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URGENCIAS PSIQUITRICAS
Dr. Mario Quijada Hernndez
Mdico Psiquiatra del Servicio de Urgencia Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental
Temuco, julio de 2004

ASPECTOS GENERALES
Hace 150 aos que existe el tratamiento para los
enfermos mentales en Chile El llamado loco ha sido, a travs del tiempo, temido, odiado, adorado, rechazado, etc.
En el perodo del Medioevo tena el carcter de Posedo. El tratamiento transit desde plegarias, exorcismo, santificacin e incluso la hoguera En el Renacimiento adquiri la condicin de ente desprovisto de consideracin social y a menudo peligroso. Se crearon establecimientos de tipo carcelario para aislarlos. Se utilizaron cadenas, castigos y otros procedimientos semejantes.
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 En la Revolucin Francesa con su Declaracin de

los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio. Adquiri la condicin de enfermo del cerebro y merecedor de trato como a los dems enfermos. Nace entonces la psiquiatra. Empieza la era cientfica del alienado y en Chile es tratado cada vez mejor. Terapias en base a sol, agua, electricidad, hormonas, luego frmacos, psicoterapia, manejo familiar, terapia ocupacional, arteterapia, musicoterapia, etc. Hasta los tiempos actuales, cuando la farmacoterapia iniciada por los aos 50 con la Clorpromazina, ha tenido un desarrollo espectacular y ha mejorado notablemente el 3 pronstico.
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LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES MENTALES MS IMPORTANTES

La psicosis Los trastornos ansiosos y de pnico Las depresiones Las epilepsias Las anormalidades sexuales Los retardos mentales Las demencias Las adicciones Otras (Ej: los trastornos de personalidad)
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 La mayor parte de los cuadros citados, en

situaciones extremas o combinados pueden generar una Urgencia Psiquitrica Ejemplo:

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Esquizofrnico grave Depresivo con ideas suicidas Drogadicto intoxicado Alcohlico agitado Etc.

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De la prevalencia de las enfermedades en el Servicio de Urgencia de Medicina

5 a 19 % son de naturaleza psicolgica
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DEFINICIN
Una urgencia psiquitrica es cualquier perturbacin del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervencin teraputica especializada e inmediata.

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La urgencia ocurre, por lo general por la intervencin de diversos mecanismos de defensa

Cambios Fisiolgicos Cambios Psicolgicos

CRISIS

Cambios Comportamentales
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 Situacin que lleva a actuar para evitar el

sufrimiento psquico, la angustia y la perturbacin conductual que comnmente acompaa a la crisis.

La urgencia, que es la culminacin de la

crisis puede entendrsela como una seal de llamada o expresin de una solicitud de ayuda.
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TRES CONDICIONES CARACTERIZAN LA URGENCIA

a) Evento reciente crisis emergencia

b) Alteraciones de la psicomotilidad
c) Cambios en el vivenciar de la realidad

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SE PUEDE ENTENDER COMO URGENCIA PSIQUITRICA

Cualquier comportamiento mrbido que
amenace le vida del paciente o la de otros.

Cualquier cambio significativo en el

funcionamiento habitual del paciente, sea o no reconocido por ste (Ej. Intento suicida, agresividad, agitacin, etc.)
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LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMO

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Incertidumbre Confusin Miedo Angustia

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OBJETIVO DE LA ATENCIN

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Evitar el riesgo vital Reparar el dao, si lo hubiere Aliviar el sufrimiento Prevenir la repeticin del episodio Orientar a la familia y/o al paciente

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EL TERAPEUTA DEBE

Adoptar actitudes que no daen al paciente Evitar exponerse innecesariamente Adoptar una actitud sobria, emptica Respetar la dignidad del paciente Inmovilizar, explicndole a l o a sus familiares la razn de tal conducta.

