INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN REGIONAL NUEVO LEN JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DE PLANEACIN

Y ENLACE INSTITUCIONAL ESCUELA DE ENFERMERA INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEN

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

( CASO CLINICO PACIENTE CON COLICISTECTOMIA)

MONTERREY, N.L a 14 de octubre del 2010

INTRODUCCION
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite al personal de enfermera prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El Proceso de Atencin Enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:

LOS 5 PASOS
Valoracin Diagnstico de Enfermera Planificacin. Ejecucin. Evaluacin.

OBJETIVO GENERAL
Aplicar un Proceso Atencin Enfermera a un paciente, para identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemtico de la evolucin de la rehabilitacin

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperacin del paciente. Emplear tcnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente despus de la ciruga

Nota quirrgica:
Paciente masculino de 71 aos de edad P.O. Colecistectoma por laparoscopia en su primer da. Cuenta con antecedentes DM+HAS, inicia su cuadro con dolor abdominal, se realiza colecistectomia el da 19 de sempriembre del 2010, encontrando como hallazgos vesicular biliar de 12 cm con lodo biliar cstico 3mm, derrame biliar, actualmente se encuentra con disnea, palidez de tegumentos, taquicardia, taquipneico, campos pulmonares hipo ventilados. Abdomen globosos, con herida quirrgica limpia, en flanco derecho con bordes afrontados, con penrose drenando 80 ml de caractersticas serohematico,se pasa carga de solucin.

HISTORIA CLINICA
Paciente masculino con iniciales L.V.R No. Afiliacin: 035939044555M39 Or, de 71 aos de edad ,casado, pensionado. Se encuentra ubicado en el servicio de ciruga general en el HGZ con Medicina familiar No.2 con diagnostico de colecistitis aguda entra a servicio de urgencias y pasa a cuarto piso el da 18 de septiembre del 2010 a las 11:50 p.m. en 4to.piso ciruga general.

AHF: DM, Cardiopatas, HTA ( antecedentes de cardiopatas, el progenitor fallece de esto.

APNP: fecha de nacimiento 22 de junio de 1939 en Santiago N.L con ocupacin de obrero, actualmente pensionado, estado civil casado escolaridad hasta primero de secundaria, con religin catlica. APP: DM hace 7 aos, HTA: hace 8 aos, con antecedente de fractura de brazo derecho hace mas de 6 aos, tabaquismo positivo uno al da por cuarenta aos, lo deja hace 20 aos, alcoholismo social. No refiere alergias.

El paciente refiere su salud como mala. La razn por la que se hospitaliza fue por dolor abdominal (colecistitis) .

No ha sufrido quemaduras, intoxicaciones ni transfusiones sanguneas o sus derivados, cuenta con una intervencin quirrgica el da 19 de septiembre del 2010 ( colecistectoma por laparoscopia).
No recuerda las enfermedades de la infancia, no esta ha estado expuesto a enfermedades transmisibles.

Sus hbitos higinicos son de bao diario, higiene dental 1 vez al da, su cambio de ropa es diario, menciona haber consumido tabaco hace mas de 20 aos uno diario, las bebidas alcohlicas solo las tomaba en reuniones familiares.
El medico le ha recomendado bajar de peso, hacer ejercicio. el paciente menciona llevar tratamiento para HTA y DM en su domicilio.

El aspecto general del paciente es robusto, con facies de angustia sin movimientos anormales, con actitud fsica agresivo y a la defensiva. Su peso ideal es de 74 kg, su peso habitual fue de 130kg. Y su peso actual es de 96kg, talla: 1.74 y cuenta con un IMC de 31, presentando obesidad,. El paciente refiere que su peso a cambiado en los ltimos 6 meses, la ingesta diaria de lquidos es de 1000ml (suplemento alimenticio, ensure), no cuenta con ninguna instruccin diettica previa, su apetito ha ido disminuyendo,

 Actualmente presenta un problema para la capacidad de comer ( disfagia); hace mas de 6 meses, prefiere comida liquida como suplemento, se alimenta por va oral. caractersticas de la mucosa oral deshidratada, encas rosas, lengua rosa, labios deshidratados, dentadura completa, sin presencia de nauseas, vomito, polidipsia, dolor gstrico o prurito. Abdomen en forma globosa , dolor al tacto sin cicatrices, con estras, sin presencia de masas, con un drenaje (penrose) drenando de 2 a 3 cc. de liquido sero hemtico por turno, con herida quirrgica en flanco derecho, la turgencia de la pies es flexible, fra, plido, sin presencia de edemas, cabello con buena implantacin, de textura suave, simtrico, cuenta con una va intravenosa en dorso de la mano derecha ,va permeable y limpia.

