Recin Nacido Prematuro

Definicin:
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con el apoyo de centros europeos, defini en 1961 como prematuro, a aquel infante que nace antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas (259 das).

Importancia y magnitud del problema.

La prematuridad y RN bajo peso son variables que incrementan la mortalidad y morbilidad. 30 - 60 % muertes neonatales son < 1500 grs. 60 80 % admisiones de las UCIN. De los nios que nacen con BAJO PESO AL NACER (<2500 gr), 40 a 70 % son prematuros. Tienen hospitalizaciones prolongadas y costosas. Secuelas. Afecta a la familia. Alto costo de servicio de salud.

El conocimiento fisiologa, manejo de enfermedades del prematuro y progreso tecnolgico a mejorado la tasa sobrevivencia en <1000 gr. En la ltima dcada aument de 3040% a 60 %.
Viabilidad fetal: 23-24 sem, o 500-600 g de peso.

Lamentablemente no se han acompaado de disminucin de incidencia de secuelas.

CLASIFICACION
LEVE: 34-36 SEMANAS MODERADA: 30-33 SEMANAS EXTREMA: 26-29 SEMANAS MUY EXTREMA: < 25 SEMANAS

FACTORES DE RIESGO
Gestante Adolescente o Aosa Raza negra Nivel socioeconmico bajo Tabaco alcohol drogas CPN insuficientes Enfermedad materna (HTA, DM, ITU) Actividad materna (esfuerzo fsico) Gestacin mltiple Antecedente de prematuridad y Mala Historia Obsttrica Factor obsttrico (DPP, PP, RPM, CORIOAMNIONITIS, INCOMPETENCIA CERVICAL, etc.)

Complicaciones Prematuro
Depresin neonatal
Asfixia Trauma

Respiratorio:
EMH DBP - APNEA

Cardiolgicas:
PERSISTENCIA DUCTUS ARTERIOSO INSUF. CARDIACA

Neurolgicas:
EHI, HPV, HIV HIDROCEFALIA

Hematolgicas:
ANEMIA

Gastrointestinales: NEC,

REGURGITACIN

Metablicas

e Hidroelectrolticas: HIPOTERMIA, HPERTERMIA HIPOGLICEMIA, HIPOCALCEMIA

Oftalmolgicas: RETINOPATA Inmunolgicas: INFECCIONES Sistema

seo: OSTEOPENIA

Manejo del Prematuro

El xito en el manejo del prematuro, parte de una adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento. Usualmente un parto prematuro siempre puede anticiparse.

Atencin inmediata
EXIGE:

Personal especializado. Equipo preparado y funcionando. Permitir el manejo de la depresin y la hipotermia.

La hipotermia es un factor de riesgo para Morbimortalidad del Prematuro. Mantener al prematuro en un ambiente trmico adecuado para disminuir las necesidades de O2 y la acidosis.

 Debemos:
Aumentar la T en la sala de partos Campos precalentados, secado Usar bolsa de polietileno Evitar sobrecalentamiento; objetivo T 36.5 C axilar
Quin? < 28 semanas

RCP: CUANTO OXIGENO?

Los PT son muy vulnerables al dao pulmonar por radicales libres, ya que los sistemas antioxidantes se desarrollan en el ltimo trimestre del embarazo.

RCP: CUANTO OXIGENO?

Se recomienda: Usar un Blender y oxmetro durante la reanimacin, e iniciar la VPP con una concentracin inconstante de 02 guiados por la oximetra de pulso. No se justifica iniciar con una concentracin particular (50%). Ajuste la concentracin de oxgeno para alcanzar gradualmente una saturacin de 90%.

 Disminuir la concentracin si saturacin es >95%. Si la FC no responde con incremento rpido a > 100 latidos por minuto, corregir cualquier problema en la ventilacin y use O2 al 100%. Si en su hospital no tiene posibilidad de uso de Blender y oxmetro, siga las recomendaciones para el manejo del RNT.

Traslado a UCIN

En incubadora con T de 36-38C. Manejo adecuado de vas areas permeables. En nios con TET: VPP y O2 complementario

Manejo postnatal (UCIN)

Manejo de termorregulacin, EMH (surfactante, ventiloterapia), metablico, hidroelectroltico, hemodinmico (hipotensin), hematolgico, infecciones, apneas, ictericia, PCA, nutricional, oftalmolgico. MONITORIZACION ESTRICTA.

