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CONTENIDO
Aclaraciones / puntos importantes. Revisin de drogas: 2 Casos clnicos:
Bloqueador Neuromuscular (BNM), Benzodiazepinas (BDZ), Neurolpticos (NL).
IMPORTANTE
Idoneidad del operador / lugar. Personal ad-hoc: Al menos 1 ayudante. Equipo/accesorios: monitor, antagonistas, ACLS Familiaridad con drogas y procedimientos. Monitorizacin: ECG, SpO2 ,PANI, ETCO2 Evaluacin previa. ASA*, alergias, estmagonivel de sedacin. Consentimiento Criterios de alta
CASO 1
Mujer 50 aos, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, rie con Ventilacin Mecnica No Invasiva. requiere Intubacin Traqueal para Ventilacin Mecnica. preoxigenar.premedicarsedar paralizar
BLOQUADORES NEUROMUSCULARES
Depolarizantes No depolarizantes
Anticolinestersicos
DEPOLARIZANTES
Inhibicin no competitiva con acetilcolina. Se metaboliza por seudocolinesterasa plasmtica Que puede tener su actividad*
SUCCINILCOLINA 1 1,5 mg/Kg bolo ev menor latencia. Condiciones de intubacin a los 40 seg tiempo de accin 6 a 10 min. Respiracin a los 5 min Adversos: - fasciculciones PIC, PIO, PIG precurarizacin - hiperkalemia - hipertermia maligna - efectos cardiovasculares Precurarizacin: 10% de dosis usual BNM no D.
SUCCINILCOLINA
Conditions and Drugs that Reduce Pseudocholinesterase Activity Pregnancy Liver disease Cancer Cytotoxic drugs Cholinesterase inhibitors Drugs Metoclopramide Phenelzine Others
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad droga Antecedentes hipertermia maligna Hiperkalemia severa Miopatia / distrofia ? Trauma ocular?
NO DEPOLARIZANTES
BENZILISOQUINOLINAS
OTROS : atracurio
AMINOESTEROIDES
y rapacuronio
NO DEPOLARIZANTES
NO DEPOLARIZANTES
ROCURONIO: 1 mg/Kg ev bolo Condiciones de intubacin en +/- 1 min Duracin efecto 40 60 min RAPACURONIO (RIP): 1,5 mg/Kg ev bolo Parlisis en 1 min y 10 min de duracin. Broncoconstriccin ? MIVACURONIO: 0,15 mg/Kg ev bolo Parlisis en 2 min y duracin 15 20 min Bezilquinolina: bloqueo ganglionar y liberacin histamina.
neostigmina
Inhibidor de colinesterasa Aumenta la [Ach] disponible en la placa. As, gana competencia contra BNM para ocupar el sitio en el receptor Dosis 0,5 5mg ev (ampolla 0,5mg/ml)
atropina: neostigmina = 1:2 a 1:3 Nios: neostigmina 0,05 mg/kg + atropina 0,02 mg/kg
Cul usar?
Latencia corta Duracin breve Menos efectos adversos Situacin clnica FAMILIARIDAD
volvamos al CASO 1
Mujer 50 aos, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, rie con VMNI. requiere IT para VM. tiene contraindicacin absoluta de succinilcolina? requiere que sea rpido para evitar espasmos precurarizar Entonces
SRI
Preoxigenar (T-5)
Premedicar: (T-3) - lidocana 1mg/Kg ev bolo - fentanil 1 g/Kg ev bolo - MgSO4 2gr ev bolo - vecuronio 0,01 mg/Kg ev bolo rocuronio 0,1 mg/Kg ev bolo* - atropina 0,5 mg ev bolo? Induccin: (T0) (otra presentacin) Parlisis NM: (T0) - succinilcolina 1mg/Kg ev bolo y si es refractario?
CASO 2
Hombre 85 aos, cardipata, sind diarreico agudo con deshidratacin severa. Desorientado, agitado.
