Delirio en Cuidados Paliativos

Tratar la causa o el sntoma?

VI Bus Round Internacional Colegio de Mdicos de la provincia de Santa Fe II Circunscripcin Rosario, 19 de Noviembre de 2009
Dr. Hugo A. Fornells

Delirio
Trastorno en la conciencia: capacidad reducida
de comprender la realidad Trastorno cognitivo: Cognitivo: referido a la percepcin, atencin, pensamiento, orientacin, memoria Alteracin patolgica de la cognicin: cambio en el comportamiento, el carcter, el sueo distrs significativo a quien lo padece y a su entorno por error puede tratarse como ansiedad, insomnio, depresin ms delirio

Delirio
Comienzo agudo: horas a das Clnica variable durante el curso del da

Causas y Prevalencia de Delirio en Cuidados Paliativos

La causa puede no encontrarse en 10% y en mayor porcentaje en la agona Prevalencia en enfermedad terminal: 20 a 90% dependiendo de cun cerca de la muerte est el paciente. Breitbart W: Psychiatric disorders in patients with progressive medical
disease: The importance of diagnosis. In Portenoy R, Bruera E (eds) Topics in Palliative Care, vol 3. New York: Oxford University Press, 1998, pp 165-189

Opioides

Tricclicos, Benzodiazepinas

Metabolico Na, Ca, Creat

Quimio

Delirio
compromiso SNC

Sepsis

Deshidratacion

Otras causas de delirio en CP

Falla orgnica (renal o heptica).
Hipoxemia.

Corticoides
Sndromes paraneoplsicos

Abstinencia alcohlica
Abstinencia a nicotina

CORTICOIDES alteraciones neuropsiquitricas

Holland JC (Cancer invest 1989): Trastornos cognitivos y alteracin de la memoria en 57% de pacientes, independiente de la dosis Euforia e irritabilidad en 30% al inicio Insomnio, inquietud, hiperactividad, debilidad muscular, fatiga, depresin, psicosis.

Formas clnicas de delirio

Hiperactivo: confusin + agitacin +/alucinaciones +/- mioclonas +/- hiperalgesia. Hipoactivo: confusin + somnolencia + alerta disminuida. Mixto: caractersticas de ambos.

Cul de las tres D?

Delirio Demencia Depresin

Depresin o Delirio?
El delirio en su fase inicial, o cuando es predominantemente hipoactivo puede confundir con depresin. 86% de pacientes con delirio en la admisin y 78% de los pacientes con delirio internados tenan el subtipo de delirio hipoactivo. Spiller Juliet. Palliaitve Medicine 2006; 20. 17-23 Estos pacientes con delirio pueden tener un nivel disminuido de alerta o parecer abatidos psquicamente. Cuidado!: si administramos antidepresivos en el delirio, podremos empeorarlo.

Delirio o Depresin
El delirio es ms comn que la depresin en pacientes con cncer avanzado

Es necesario alto nivel de sospecha y screening: MMT para delirio, DSM IV para depresin

Depresin
sntomas presentes al menos dos semanas
1.nimo depresivo casi todo el da, a diario (triste, vaco, por llorar) 2.Inters disminuido en actividades placenteras 3.cambio en el peso(5% en un mes) y en el apetito 4.Insomnio o somnolencia 5.alteracin psicomotor: agitacin o retardo 6.fatiga casi todo el da 7.sentimiento de culpa o de inutilidad 8.disminuida capacidad de pensar, concentrarse, indecisin 9.pensamiento recurrente de muerte, idea suicida, intento de suicidio 5 ms sntomas y uno al menos es el 1 el 2

Demencia
Demencia: -sin otros signos neurolgicos: ej. demencia senil, enfermedad de Alzheimer. -con otros signos neurolgicos: ej. enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson.

Delirio
Comienzo agudo Fluctuante Horas a semanas
Percepcin: alucinaciones Sueo vigilia: alterado

vs

Demencia
Comienzo insidioso Estable Meses a aos Percepcin: normal

Sueo vigilia:fragmentado Estado de alerta : conservado Afasia , apraxia

Presenta Delirio Qu debo tratar?

Curso natural de la enfermedad

La causa o el sntoma?

Intercurrencia aguda de enfermedad evolutiva

Asociacin de mltiples sntomas

A mayor deterioro de Performance Status

Mayor cantidad e intensidad de sntomas

Mayor necesidad de revertir rpidamente sntomas distresantes

Tratamiento del delirio

En el caso de delirio hiperactivo el tratamiento con haloperidol (2mg oral o subcutneo cada 6 horas + igual dosis (cada 1 o 2 horas) ante episodios de excitacin) est indicado. Si no se controla el cuadro midazolam en infusin continua puede ser til. Los sntomas de hiperactividad pueden tardar 3 o 4 das en controlarse.