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EN LA EVALUACIN SE UTILIZA
La entrevista (paciente y/o familiar) Descartar o precisar enfermedad fsica o psquica Informacin obtenida, se convierte en sntomas y
luego se configura un sndrome Tambin interesa:

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Estado de conciencia El nivel intelectual La afectividad, tipo de trastorno La psicomotilidad

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SNDROME DE PERTURBACIN CONDUCTUAL

Alteracin de la Conciencia Violencia o Agresividad Alteracin de la Psicomotilidad

Sndrome de Perturbacin Conductual

Etiopatogenia: Endgena Exgena Psicgena

MOTILIDAD
(+) Agitacin Psicomotora
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AGRESIVIDAD Y/O VIOLENCIA

(Auto) Intento Suicida (Hetero) Intento Homicida

(-) Sndrome Estuporoso

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EL DIAGNSTICO
A nivel de Sndrome:
ENDGENOS EXGENOS PSICGENOS
Esquizomorfo Paranoide Maniacal Depresivo Alucinatorio
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Demencial Epileptiforme Delirioso Somatomorfo

Conversivo Disociativo Angustioso Psicoptico

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 Sndrome Esquizomorfo:
Presentan sntomas propios de una esquizofrnia Claridad de conciencia

Sndrome Paranoideo:
Vivenciar delirante sistematizado Sin perturbacin de conciencia Predominan ideas de perjuicio o celosas

Sndrome Disociativo:
Alteracin de conciencia, de la psicomotilidad Inicio brusco Origen comprensible
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 Sndrome Angustioso:
Angustia patolgica Componentes fsicos

Sndrome Fbico:
Angustia mrbida frente a situaciones que no suponen ningn peligro verdadero Conductas de evitacin

Sndrome Maniacal:
nimo exacerbado Desinhibicin psicomotora, hiperactividad, sexualidad inapropiada Megalomana
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Primera descripcin de un caso de Personalidad Anormal

(Philippe Pinel 1809) Hijo nico, muy mimando, desde nio satisface sin freno todos sus caprichos y que cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza. Cruel con los dbiles, pendenciero, hasta que precipita a una mujer a un pozo. Es encarcelado. Pero, cuando est tranquilo es razonable y es capaz de manejar sus negocios y cumplir sus deberes.
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Citado por Dr. Gustavo Adolfo Murillo en Libro Trastornos de Personalidad - 2004 Sociedad Chilena de Salud Mental

 Sndrome Psicoptico:
Conductas desadaptadas Actos violentos, asociales Perversiones, simulacin, piromana, etc.

Sndrome Depresivo:
nimo deprimido, triste Sentimiento de minusvala, de inutilidad Ideas y/o actos suicidas

Sndrome Demencial:
Prdida de la capacidad intelectual, memoria, el juicio, el comportamiento abstracto Prdida de la capacidad laboral
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 Sndrome Alucinatorio:
Presencia de alucinaciones de cualquier tipo, con o sin alteracin de conciencia Delirios poco organizados

Sndrome Somatomorfo:
Molestias de tipo fsico, mltiples fsicas sin sustrato orgnico claro

Sndrome Conversivo:
Sntomas somticos (parlisis, algias, cegueras, afonas, anestesias, convulsiones, etc.), que recuerdan enfermedades orgnicas Generalmente existe una ventaja secundaria
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LA AGITACIN PSICOMOTORA

Es el aumento de la actividad mental y

locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los dems Indicios de peligrosidad:

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Compromiso de conciencia Actitud tensa y amenazante Antecedente de violencia previa Agitacin intensa
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CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADO

Paciente agitado

Acompaantes asustados y encolerizados

Paciente busca defenderse o huir

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Violencia hacia el enfermo

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CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADO

ENFERMO AGRESIVO Verbal y Fsico Personal con Ira, disfrico Actitud fra y distante hacia el paciente

Paciente no se trata adecuadamente

Se concluye: Necesidad de ayuda Psicolgica al personal

Enfermo percibe tal comportamiento

Personal culposo 25 y depresivo

Dificulta el resultado del tratamiento

Paciente enrabiado, negativo, se relaciona mal con el personal

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TIPOS DE AGITACIN PSICOMOTORA

De origen exgeno (externo) Droga, txicos,

infeccin?
Compromiso de conciencia que puede ir desde la confusin al coma Vara durante el da Terapia combinada: somtica y psquica

De origen psicgeno:
Una situacin psicotraumtica en una personalidad premrbida susceptible, puede llevar a una agitacin de tipo psicgeno Propia de personalidades muy primitivas, desestructuradas y que se descompensan fcilmente

De origen endgeno:
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Frecuente en psicosis, esquizofrnica, psicosis maniacodepresivo.