Control de la termorregulacin
Condiciones ambientales adecuadas. Cunas trmicas. Incubadoras de doble pared. Usar sistemas servo control. Humedad de 50 a 70% y de hasta 80 a 90% en los ms inmaduros. Cobertores plsticos

Regulacin Trmica
Ambiente trmico neutro : RN < 1500 gr: 33 36C RN < 1000 g : 34 35C RN < 700 g : 36 36.5C Mantener T cutnea a 36.5 C. Colocar en servocuna los primeros das, luego en incubadora cerrada.

Manejo del SDR I (EMH):

Uso de surfactante. Precoz.
Ventiloterapia: CPAP precoz, VMA, VAFO.

Monitorizacin estricta: clnica, gasomtrica, radiogrfica, uso de monitores.

Uso de ATB, si se sospecha de neumona.

Manejo hemodinmico:
Control de la PA, PAM. Manejo de volumen. Manejo de inotrpicos: Dopamina, dobutamina. Corticoides.

Manejo Metablico
Aporte adecuado de glucosa y calcio. Monitorizacin con HGT y calcemia. Manejo de hipoglicemia: Bolos, VIG. Manejo de hiperglicemia: VIG, insulina. Manejo de la hipocalcemia.

Problemas hidroelectroltico y acido-bsicos

PERDIDAS INSENSIBLES LIQUIDOS CORPORALES
ACT LEC

INMADUREZ RENAL
- Filtracin glomerular - Capacidad de concentracin - Excrecin de sodio - Secrecin de potasio - Excrecin de cidos - Excrecin de bicarbonato - Umbral de glucosa

Requerimientos hdricos
REQUERIMIENTO HIDRICO (cc/Kg) 1er da

PESO (gm)

> 1500 1000 - 1500 < 1000

60 80 100

Luego aumentar 10-20 cc/Kg/da hasta un aporte total de 150-160 cc/kg/ da, con una prdida de 10-15% de peso

MONITORIZACIN EN EL RN PRETRMINO

Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Saturacin de oxgeno Presin sangunea Diuresis Estado cido-base Electrolitos sricos Peso.

Nutricin
Debe ser precoz luego de la estabilizacin inicial. EG < 32 semanas no son capaces de succionar, deglutir y respirar coordinadamente.

Reflejos adquiridos:
>= 29 semanas succin >= 31 semanas deglucin > 33 semanas coordinan succin y deglucin Por lo que deben alimentarse va sonda orogastrica o nasogastrica al inicio.

Nutricin
El tracto digestivo prematuro presenta transtornos de:
motilidad absorcin

Estn propensos a un enfermedad catastrfica como:

Enterocolitis necrotizante (ECN). El inicio precoz de alimentacin trfica con volmenes pequeos (1015 ml/k/d) de LME en los primeros 3 a 4 das, si es bien tolerada,
Promueve crecimiento y Acortar la duracin de la nutricin parenteral y Acortar estada hospitalaria Sin aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante.

Sepsis Neonatal: diagnstico

Se sospechara ante la presencia de los factores de riesgo, y deben reunir los siguientes criterios:
- Clnica de sepsis. - Hemograma alterado

- Protena C reactiva (PCR) superior a 10 mg/l. - Hemocultivo positivo a germen patgeno.

n de neutrfilos aumentado o disminuido, ndice de neutrfilos inmaduros/maduros superior a 0,2 de inmaduros/totales superior a 0,16, n de plaquetas inferior a 100/ml.

Hipoglicemia
La glucosa es un nutriente esencial para el cerebro.
Uno de los factores de riesgo de hipoglicemia es la prematuridad. En nios pretermino la glicemia debera ser mantenida sobre 40 mg/dl.

Los niveles anormalmente bajos pueden causar encefalopata y potencialmente producen lesin neurolgica a largo plazo.

Ictericia
En el prematuro extremo la inmadurez heptica esta exacerbada un alto porcentaje requerir en forma precoz el tratamiento con fototerapia Se deber vigilar la bilirrubinemia srica cada 12 a 24 horas durante los primeros das de vida.

De esta forma se puede disminuir la necesidad de exanguineotransfusin.

Apnea
Central: pausa ventilacin alveolar x falta actividad diafragmtica. No hay seal transmitida desde el SNC a msculos respiratorios. Por inmadurez control enceflico del centro respiratorio. Obstructiva: obstruccin flujo areo dentro va respiratoria superior. particularmente nivel faringe la cual se colapsa por la presin negativa generada durante la inspiracin debido msculos responsables de mantener la va area abierta son frgiles en el prematuro.

