MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion Jos Manuel Moura Padilla

INTRODUCCIN

Evaluacin inicial
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.
9. 10.

LA PREPARACION EL TRIAGE REVISION PRIMARIA (ABCDE) REANIMACION AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL PACIENTE REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E HISTORIA) AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA REANIMACION CUIDADOS DEFINITIVOS
ATLS 2008

La revisin primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables.
Progresin longitudinal de las circunstancias

En la situacin clnica real, muchas de estas situaciones se producen en forma paralela o simultnea

 El

hospital debe estar notificado del traslado del paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. esta fase las prioridades son: Mantenimiento de la va area Control de hemorragias externas y shock Inmovilizacin adecuada del paciente Traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado

Durante

Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al hospital. rea especfica Equipo adecuado Soluciones IV Equipo para monitorizacin Apoyo mdico extra Personal de laboratorio y rayos X

El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC.

Pre e intrahospitalario. Existen 2 tipos de situaciones:

A. B.

Mltiples vctimas Accidentes masivos o desastres

Segn la necesidad de asistencia y la probabilidad de supervivencia, los pacientes se pueden clasificar en 5 categoras: inmediata, diferida, expectante, mnima, muerte (Clasificacin PHTLS) .

UN EQUIPO DE ASISTENCIA MEDICA NO DEBE EMPRENDER ESFUERZOS PARA REANIMAR A UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN PARO CARDACO CON UNA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA ESCASA O NULA MIENTRAS OTROS PACIENTES MUEREN POR OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA O HEMORRAGIA EXTERNA.

Prioridades en la atencin
I.- Graves con buenas probabilidades II.- Moderados III.- Leves 0.- Muertos

Rojos: ATENCIN INMEDIATA

Son el foco de atencin en los accidentes con mltiples vctimas.
Criterios de Inclusin: Lesiones que producen shock o hipoxia con peligro vital inmediato. Pacientes que pueden ser estabilizados sin posterior atencin continua. Pacientes con altas posibilidades de supervivencia ante tratamiento y transporte inmediato.

OVA sin PCR Neumotrax a tensin o abierto Shock hemorrgico Hemotrax Trax volante Quemaduras <40% SCT con compromiso respiratorio TEC con focalidad o ECG<10

A. Va area con control de la columna cervical

Examinar primero la VAS para determinar si est permeable. Maniobras recomendadas: elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante). Si no hay compromiso inmediato realizar evaluaciones repetidas. En TEC grave con alteracin del estado de conciencia o ECG 8, generalmente se requiere de la colocacin de una va area definitiva.

Evitar movimientos excesivos de la columna cervical:

HIPEREXTENDER HIPERFLEXIONAR ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO Colocar dispositivos de fijacin y mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesin de columna cervical.

SIEMPRE SUPONER LA EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON TRAUMA MULTISISTMICO, ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA O CON TRAUMATISMO CERRADO POR ARRIBA DE LA CLAVCULA.

B. Respiracin y ventilacin

La ventilacin necesita funcin adecuada: pulmones, la pared torcica y el diafragma. Para la correcta valoracin el trax debe estar expuesto. Observar, auscultar, percutir, palpar.

Lesin con mayor grado de compromiso

Neumotrax a tensin. Trax inestable con contusin pulmonar. Hemotrax masivo. Neumotrax abierto. DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA REVISIN PRIMARIA.

Menor grado de compromiso:

Neumotrax simple. Hemotrax simple. Fracturas costales. Contusin pulmonar.

SE IDENTIFICAN EN LA REVISIN SECUNDARIA.

C. Circulacin con control de la hemorragia

1.Volumen sanguneo y gasto cardaco
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante secundaria a trauma. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario.

Estado de conciencia Color de la piel Pulso

2. Hemorragia

La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria.

Presin

directa sobre la lesin. Frulas neumticas. NO deben utilizarse torniquetes.

Hemorragias

ocultas: cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos alrededor de Fx. de huesos largos, espacio retroperitoneal en la Fx. de pelvis.

D. Dficit neurolgico
Establecer

el nivel de conciencia, tamao y reaccin de las pupilas, signos de lateralizacin y nivel de lesin medular. Escala de Coma de Glasgow AVDN o AVDI El compromiso del estado de conciencia puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un TEC. Descartar hipoglucemia, alcohol, narcticos y/u otras drogas.

