

Espesor del coagulo subaracnoideo Factores de riesgo

Sangre en los ventrculos laterales Velocidad

Hidrocefalia
En fase aguda de HSA
15-35% cumple criterios clnicos de hidrocefalia Es de carcter obstructivo Puede resolverse espontneamente

En fase crnica es comunicante Diagnostico por TAC

Convulsiones
El 25% las desarrolla, la mayoria las presentan en el primer dia

Empeoran el pronostico

Aumentan riesgo de resangrado

Complicaciones segn tiempo

Pronostico

La mayora ocurre en las 2 primeras semanas 51% es fatal

10% antes de recibir atencin 25% en las primeras 24 hs

1/3 de los sobrevivientes requiere cuidados

Pronostico

Tratamiento
Principal es quirrgico con clips, abordaje directo o coils. El paciente debe ser compensado medicamente antes de el tto definitivo

Tratamiento
Medidas medicas Disminuir PIC Vasoespasmo Convulsiones Corticoides Hidrocefalia

Hiperventilacin
Reposo

Nimodipina

No son tiles

Manitol Profilaxis trombosis Sedacin Anticonvulsivantes Derivacin ventricular

Papaverina Laxantes Control TA

Mejoran cefalea

Gracias!!!