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EPISODIO DE AGITACIN PSICGENA

Desborde emocional, descontrol Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces
amenazante Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento Vocifera amenazas suicidas y homicidas Rechaza ayuda a gritos Lesiones leves de autoagresin Existe situacin conflictiva previa Discurso aporta motivos

Se da con ms frecuencia en personalidades poco elaboradas, en personalidades 27 primitivas, en dbiles mentales. Todos proclives al desborde incontrolado. Excepcionalmente, es posible en personalidades normales. Sociedad Chilena de Salud Mental

SINDROME PSICGENO AGUDO O CRISIS HI

Cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de
comienzo brusco de burda elaboracin y con finalidad ganancial El paciente se presenta en alguna de las siguientes formas:
Con una cercana exagerada al entrevistador solicitando ayuda a gritos, cogindolo En actitud agresiva franca En actitud de silencio, muy comprometido emocionalmente y rodeado de acompaantes.
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EXISTEN ADEMS CRISIS DE AGITACIN EN DETERIOROS Y DEMENCIAS, EN PERSONALIDADES ANORMALES, EN PSICOSIS ESQUIZOFRNICAS U OTRAS, TODAS CON CARACTERSTICAS DIFERENTES
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MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIN PSICOMOTRIZ

Diazepam 10 mg. E.V. + 75 mg. CPZ I.M. Amparax + Haldol a 1 ampolla I.M. Otras medidas prcticas:

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Actuar sincronizadamente y en conjunto Tratamiento debe ser dirigido por mdico Accionar sereno y decidido No actuar en espacios abiertos Acercamiento gradual y amistoso
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SINDROME DEPRESIVO Y SUICIDIO

Debe tenerse en cuenta que: El mayor nmero de suicidios es por depresin Una depresin mal tratada puede llevar a suicidio La idea suicida con frecuencia es asumida por los depresivos Es ms frecuente cuando el depresivo est mejor, cuando recupera el nimo
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FACTORES DE ALTO RIESGO EN LA DEPRESIN

Antecedentes familiares de suicidio Antecedentes de intentos previos Alteracin del juicio de la realidad
Culpabilidad marcada Ideas de ruina y de fracaso Ideas de enfermedad

Grado de elaboracin del acto (represin,

eleccin del medio a usar, eleccin del lugar, etc.) Sentimientos de despersonalizacin Insomnio severo y persistente
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SUICIDIO
DEFINICIN (Edwin Schneidman) El suicidio es un acto consciente de autoaniquilacin que se produce por un malestar pluridimensional de un individuo que percibe este acto como la mejor solucin Pareciera surgir del sentimiento que: la vida es tan insoportable, que la muerte es la nica va de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las prdidas econmicas u otras.
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SUICIDIO SEGN SEXO EN SANTIAGO DE CHILE (*)

Aos 1989 - 1990 Hombres: 624 casos Mujeres: 150 casos Aos 1999 2000 Hombres: 904 casos Mujeres: 150 casos
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Tasa: 12.5 / 10.000 hab. Tasa: 2.8 / 10.000 hab.

7.5
x 100 mil

Tasa: 15.0 / 10.000 hab. Tasa: 2.3 / 10.000 hab.

