FISIOPATOLOGIA

SINCOPE

DR RAMIRO HERNANDEZ BENITEZ

martes, 20 de agosto de 2013

INTRODUCCION
DEFINICION Se define como la prdida de la conciencia transitoria con abolicin del tono muscular y con recuperacin completa y espontnea en un intervalo corto de tiempo, y que es debida a una reduccin aguda, crtica y transitoria del flujo sanguneo cerebral.

El paciente que sufre de sncope cae al suelo si est de pie o se desploma si est sentado.

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INTRODUCCION
La prdida de conciencia puede instaurarse de una forma muy brusca o bien puede estar precedida de sntomas premonitorios, es de corta duracin (segundos y muy pocos minutos). Puede acontecer de forma aislada o acompaada de otros sntomas: Malestar general Malestar epigstrico Nusea Vmito Sudoracin Diarrea Incontinencia de esfnteres Convulsiones
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INTRODUCCION
Slo deben incluirse en el diagnstico de sncope las prdidas de conciencia debidas a una reduccin transitoria del flujo sanguneo cerebral.

Cuando el paciente acude al servicio de urgencias del hospital explicando que ha sufrido de una prdida de la conciencia, debe plantearse primeramente si se trata de un verdadero sncope (prdida de conciencia transitoria debida a disminucin del flujo sanguneo cerebral) o bien, a una prdida de conciencia por otra causa.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de prdida de conciencia que pueden confundirse con el sncope: Trastornos metablicos (hipoglucemias, comas metablicos, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia). Sncope psicgeno Sncope circulatorio Intoxicacin aguda Isquemia medular Insuficiencia vascular cerebral transitoria (TIA)

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipoglucemia ocurre generalmente en diabticos tratados con insulina o con hipoglucemiantes. Cuando la hipoglucemia llega a producir la prdida de la conciencia esta suele ser: Aparicin lenta Precedida de un cuadro de debilidad, sudoracin, temblor, sensacin de hambre y confusin mental. No hay alteraciones del ritmo cardiaco Ni hipotensin arterial Se recupera rpidamente con la ingesta de alimentos o con la administracin de glucosa por va intravenosa.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La duda que ms frecuentemente se plantea es la de si se trata de un sncope o de una crisis epilptica. Esta distincin es difcil, ya que un sncope puede cursar con convulsiones y con incontinencia de esfnteres. Elementos que ayudan a establecer el diagnstico diferencial son datos que deben obtenerse a travs de una cuidadosa anamnesis del paciente y/o de un testigo, complementados con los hallazgos de la EF y del ECG.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las crisis comiciales pueden estar precedidas de percepciones sensoriales, los movimientos tnicoclnicos con automatismos se presentan ya de entrada, incluso antes de la prdida de la conciencia y, a menudo, hay mordedura de lengua, cianosis facial y confusin prolongada tras la crisis El sncope est precedido o acompaado de : Sintomatologa vegetativa (sudoracin, nuseas) Convulsiones, en caso de presentarse, son tardas, no hay mordedura de lengua ni confusin mental. Posteriormente puede haber incontinencia de esfnteres y astenia.

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ABORDAJE DEL SNCOPE

Es un sntoma de presentacin muy frecuente. Prevalencia en la poblacin general vara desde un 3% hasta un 50%. 25% y 50% de los pacientes que han tenido un episodio sincopal tendrn, como mnimo una recurrencia.

El sncope, plantea en primer lugar, un problema diagnstico, pues en un elevado nmero de pacientes (30 50%) no se puede llegar a un diagnstico etiolgico seguro tras un estudio hospitalario completo.

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ABORDAJE DEL SNCOPE

El significado pronstico del sncope pude variar desde un cuadro benigno en el caso de sncope vasovagal (aunque en ocasiones puede llegar a ser notablemente invalidante), hasta un significado grave, precursor de una muerte sbita, en algunos pacientes con cardiopata severa.

Otros aspecto de posible gravedad es el relacionado con las cadas ya que si el sncope es de instauracin muy brusca puede provocafr traumatismos graves.

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FISIOPATOLOGIA
La base fisiopatolgica comn del sncope es una reduccin aguda y transitoria del metabolismo celular cerebral debido a una disminucin del flujo sanguneo cerebral.