Enfermedad de Membrana Hialina

Deficiencia de surfactante pulmonar.

alvelo se colapsa al final c/ espiracin.

Esto conduce a falla respiratoria en el neonato. Es la principal causa de muerte neonatal

incidencia vara inversamente acuerdo a la EG

Enfermedad de Membrana Hialina

Betametasona a las madres 48 a 72 horas antes parto menor o EG 34 semanas reduce en forma significativa incidencia-morbilidad-mortalidad
terapia surfactante exgeno,
en forma precoz, disminuye letalidad en un 40%.

Terapias ventilatorias actuales junto a los anteriores estrategias

han logrado importantes resultados

Displasia Broncopulmonar

Su patogenia no est aclarada pero se reconocen factores favorecedores:

Prematurez extrema, oxgeno y ventilacin con volmenes corrientes altos, infeccin, ductus arterioso persistente, regmenes con volmenes hdricos altos.

Enterocolitis Necrotizante.
Enfermedad gastrointestinal grave de
afecta a nios prematuros.

La incidencia total es entre:

1 y 5% de todos los ingresos en UCIN 62 a 94% de los pacientes son prematuros.

Teoras iniciales propusieron causa multifactorial y requeran interaccin de

inmadurez, isquemia gastrointestinal, alimentacin enteral, e invasin bacteriana.

Enterocolitis Necrotizante.
Desarrollo NEC incluye: Mltiples factores en el contexto de intestino alterado Mecanismos protectores inmaduros. La causa primaria de la enfermedad an permanece desconocido. La presentacin clnica clsica incluye: Distensin abdominal, vmitos biliosos, Deposiciones sanguinolentas. Compromiso del estado general y hemodinmico; Signos peritoneales si evoluciona hacia la perforacin intestinal.

Osteopenia del prematuro

Enfermedad sea metablica propia del recin nacido prematuro Disminuye contenido seo metablico como resultado de falta:
adecuado ingreso de calcio y fsforo en la vida extrauterina.

La prevencin es la mejor opcin de manejo.

adecuada cantidad y relacin ingreso calcio y fsforo junto con aporte calrico, aminoacidos, y vitamina D.

Ductus arterioso persistente.

El cierre postnatal del ductus arterioso a menudo fracasa. Se produce una comunicacin entre la
aorta y la arteria pulmonar lo que puede resultar en sobrecarga de la circulacin pulmonar y una circulacin sistmica disminuida.

El diagnstico precoz requiere

alto grado de sospecha y ecocardiografa.

Es causa frecuente de
insuficiencia cardaca en prematuros y aumenta el riesgo de displasia broncopulmonar.

Indometacina es el tratamiento de primera lnea y el cierre quirrgico del ductus si sta falla.

Retinopata del prematuro.

Anormalidad del desarrollo de la retina la cual incluye alteraciones de
vascularizacin, maduracin y diferenciacin celular.

Es una importante causa de alteracin visual, includa ceguera.

Explicada por progresin de la lesin no tratada de inflamacin a hemorragia y finalmente cicatriz fibrtica con desprendimiento retiniano.

Retinopata del prematuro.

El pronstico mejora si se detecta fondo de ojo
a partir de las 4 a 6 sem de vida en todo RN menor de 1500 g.

controles seriados cada 1 a 2 semanas hasta la maduracin de la retina

(37 a 40 semanas), evento que marca el lmite de la aparicin del dao retiniano.

Si la lesin aparece en los controles, las lesiones pueden ser evolutivas y requerirn tratamiento con ciruga laser

Hemorragia periventricularintraventricular
Matriz germinal subpendimario a nivel del ncleo caudado y menos frecuentemente en el tlamo Se puede extender hacia el sistema ventricular. La incidencia es 25 a 30% en menores de 1500 g 70% en prematuros entre 500 y 750 g pronstico vital y de largo plazo depende magnitud dao estructuras comprometidas hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa.

ALTA A UN PREMATURO
Prematuro estable Examen clnico normal Regula su temperatura FV normal, no apnea Buena coordinacin succindeglucin Madre entrenada atencin

SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO PRETRMINO

Diagnosticar precozmente las secuelas y tratarlas oportunamente
A fin de mejorar
el pronstico, la calidad de vida, la adaptacin social y la de su familia.