8.4
x 100 mil

(*) De Suicidio en Stgo. De Chile Autores: Ada Kirschbaumm y Cols. Revista de Psiquiatra y Salud Mental N4 Oct-Dic 2002

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PROCEDIMIENTO ELEGIDO PARA SUICIDARSE EN SANTIAGO DE CHILE (2002) *

HOMBRES Ahorcamiento MUJERES 66.0 %

74.4 % Ahorcamiento

Arma de Fuego
Envenenamiento por sustancias txicas
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16.2 % Arma de Fuego

15.3 %

3.5 % Envenenamiento 15.3 % por sustancias txicas

(*) De Suicidio en Stgo. De Chile Autores: Ada Kirschbaumm y Cols. Revista de Psiquiatra y Salud Mental N4 Oct-Dic 2002

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En Chile, en el bienio 1999-2000 se suicidaron 6.5 veces ms hombres que mujeres (fenmeno a nivel mundial) (*)
Varias explicaciones se han planteado para
entender esta diferencia entre hombres y mujeres en relacin al suicidio:
Los hombres estn ms expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconmicas. Los hombres tienen mayor prevalencia de alcoholismo. Los hombres utilizan medios ms violentos, por lo tanto, el intento de suicidio es ms exitoso en stos que en las mujeres.
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(*) De Suicidio en Stgo. De Chile Autores: Ada Kirschbaumm y Cols. Revista de Psiquiatra y Salud Mental N4 Oct-Dic 2002

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ALGUNOS ELEMENTOS DESENCADENANTES EN EL SUICIDIO

BIOLGICOS Gentico Cncer Sida

PSICOLGICOS T. de Personalidad Depresin Esquizofrenia Alcoholismo

SOCIALES Prdidas
(laborales, Ser querido)

Abandono

SUICIDIO
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Del total de autopsias mdico legales en fallecidos por causa externa en Chile en el ao 1997 (%)

19,05%

SUICIDIOS

(Accidentes del transporte = 35,66% Anuario Estadstico 1999 del S.M. Legal)
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SINDROME PRESUICIDAL
Situacin desencadenante es ms frecuente entre
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personas de relacin estrecha Cambios bruscos en la situacin personal (prdidas econmicas, problemas sociales, etc.) Aproximadamente el 80% comunican su decisin directa o indirectamente Muchos han consultado a un mdico antes Se observa cambio de comportamiento (aislamiento, prdida del apetito, del inters sexual, del sueo, etc.) Tendencia a desprenderse de las pertenencias ms queridas
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CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
Mayor frecuencia en hombres y de edad avanzada Ms frecuente en personas con situacin familiar
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desestructurada (separacin, divorcio reciente, solteros) Mayor en zonas urbanas Bruscos cambios en situacin vital Antecedentes de enfermedad mental Abuso de alcohol y drogas Conducta suicida previa
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INTENTO SUICIDIO MANIPULADOR

Propio de la Histeria Generalmente debido a situacin conflictiva
no resuelta Se acompaa de frecuentes crisis emocionales Revelan con facilidad su intencin de suicidarse, amenazan Se da en un ambiente de Belle Indiference
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OTRAS CAUSAS DE URGENCIA PISQUITRICA

Pueden ser mltiples: Alcohol Drogas Epilepsias Trastornos de Pnico Retardos Mentales Demencias, etc.
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SALUD FSICA Y SUICIDIO

32% de las personas que se suicidaron haban

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recibido cuidados mdicos dentro de los 6 meses previos a su muerte Estudios post-mortem demuestran que existe una enfermedad fsica en ms de la mitad de los suicidas El 56% de los hombres con cncer y que se suicidan, lo hacen dentro del ao en que recibieron el diagnstico Se encuentra cncer mamario o ginecolgico en el 70% de todas las mujeres con cncer que se suicidaron De 100 personas que se suicidan, 95 tienen un trastorno mental y de ellas, 80 tienen Depresin.
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MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL

Tratar la enfermedad de base Evaluar peridicamente (irle a buscar si no asiste).
Planificar cuidadosamente el alta Controlar la medicacin. Usar electroshock si se considera necesario Evaluar cumplimiento de indicaciones Hospitalizar y/o rehospitalizar si es necesario Permitir la expresin de los afectos, apoyo emptico, fortalecer red de apoyo, seguimiento Intentar aliviar conflictiva familiar. Intervencin laboral si es necesario
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TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS

Depender del diagnstico, de la gravedad,
del riesgo vital, del lugar de procedencia del enfermo, si se hospitaliza o no. Pudiera bastar una intervencin breve o derivacin a policlnico solamente. La orientacin a la familia es fundamental
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