El mecanismo por el que se produce este vara segn el tipo del sncope, pero los factores que lo determinan, en distintos grados de combinacin, son: Reduccin del gato cardaco Reduccin de las resistencias perifricas Hipotensin arterial consiguiente.
En muchos tipos de sncope hay participacin de ambos mecanismos.
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CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DEL SINCOPE

1. Sncope de origen cardiaco

Secundario a arritmias Bradiarritmias, Bloqueo AV, Enfermedad del nodo sinusal Taquiarritmias Supraventriculares Ventriculares Taquicardia ventricular sostenida Torsade de pointes en pacientes con sndrome QT largo congnito o adquirido Taquicardias polimrficas en pacientes con sndrome de Brugada

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CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DEL SINCOPE

1. Sncope de origen cardiaco

Secundario a cardiopata obstructiva Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica Estenosis pulmonar Tromboembolismo pulmonar Sndromes de hipertensin arterial pulmonar

2. Sncope por hipotensin ortosttica

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CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DEL SINCOPE

3. Sncope de origen reflejo. Con mediacin neural.

Vasovagal Sncope situacional (tusgeno, miccional, defecacional, deglutorio) 4. Otros por tipos de sncope Sncope hipersensbilidad del seno carotdeo Sncope de esfuerzo Sncope secundario a frmacos Sncope secundario a patologa neurolgica

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TIPOS DE SINCOPE
Sncopes cardiacos Representan entre el 10 y 40% de los sncopes. Pueden ser secundarios a arritmias o bien de tipo obstructivo 1. Secundario a arritmia La mayora de los sncopes cardiacos son secundarios a arritmia, ay sea una bradiarritmia (bloqueo AV crnico o paroxstico, paro sinusal, etc.) o a una taquiarritmia.

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TIPOS DE SINCOPE
Las taquiarritmias supraventriculares, raramente son causas de sncope, a menos que exista una cardiopata de base o que la arritmia curse con una frecuencia ventricular muy alta. Las arritmias ventriculares (taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular) son una causa reconocida de sncopes. La mayora de estas arritmias ocurren en pacientes con cardiopata orgnica de base (cardiopata isqumica, miocardiopatas), pero algunas veces son manifestacin de trastornos puramente elctricos como son los sndromes de QT largo y el sndrome de Brugada.

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TIPOS DE SINCOPE
2. Sndrome obstructivo Se incluyen dentro de este grupo los sncopes que acontecen en pacientes con patologas que pueden causar obstruccin mecnica al flujo sanguneo (mixoma auricular, trombo auricular, obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo, estenosis pulmonar severa, tromboembolismo pulmonar, hipertensin arterial pulmonar,etc. Los sncopes de origen cardiaco suelen ser de instauracin muy brusca, de corta duracin y la recuperacin suele ser mu rpida. Cuando el sncope es suficientemente prolongado pueden aparacer signos de anoxia cerebral severa (convulsiones generalizadas, incontinencia de esfnteres, cianosis y respiracin estertorosa) que configuran el sndrome de Stokes-Adams.
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TIPOS DE SINCOPE
Sncope por hipotensin ortosttica Debido a un descenso brusco de la presin arterial al adoptar la posicin erecta debido a la presencia de hipovolemia o a un fallo de los mecanismos reflejos que controlan la presin arterial.

Hipotensin ortosttica se puede definir como una cada de la presin arterial sistlica mayor a 30 mmHg y de la presin diastlica mayor de 15 mmHg. Es un hallazgo comn en los pacientes de edad avanzada y frecuentemente no se asocia a sntomas clnicos. Para su diagnstico se requiere la presencia de una clnica sugestiva y la comprobacin de este fenmeno.
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TIPOS DE SINCOPE
La hipovolemia de cualquier causa y una gran variedad de frmacos (hipotensores diurticos, vasodilatadores, tranquilizantes, antidepresivos, etc.) pueden provocar o agravar la hipotensin ortosttica. La hipotensin ortosttica puede ser una manifestacin de una serie de enfermedades endocrinolgicas, neurolgicas (enfermedad de Parkinson) o patologas del sistema nervioso autnomo

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TIPOS DE SINCOPE
Sncopes circulatorios Juega un papel muy importante la activacin de un arco reflejo que implica al sistema autnomo neurovegetativo con estimulacin vagal e inhibicin simptica.

Sncope vasovagal o vasodepresor

La va final que determina su aparicin es una disminucin del tono simptico que causa una hipotensin arterial y un aumento del tono vagal que impide la presentacin de taquicardia compensadora e incluso puede causar bradicardia severa y asistolia de varios segundos de duracin (componente cardioinhibidor)
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TIPOS DE SINCOPE
El componente vasodepresor es el ms importante ya que la administracin de atropina o la estimulacin con un marcapasos, aun evitando la bradicardia, no consiguen prevenir el sncope. La forma ms habitual y tpica del sncope vasovagal 8desmayo comn o lipotimia) se presenta en situaciones en las que hay disminucin del volumen ventricular (acumulacin venosa en situaciones de ortostatismo inmediato o prolongado, ambientes calurosos, sudoracin, donacin de sangre, administracin de vasodilatadores, etc.) o en situaciones de descarga adrenrgica (miedo, dolor, estmulos emocionales intensos, etc.).