Su frecuencia urinaria es de 500ml por da, no requiere ninguna ayuda para orinar, el paciente no realiza ningn tipo de ejercicio, actualmente presenta respiracin disneica de esfuerzo, con una frecuencia respiratoria de 20x`, y una frecuencia cardiaca de 71 x`, temperatura 36.5.
T/A: 130/80 , con pulsos perifricos presentes, un llenado capilar de 3 segundos, cuello simtrico sin ninguna masa presente, sin ganglios,

 El paciente refiere dormir bien por las noches con 8 horas , se siente descansado despus de dormir, no tiene dificultad alguna para conciliar el sueo.

El paciente esta ubicado en sus tres esferas, ubicado en tiempo, persona y lugar, tiene un Glasgow de 15. Su comportamiento habitual refiere la esposa que es un poco acelerado, conocimientos de leer y escribir, hablando el idioma espaol como lengua materna.

Ha tenido experiencia al dolor crnico con la HTA , fuertes cefaleas, las actividades que realiza le ayudan a que aumente o disminuye el dolor .

Los mtodos que utiliza para controlar el dolor es, tranquilizarse tomar medicamento si es necesario y evitar actividades fuertes, su estado emocional habitual es molesto y ansioso, actualmente su estado de animo es de molestia y de irritabilidad.

 El paciente cumple su rol como padre y abuelo, esta casado, vive con familia, numero de miembros de familia 3 + 2 nietos y nuera, su nivel educativo es de primero de secundaria, la comunicacin familiar es buena, no tiene problemas con la paternidad, ni dificultades con parientes ni maritales.

Cuenta con capacidad para expresarse verbalmente y para relacionarse, su religin es catlica y Dios tiene un importante papel en su vida diaria, su enfermedad o religin no se interpone con algn tipo de tratamiento.

Razonamiento Diagnostico
I.PMS 1 Edo. de salud deficiente. 2. HTA+ DM 3.-posoperado de colecistectoma por laparoscopia

DATOS SIGNIFICATIVOS

INTERRELACIO N DE DATOS

CATEGORIA DIAGNOSTICA

SITUACION IDEAL

SITUACION ACTUAL

FACTORES RELACIONADOS

MANIFESTACIONES

INDEPENDIENT ES (1) INTERDEPENDI ENTES ( 2)

Alteracin en el mantenimiento a la salud

1,2,3,4, 5,6,9

Salud ( del latn salusutis) es el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades

II.PNM 4.-Vias invasivas ( catter perifrico en dorso mano derecha y penrose en flanco derecho) 5.Mucosa oral y labios deshidratado s 6.disfagia

La salud del paciente se ha visto deteriorada debido a los antecedentes que tiene (HTA+ DM), y tras la operacin quirrgica, se le ha visto un poco debilitada.

r/c procedimiento quirrgico

m/p dolor en rea operada

1,2

Deterioro de la integridad cutnea

La piel es el mayor rgano del cuerpo humano. Acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo Tiene 3 capas principales que, son: la epidermis , dermis e hipodermis

1,2
El paciente actualmente tiene vas invasivas y tras la operacin, se le coloco un ( penrose), adems cuenta con la Hd. qx

r/c drenaje biliar post erior a TxQx

m/p interrupcin de tej ido cutne o

DATOS INTERRELACION cont... CATEGORIA razonamiento diagnostico SIGNIFICATIVOS DE DATOS DIAGNOSTICA

SITUACION IDEAL

SITUACION ACTUAL

FACTORES RELACIONADOS

MANIFESTACIONES

INDEPENDIENTE S (1) INTERDEPENDIE NTES ( 2)

II.PNM 7.Obesidad IMC.-31

III.PE IV.PAE 8.Poca movilidad tras la operacin 9.disnea 10.Abdomen globoso VI.PCP 11.Dolor VII.PAA 12.Molesto e irritable. VIII.PRR IX. PSR X.PAT XI.PVC

Dolor agudo

7,8,10,11 12

El bienestar se le llama al conjunto de factores que participan en la calidad de vida de la persona que hacen que su existencia posea todos aquellos elementos que da lugar a la tranquilidad y satisfaccin humana.