Escala de coma de Glasgow

Leve

13-15 Moderado 9-12 Grave 3-8

 Peligros

latentes: en el paciente con trauma cerrado de crneo puede haber un deterioro neurolgico frecuentemente en forma rpida. Ej: intervalo de lucidez en el hematoma epidural agudo. Reevaluacin frecuente. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y confirmar que el paciente tenga una va area segura, ventilacin y oxigenacin adecuadas y una adecuada perfusin cerebral.

E. Exposicin/Control ambiental
Desvestir

totalmente al paciente. Evitar la hipotermia.

V. REANIMACIN
Pasos

dirigidos a corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la valoracin primaria. PHTLS 2006

Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimacin agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.

A. Va area
Slo

maniobras. Cnula orofarngea. Cnula nasofarngea. Intubacin endotraqueal u otras.

Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area, se debe establecer una va area definitiva.

B. Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin La intubacin endotraqueal es la forma definitiva de controlar la va area. Cuando est contraindicada o no pueda realizarse, debe establecerse la va area quirrgica. Descompresin torcica inmediata del neumotrax a tensin. Oxmetro de pulso.

C. Circulacin Control de hemorragia mediante presin directa o ciruga.

Se

deben establecer como mnimo 2 vas IV con catteres de gran calibre (mnimo #16). Se prefiere colocar las vas venosas perifricas en... Se debe extraer sangre para determinar G y F, laboratorio bsico incluyendo prueba de embarazo.

 Se

recomienda que la solucin cristaloide

inicial sea Ringer lactato.

Debe

administrarse rpidamente. en forma de bolos: suele requerir la

Terapia

administracin de 1 a 2 litros de lquido para obtener una respuesta adecuada en el adulto.

Todas

las soluciones IV se deben calentar

(37 a 40C).

 Si

el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario. El shock hipovolmico NO debe tratarse con vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con infusin continua de cristaloides/sangre. Si la prdida de sangre contina, se deber controlar mediante ciruga. La reanimacin agresiva y continua con reposicin de volumen NO es un sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia. Siempre prevenir la hipotermia.

VI. COMPLEMENTO DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA REANIMACIN

A) Monitorizacin electrocardiogrfica

Taquicardia inexplicable, FA, ESV y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesin cardaca por trauma cerrado. AESP puede ser indicativa de taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia grave. Bradicardia, conduccin aberrante y ES son sospechosas de hipoxia e hipoperfusin.

B) Sonda urinaria

La diuresis horaria es un indicador muy sensible del estado de la volemia. Contraindicada cuando se sospecha ruptura uretral.

C) Sonda nasogstrica

La indicacin es evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Si existe o se sospecha una fractura de la lmina cribosa del etmoides, debe insertarse por va oral.

D) Monitoreo
FC,

FR, TA, presin del pulso, gases arteriales, temperatura y la diuresis horaria, oximetra de pulso.

Deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la revisin primaria, y es prudente realizar una reevaluacin peridica. La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est haciendo en forma adecuada es cuantificando estos parmetros.

E) Rayos X y estudios diagnsticos

Rx

anteroposterior de trax Rx anteroposterior de pelvis Rx lateral de la columna cervical

Pueden

ser tomadas en el rea de reanimacin. Su realizacin NO debe interrumpir el proceso de reanimacin. Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer embarazada.

VII. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES

Si

las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institucin, debe iniciarse el proceso de traslado lo ms rpido posible. demora en trasladar a un paciente a una institucin ms especializada aumenta significativamente el riesgo de muerte.

La

REVISIN SECUNDARIA
NO SE DEBE INICIAR LA REVISIN SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIN PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE), SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE REANIMACIN Y EL PACIENTE DEMUESTRE NORMALIZACIN DE SUS FUNCIONES.
Su

objetivo es identificar las lesiones o problemas que no se identificaron durante la valoracin primaria.

 Consiste

en una revisin de cabeza a pies, una historia completa y examen fsico, incluyendo una nueva evaluacin de todos los signos vitales. realiza un examen neurolgico completo, incluyendo una determinacin de la Escala de Coma de Glasgow, si es que no fue ya realizada durante la revisin primaria. radiolgicas especficas y estudios de

Se

Evaluaciones

laboratorio.

A) HISTORIA Anamnesis

Alergias Medicamentos tomados habitual/ Patologas previas/Embarazo Libaciones y ltimos alimentos Ambiente y eventos relacionados

B) EXAMEN FSICO
Cabeza
Trauma

maxilofacial Columna cervical y cuello Trax Abdomen Perin/recto/vagina Musculoesqueltico Evaluacin neurolgica