Tratamiento del delirio

Clorpromacina: si mayor sedacin es deseable Si el delirio es prolongado: Risperidona: alternativa al haloperidol Olanzapina: produce ms sedacin Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidato Delirio por hiperestimulacin central o perifrica por serotonina, por el uso de inhibidores de la recaptacin de serotonina: retirar el frmaco e hidratar

Sedacin Paliativa en el Delirio

13,8 a 68% de pacientes sedados tienen delirio 10 a 50% de pacientes sedados tienen disnea 2,5 a 25% de pacientes sedados tienen dolor
Engstrm J. Palliative Sedation at end of life. A systematic literature review. Eur J. of Onc Nurse 2007 11: 26-35

Delirio: consejos
Paciente: conversaciones breves, evitar confrontacin, evitar hiperestimulacin Familia: explicar causa de delirio, monitorear el comportamiento, explicar la diferencia con sufrimiento Staff: diferencia entre dolor y delirio activo, explicar sobre comportamiento agresivo

Investigar la causa?
Investigar las posibles causas de delirio para procurar su tratamiento depender del estado de terminalidad de la enfermedad. Brescia F. Depression,
Anxiety, and Delirium in Palliative Care Core Skills and Clinical Competences. 2007

Delirio: posibilidad de reversibilidad

Mayor probabilidad de reversibilidad de la causa en paciente ms joven, menor severidad en trastorno cognitivo y menor falla orgnica. CTD: Cognitive Test for Delirium, score ms bajo relacionado con irreversibilidad El grupo de delirio irreversible tiene ms alteraciones cognitivas en rea de estado de vigilia, atencin y orientacin espacial
Leonard M. Reversibiloity of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality. Palliative Medicine 2008, 22: 848-854

Delirio: probabilidad de reversibilidad

En un estudio de delirio en pacientes admitidos a hospice la reversibilidad de la causa fue slo de 20% y la mortalidad a 30 das de 83%.Morita et al.
Underline pathologies and there associations with clinical features in terminal delirium in cancer patients. J Pain Symptom manage. 2001. 22(6) 997-1006

La reversibilidad del delirio es altamente dependiente de la etiologa: hipercalcemia 38%, medicacin 37%, infeccin 12%, falla heptica, hipoxia, deshidratacin, cid, cada una en menos de 10% Leonard M Pall Med 2008

Etiologa, Reversibilidad, Estado de la Enfermedad en Delirio

Una etiologa es descubierta en menos de 50% de pacientes terminalmente enfermos con delirio Bruera et al. En estados ms tempranos de cncer avanzado se demostr utilidad en el tratamiento a travs de evaluacin diagnstica. Fasinger and Bruera Treatment of delirium in
terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 1992 7 (1) 54-56

Cognitive failure in patients with terminal care: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7 (4) 192-195

68% de pacientes con delirio mejoraron sus sntomas al descubrirse una etiologa e instituir un tratamiento, a pesar de una mortalidad a 30 das de 31%. Fasinger and Bruera

Delirio: informacin para profesionales de la salud. National Cancer Institute. JAN 29 2008.
El decidir si se debe intervenir y cundo, y cun invasiva esa intervencin y evaluacin debera ser, puede basarse en consideraciones prcticas . Se podra optar por el tratamiento sintomtico del delirio sin evaluacin o evaluacin limitada para tratar la causa en paciente con enfermedad terminal tratado en la casa

Intervenciones preventivas para pacientes con predisposicin a delirio en Cuidados Paliativos

Ensayo randomizado controlado en pacientes aosos usando intervenciones preventivas demostr resultados positivos y costo efectivos. Reorientacin regular del paciente, informacin a la familia sobre manera de comunicarse, movilizacin, anteojos y audfonos, ambiente estable: misma habitacin, misma enfermera, retirar medidas de restriccin. Inouye SK, Charpentier PA et al
A multicompnent intervention to prevent delirium in hospitalazed older patients

Investigaciones al paciente con delirio: demasiado invasivas?

An en paciente terminalmente enfermo se puede considerar: examinar la historia clnica revisin detallada del tratamiento evaluar introduccin o retiro de drogas psicotrpicas evaluar los factores predisponentes o precipitantes examen fsico evaluando signos neurolgicos , fiebre o sntomas de abuso de alcohol o adicciones
Michaud L, Stiefel F. Taking care of the terminally ill patients: delirium as a symptom of terminal disease. Annals of Oncology 15.(4). 199-203. 2004

Delirio al final de la vida

La probabilidad de reversibilidad de la causa disminuye con el deterioro progresivo del avance de la enfermedad La causa del delirio va agregando factores: multifactorial, con la progresin de la enfermedad Ser casi siempre imposible tratar todas las causas en las ltimas 48 hs !

Tratamiento Sintomtico y retiro de causas precipitantes