Paciente que sufre dolor tras ser intervenido quirrgicamente, tras una colecistectoma Teniendo muy lejos la sensacin de bienestar.

r/c procedimento quirrgico

m/p dolor al tacto en rea operada, facie de dolor y expresado verbalmente

1,2

Deterioro del intercambio gaseoso

El intercambio de gases se realiza en los pulmones ,el O2 pasa al interior de los alvolos y el CO2 pasa al espacio muerto (conductos respiratorios).

El paciente, tiene problemas en el intercambio gaseoso, posterior a la operacin, presentando disnea y agitacin.

r/c procedime into qx, y HxQx

m/p disnea, agitacin y verbalizaci n

1,2

Plan de atencin enfermera

Dx. de enfermera Objetivo
Que el paciente logre durante su estancia hospitalaria un equilibrio hemodinmica, a travs de la atencin medica y cuidado enfermero.

Intervenciones de enfermera
-enfermera administrar el medicamento prescrito. -realizar monitoreo hemodinmico . -control estricto de lquidos. Vigilancia estrecha .

Evaluacin
Paciente estable hemodinamicamente, continua bajo observacin para vigilar cualquier eventualidad.

Alteracin en el mantenimiento a la salud r/ c procedimiento quirrgico m/p dolor en rea operada

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupcin de tejido cutneo

Que el paciente logre una mejora y recuperacin durante su estancia hospitalaria, y logre una regeneracin optima del tejido cutneo, sin contraer ninguna infeccin intrahospitalaria.

-Curacin y proteccin de la Hda. Qx.y realizarla con tcnica estril ( lavado de manos, guantes cubrebocas, etc..) -administrar medicamento prescrito ( antibiotico, analgesico) -brindar al paciente un rea limpia y lo mas esteril posible para evitar cualquier infeccin. -Vigilar que no se presenten Signos de infeccin. -vendaje abdominal.

Paciente que se encuentra estable, sin signos de infeccin, evoluciona en forma optima, aun continua con sensibilidad en el rea operada, pero sin sangrado.

Plan de atencin enfermera

Dx. de enfermera
Dolor agudo r/c procedimiento quirrgico m/p dolor al tacto en rea operada, facies y expresado verbalmente.

Objetivo
Lograr que el paciente disminuya su nivel de dolor, durante su estancia hospitalaria, realizando cuidados enfermeros, con acciones interdependientes.

Intervenciones de enfermera
-administracin de medicamento prescrito -realizar curaciones con cuidado. -dar posicin al paciente para disminuir el dolor. -permitir el descanso del paciente, evitando hacer el menor ruido posible.

Evaluacin
El paciente refiere que el dolor ha disminuido de un grado 5 a un grado 3, despus de recibir sus medicamentos, y darle posicin.

Deterioro del intercambio gaseoso r/c procedimiento qx, y HxQx m/p disnea, agitacin y verbalizacin

Que el paciente logre recuperar la tonicidad de los msculos respiratorios, durante su estancia hospitalaria.

-colocar al paciente en posicin semifowler, para favorecer el intercambio gaseoso. -ejercicios respiratorios, para ejercitar el diafragma . -propiciar la deambulacin.Se pidi al paciente deambular tan pronto se sintiera con la Fuerza necesaria, despus de la intervencin.

Paciente que presenta mejora notable durante su estancia hospitalaria, pues refiere sentirse mejor conforme pasan las horas despus de la operacin, y tambin posterior a los ejercicios respiratorios y la de ambulacin.

EVALUACION
Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejora despus de 24 hrs de la aparicin de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo ninguna complicacin que impidiera la correcta mejora del paciente

Plan de Alta
Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un rgimen de reduccin de peso. Despus de la operacin analizar la atencin de la herida y las consultas de seguimiento.

Conclusin
Despus de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud.

Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodologa planteada para la elaboracin del proceso de enfermera

Bibliografa
Diccionario de Medicina Mosby Editorial Ocano edicin 1994

Manual de diagnsticos de enfermera Lynda Juall Carpenito 9 edicin Mc Graw Hill-interamericana

GRACIAS POR SU ATENCION