SEGUIMIENTO
Fondo de ojo: 4 - 5 semanas de vida Potenciales evocados auditivos: primer mes de vida. Ecografa cerebral en todo RN Pretrmino < 1500gr: 7 da de vida y si hay signos neurolgicos anormales o desmejoramiento del estado general no explicable por otras causas. Evaluacin neurolgica: primer mes de vida.

Terapia fsica: desde RN se encuentra en UCIN

Nutricional:

desde

el primer da Establecer seguimiento de curvas peso (c/ da), PC (c/semana), talla (c/quincena).
Control

semanal de anemia:

Hto. evaluar segn edad gestacional, peso tiempo de vida.

Osteopenia:

calcio, fsforo y fosfatasa alcalina sricos. 2da. - 3ra. Sem y luego c/ 2 semanas, hasta edad gestacional corregida de 40 semanas 2 Kg. de peso.
Rx de huesos largos o trax:

06 semanas de vida, luego a los 04 meses de edad.

Anemia
Se indicar el hierro,
en forma de sulfato ferroso a partir del 2 mes de vida hasta el 1 ao de vida

Dosis: Hierro elemental 2 mg./Kg/da.

Si la Hb es < 11 gr/dl. : administrar sulfato ferroso 3 mg./Kg/da x 4 meses

Control de Hb al mes de iniciado al tratamiento y al finalizarlo.

Minerales
Calcio 100 mg/Kg/da Fsforo 50 mg./Kg/da En la relacin C/P : 2/1 hasta alcanzar los 2500gr.

- Vit. A : 1500 U I/da - Vit. D : 400 U I/da - Vit. C : 60 mg./da - Vit. E : 25 UI desde el 10 da hasta una edad gestacional corregida de 38 semanas.

INMUNIZACIONES
DPT (DIFTERIA, TOSFERINA, TTANOS) HBV (HEPATITIS B) IPV (POLIO IM, NO ORAL) HIB ( HAEMOPHILUS I.) BCG (TUBERCULOSIS)*
-

BASNDOSE EN SU EDAD CRONOLGICA, NO EN LA POSTCONCEPCIONAL (CORREGIDA)

RN CON MADRES POSITIVAS PARA Ag DE SUPERFICIE DE LA HB DEBEN RECIBIR IG ANTI-VHB EN LAS PRIMERAS 12 HRS Y VACUNA PARA VHB EN EL PRIMER MES DE VIDA.

INMUNIZACIONES
-VACUNACIN ANTIGRIPAL A LOS 6 MESES DE EDAD (INFLUENZA) - AC MONOCLONALES VS. VSR (PALIVIZUMAB) - NEUMOPATAS CRNICOS (DBP) - 1. CAUSA DE REINGRESO HOSPITALARIO - COSTO BENEFICIO.

VACIAMIENTO GSTRICO
LO ACELERAN:
LMD, polmeros glucosa, TG cadena media.

LO LENTIFICAN:
prematuridad, leche frmula, TG cadena larga, osmolalidad y enfermedad.

Mtodo Canguro

-RN estabilizado -Contacto piel a piel horas al da

24

-RN: Posicin prona, cabeza elevada -Madre: Posicin semisentada al dormir -Control y evaluacin

Mtodo Canguro

> mayor supervivencia > calidad de vida < estancia hospitalario < secuelas neurolgicas y oftalmolgicas > prevalencia LMD No abandonos Equilibrio emocional madre-nio Mejor atencin y manejo RNfamilia

El RECIEN NACIDO POSTERMINO

DEFINICION
Neonato de 42 Semanas o ms de 294 das x FUR 6 10% DE TODAS LAS GESTACIONES.

POSTERMINO
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Mecanismos responsables no han sido identificados, relacin inversa entre la edad materna y la frecuencia de esta entidad (Zwerdling, 1967). Mayor incidencia en primigestas y grandes multparas Es mayor en las pacientes con bajo nivel socioeconmico y con menor grado de educacin

Riesgo en mujeres con antecedente del mismo, asciende hasta 50% en gestaciones sucesivas. (Base gentica para el Postermino? McClureBrowne, 1963)

POSTERMINO

FACTORES PREDISPONENTES

Vainsanen-Tomimiska M. y cols. (Finlandia en 2004) Reduccin en la liberacin de los niveles de xido ntrico cervical La hidrocefalia, la trisoma 18, hipoplasia congnita de las suprarrenales y defectos en el tubo neural en el producto (anencefalia), son descritos como precursores de embarazos prolongados. Hipotiroidismo materno

El sexo masculino puede estar asociado con la prolongacin del embarazo.