No se encuentran vas venosas perifricas.
DEFINICIONES
ARSENAL
ANALGESICOS SEDANTES / HIPNOTICOS
DISOCIATIVOS INHALATORIOS
OPIOIDES
NO OPIOIDES
ETOMIDATO PROPOFOL
BDZ
BARBITURICOS
NEUROLEPTICOS
KETAMINA
HIDRATO CLORAL
OXIDO NITROSO
VIAS ADMINISTRACIN
TOPICO ORAL NASAL RECTAL IM EV
INHALAT
Midazolam Ketamina
Pento
Hidrato cloral
Midazolam Fentanil
naloxona
Naloxona Flumazenil
SEDACIN
BENZODIACEPINAS NEUROLPTICOS
Benzodiazepine structures
CH3 N Cl N Cl O H3C N N
N
F
Diazepam
Midazolam
BENZODIAZEPINAS
5 EFECTOS UNIVERSALES Ansiolisis amnsico Miorrelajante Anticonvulsivante Hipntico?
-Hydroxy
metabolites
Long-acting metabolites
3-Hydroxy compounds
Glucuronide conjugates
Chlordiazepoxide Lorazepam Desmethylchlordiazepoxide Clorazepate Diazepam Halazepam Prazepam N-Hydroxyethylflurazepam Demoxepam Temazepam
Nordazepam
Oxazepam
Drugs available for clinical use are listed in bold type. With the exception of the prodrugs clorazepate and prazepam, only the glucuronide conjugates are inactive.
Efectos adversos
Depresin respiratoria Excitacin paradojal Flebitis Glaucoma ngulo estrecho Teratognesis Dependencia
Entonces
Lorazepam 4mg im/ev 2mg sl - la BDZ con menos efecto paradojal de todas - leve alteracin HDN Midazolam 1 15 mg ev bolo (0,2 mg/kg) - reaccin paradojal en el 10% - hipotensin
NEUROLPTICOS
Efectos generales: inhiben receptores Dopamina D1 D5 Antihistaminrgicos anticolinrgicos Antiadrenrgicos 1y 2
NEUROLPTICOS
CLASIFICACIN Alta potencia: alta afinidad D2 efectos extrapiramidales (recordar las 4 vias) haloperidol Baja potencia: Menor afinidad por D2 Mayor sedacin (H1) Mayor efecto anticolinrgico Mayor inestabilidad hemodinmica ( ) Clorpromazina 50 aos Tioridazina
CLASIFICACIN QUMICA
BUTIROFENONAS Haloperidol Droperidol FENOTIAZINAS Clorpromazina Tioridazina Flufenacina DIHIDROHINDOLONA molindona
TIOXANTENAS Flupentixol Zuclopentixol ATIPICOS Clozapina Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona Olanzapina
COMPARACIN NEUROLPTICOS
* *
*
PRESENTACIN INTRAMUSCULAR
NOVEDADES
ZIPRASIDONA ZELDOX: 20 mg/mL IM Efecto en 30 min Duracin > 4 hrs Somnolencia 7% hipotensin 2% Sin alteracin ECG
NOVEDADES
OLANZAPINA
Zyprexa: 10 mg Efecto en 15 45 min Duracin > 24 horas 0% distona aguda (7% c/haloperidol) Somnolencia 7% Produce mayor hipotensin
Control en la productividad y en la agitacin psicomotora con sedacin titulable.
volviendo al caso 2
Hombre 85 aos, cardipata, sind diarreico agudo con deshidratacin severa. Desorientado, agitado. Sin v. venosas Instalacin V V C. requiere de sedo-analgesia Fentanil 1-2 mcg/Kg NBZ (siempre antes de BDZ) Lorazepam im Ziprasidona im 20mg De requerir mayor sedacin: Ziprasidona 10 mg im Haloperidol 5mg + diazepam 10 mg ev bolo*