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TIPOS DE SINCOPE
El sncope vasovagal es frecuente. Es la causa ms comn de sncope en la poblacin general, y suele iniciarse en edades jvenes de la vida. 15% a 25% de los individuos ha tenido uno o ms sncopes durante su adolescencia. Clnicamente el sncope vasovagal suele ser: Instalacin lenta Prdromos de segundos a minutos de duracin Palidez Sudoracin Nauseas Debilidad muscular, etc.

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TIPOS DE SINCOPE
La prdida de conciencia no suele ser profunda La recuperacin suele ser paulatina con un perodo de varios minutos en el cual persiste la palidez, sudoracin y la sensacin de debilidad. Frente a esta forma de sincope vasovagal benigno, existen pacientes con sncopes de instauracin ms brusca, sin factor desencadenante y prcticamente sin prdromos y en los que la prueba en mesa basculante permite demostrar, tambin, un mecanismo vasovagal. Este cuadro se ha denominado sncope vasovagal maligno y suele acontecer en pacientes de mayor edad.

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TIPOS DE SINCOPE
Sncopes situacionales Incluyen el sncope: Tusgeno Miccional Defecacional Deglucin La patogenia de estos sndrome es mixta pudiendo contribuir un mecanismo reflejo, un cierto grado de maniobra de Valsalva que provoca una disminucin del retorno venoso y un factor de hipotensin ortosttica. El sncope miccional es ms frecuente en los varones.
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TIPOS DE SINCOPE
El sncope por deglucin puede acompaar a patologas del esfago (tumores, divertculos, espasmo, etc.). Los sncopes situacionales pueden ser recidivantes pero, en general, no predisponen a la muerte sbita. El sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo En personas normales el masaje o compresin del seno carotdeo produce cierto grado de bradicardia sinusal y una hipotensin ligera. La exageracin de este fenmeno se denomina hipersensibilidad del seno carotdeo.

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TIPOS DE SINCOPE
La respuesta a la estimulacin del seno carotdeo tiene dos componentes: Un componente cardioinhibidor y un componente vasodepresor. El componente cardioinhibidor (definindose como patolgica la provocacin de una pausa en la actividad ventricular- por asistolia o por bloqueo AV- de ms de 3 segundos). El componente vasodepresor (definindose como anormal la un descenso de la presin sistlica superior a 30 mmHg).

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OTROS TIPOS DE SINCOPE

Sncope de esfuerzo Puede estar precipitado por el esfuerzo en los pacientes con estenosis artica, en la estenosis pulmonar y en la hipertensin arterial pulmonar. El esfuerzo puede provocar arritmias supraventriculares y ventriculares paroxsticas. Un sncope que ocurre durante un esfuerzo importante es sugestivo de ser de origen cardiolgico, mientras que si el sncope ocurre despus de esfuerzo es ms probable que sea debido a un mecanismo de reflejo vasovagal.

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OTROS TIPOS DE SINCOPE

Sncope secundario a frmacos Algunos frmacos pueden ser causa de sncopes al provocar hipotensin arterial (hipotensores, diurticos, vasodilatadores, etc.) o bien, al inducir arritmias supraventriculares o ventriculares (efecto proarrtmico, de algunos frmacos antiarrtmicos). La cocana y la mariguana pueden ser tambin, causa de sncope.

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OTROS TIPOS DE SINCOPE

Sncope secundario a enfermedad neurolgia Numerosas enfermedades neurolgicas pueden se causa de hipotensin arterial ortosttica e inducir sncope a travs de este mecanismo.

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VALORACION
El diagnstico etiolgico se basa fundamentalmente en tres pilares sencillos y disponibles: Historia clnica Exploracin fsica ECG En la mayora de los casos en que se puede llegar a un diagnstico etiolgico ste se alcanza con estos instrumentos sencillos. Cuando no es as, a menudo el diagnstico es difcil de establecer a pesar de la prctica de exploraciones adicionales.

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VALORACION
En la valoracin inicial global del paciente: Se deben reconocer las situaciones causales relacionadas: Presencia de enfermedades crnicas (enfermedades generales debilitantes, anemia, etc.) Procesos agudos interrecurrentes (hemoragia, deshidratacin, frmacos, etc) En pacientes con factores de riesgo hay que tener un alto ndice de sospecha de tromboembolismo pulmonar.

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