ASPECTOS FISOPATOLGICOS
VLA (a trmino) es constante entre 700 y 800 ml; entre las semanas 40 y 44, hay una disminucin en el VLA a razn de 8% por semana, con un promedio de 400 ml (Oligoamnios <300 ml). Asociacin entre la disfuncin ventricular fetal y la disminucin en el VLA. Esto lleva a disminucin de la perfusin renal y la disminucin de la produccin de orina. Oligoamnios: Incremento de la deglucin fetal o a cambios en la concentracin de electrolitos del LA. La disminucin del VLA tiene impacto sobre la frecuencia de los movimientos fetales (Ahn et al, 1987). A menor LA: > probabilidad de compresin del cordn que afecta los patrones de frecuencia cardaca fetal con una relacin inversa entre dicho volumen y las desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal. (Loveno et al, 1984).

POSTERMINO

 La placenta envejecida (infartos placentarios y degeneracin de vellosidades) compromete oxigeno y nutrientes:

Disminucin de liquido amnitico, disminucin de ganancia ponderal fetal, incluso perdida de peso. Prdida de bienestar fetal durante el trabajo de parto por disminucin de la reserva de oxigeno Riesgo de aspiracin meconial por movimientos respiratorios intrauterinos Disminucin de glucosa por consumo de depsitos de glucgeno

POSTERMINO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS Entre el 25% y el 30% de los postrmino pesan ms de 4 000 g. El riesgo de traumatismo materno y/o fetal. La distocia de hombros puede resultar en muerte, asfixia fetal, parlisis del plexo braquial, del nervio frnico, fracturas de hmero, clavcula y crneo y cefalohematomas. Policitemia (6%), secundaria al esfuerzo por compensar una disminucin de la perfusin placentaria.

Mayor riesgo de hipoglicemia en las primeras 12 horas de vida debido a una menor reserva de glucgeno y a un incremento de la tasa metablica La prdida de la grasa subcutnea y la inhabilidad de generar calor en forma adecuada hacen que el postmaduro presente hipotermia.

SIGNOS del RN POSTERMINO

Peso normal o disminuido y talla aumentada Piel seca y descamada, puede ser apergaminada Uas largas y quebradizas Manos tumefactas, con descamacin precoz e intensa. Abundante cabello Lanugo u vernix caseoso ausente Disminucin de los depsitos grasos. Coloracin verde, marrn o amarilla de la piel y uas con impregnacin de meconio. Actitud vivaz y facies despierta.

POSTERMINO
Sndrome de Postmadurez: Caracterizado por cambios cutneos, prdida del tejido celular subcutneo y de la masa muscular y tincin meconial. Es una complicacin que ocurre entre el 20% y 43% de los Postrminos.

Clifford (1954) tres etapas clnicas. Etapa I Piel arrugada, descamativa y seca, el cuerpo es largo y delgado, Uas largas, Cabello largo y abundante, Piel blanquecina, Facies alerta y los ojos abiertos. Aspecto malnutrido por una nutricin insuficiente, Piel no est teida por meconio. Etapa II Mayor grado de disfuncin placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparicin de meconio, con tincin de la piel, membranas placentarias y cordn umbilical.
Etapa III Disfuncin placentaria avanzada donde el feto y la placenta presentan una tincin amarillenta, producto de la exposicin prolongada al meconio durante varios das antes del nacimiento.

Complicaciones asociadas al Postrmino

NEUROLGICAS PULMONARES Asfixia perinatal Parlisis braquial o frnica Hemorragia pulmonar sildenafilo Hipertensin pulmonar. Sndrome de aspiracin de meconio Hipovolemia Policitemia Hipocalcemia Hipoglicemia Acidosis metablica Hipotermia Pequeo para la edad gestacional Macrosoma fetal Anencefalia Espina bfida Trisoma 13 y 18 Sndrome de Shekel Distocia de hombros

HEMATOLGICAS ELECTROLTICAS METABLICAS ALTERACIN ES DE LA TEMPERATURA ALTERACIONES DEL PESO MALFORMACIN FETAL

TRAUMATISMO DURANTE EL PARTO

TRATAMIENTO
El manejo teraputico estar orientado a solucionar las complicaciones inmediatas que se presenten y muchos neonatos no precisarn atencin especial neonatal.