FACULTAD DE MEDICINA FISIOPATOLOGA

ICTERICIA

CONTENIDO
ICTERICIA TIPOS DE ICTERICIA BILIRRUBINA DEFINICIN SNTESIS MEDICIN DE LA BILIRRUBINA SRICA MEDICIN DE LA BILIRRUBINA EN ORINA

ESTUDIO DEL PACIENTE CON BILIRRUBINA CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (INDIRECTA) HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (DIRECTA)

INCREMENTO DE LA BILIRRUBINA SRICA ACOMPAADO DE OTRAS ANOMALAS DE LAS PRUEBAS HEPTICAS

TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA TRASTORNOS COLESTTICOS QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA

ICTERICIA
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y las mucosa debida al depsito de bilirrubina. Ese depsito de bilirrubina slo ocurre cuando hay hiperbilirrubinemia srica (representa un signo de hepatopata o de un trastorno hemoltico).

Exploracin fsica permite calcular el grado de elevacin de la bilirrubina srica: velo del paladar y las esclerticas (son ricos en elastina).

La elastina es una protena del tejido conjuntivo con funciones estructurales que confiere elasticidad a los tejidos.

Si en la exploracin se sospecha ictericia en las esclerticas, el siguiente paso es examinar la regin sublingual. En las personas de piel clara, sta se tie de amarillo a medida que los niveles de bilirrubina srica se elevan, e incluso toma una coloracin verdosa si la ictericia es de larga evolucin.

El color verde se debe a la transformacin de la bilirrubina en biliverdina por un proceso de oxidacin.

 Adems de la ictericia, la piel se tie de amarillo en:

Carotenodermia Consumo del frmaco quinacrina Exposicin excesiva a los fenoles

CAROTENODERMIA
Coloracin de la piel que producen los carotenos Se observa en individuos sanos que ingieren cantidades excesivas de verduras y frutas que contienen carotenos Como zanahorias, verduras foliceas, calabacitas, melocotones y naranjas. El pigmento de los carotenos se concentra en las plantas, las palmas, la frente y los pliegues nasolabiales. No tie las esclerticas.

 QUINACRINA - Es un antihelmntico. Se utiliza en el tratamiento de la tenia, la giardiasis y la malaria. ATENCIN: Se ha suspendido la venta de este medicamento en los EE.UU.

La quinacrina colorea la piel de amarillo en 4 a 37% de los pacientes que la consumen. Puede teir las esclerticas.

FENOL - Se usa en: - produccin de resinas fenlicas. - Manufactura de nylon y otras fibras sintticas. - La industria qumica, farmacutica - y clnica como un potente fungicida, bactericida, a ntisptico y desinfectante - proceso de fabricacin aspirina.

De ser ingerido en altas concentraciones, puede causar envenenamiento, vmitos, decoloracin de la piel e irritacin respiratoria. Era la sustancia utilizada en los campos de concentracin nazis para disponer de las llamadas "inyecciones letales".

Otro signo sensible del bilirrubina en el suero es el color oscuro de la orina que se observa cuando se excreta bilirrubina conjugada, por el rin. Con frecuencia los pacientes afirman que la orina tiene el color del t o de bebidas de cola. La bilirrubinuria indica que la fraccin directa de la bilirrubina srica est elevada y, por ello, que existe una hepatopata. Cuando los niveles de bilirrubina srica se elevan, existe desequilibrio entre la formacin y la eliminacin de la bilirrubina.

TIPOS DE ICTERICIA
Existen tres tipos principales de ictericia: preheptica, heptica y postheptica. La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina de eritrocitos (anemia hemoltica) no conjugada por destruccin

o por el bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su principal transportador (hipoalbuminemia).
Enfermedad de Gilbert

Algunos ejemplos son

Hemlisis debido a esplenomegalia

Eritropoyesis inefectiva

 La ictericia heptica se debe

a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos conductos.
Cirrosis heptica

Algunos ejemplos son

Hepatitis viral aguda

Hepatitis crnica

 La ictericia postheptica se debe

a la obstruccin del coldoco (colestasis), ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar
o incluso por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas.
Coledocolitiasis Algunos ejemplos son Cncer de cabeza del pncreas

SNTESIS Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

DEFINICIN
Bilirrubina: es un pigmento tetrapirrlico que se produce durante la degradacin del grupo hemo o hem. Es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradacin de la hemoglobina de los glbulos rojos reciclados . Dicha degradacin se produce en el bazo para luego (la bilirrubina) conjugarse en el hgado. Pirrol:
Producto qumico cuya molcula es un ciclo de cinco tomos de carbono con un tomo de nitrgeno, y forma parte de sustancias de gran inters biolgico, como los pigmentos biliares, las hemoglobinas, las clorofilas, etc.

Tetrapirrol: est compuesto por cuatro unidades de pirrol enlazadas por algn tomo u otro grupo para formar un anillo; en el centro de este anillo puede encontrarse un tomo metlico, debido a su capacidad de coordinarse. Se encuentran en las porfirinas, las ftalocianinas, en el grupo hemo de la hemoglobina, en la clorofila, citocromos, pigmentos biliares y vitaminas. Grupo hemo: Es un grupo prosttico que forma parte de diversas protenas, como la hemoglobina, donde su funcin principal es la de almacenar y transportar oxgeno molecular de los pulmones hacia los tejidos y CO2 desde los tejidos perifricos hacia los pulmones.

Estos pigmentos se almacenan en la vescula biliar formando parte de la bilis (es excretada hacia el duodeno, lo que da el color a las heces).

 70 y 80% procede de la degradacin de la Hb de los eritrocitos envejecidos

La bilirrubina procede de

Al da se forman 250 a 300g de bilirrubina.

El resto proviene de La destruccin prematura de las clulas eritroides en la mdula sea Y del recambio de las hemoprotenas (mioglobina y citocromos) presentes en los tejidos de todo el cuerpo

SNTESIS BILIRRUBINA
La bilirrubina se forma en las clulas reticuloendoteliales, principalmente el bazo y el hgado.

Primera reaccin
Catalizada por la enzima hemooxigenasa Separa (por oxidacin) el puente alfa del grupo porfirina y abre el anillo del hemo

Productos finales Biliverdina

Monxido de carbono

Hierro

Segunda reaccin
Catalizada por la enzima citosol reductasa biliverdina
Reduce el puente metileno central de la biliverdina y la convierte en bilirrubina.

La bilirrubina no conjugada ligada a la albmina es transportada hasta el hgado

Donde los hepatocitos la captan (pero no a la albmina)

Esta bilirrubina formada en las clulas reticuloendoteliales es prcticamente insoluble en agua.

Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina no conjugada se liga a

Para ser transportada por la sangre la bilirrubina debe ser soluble

Lo cual se logra por su unin no covalente reversible a la albmina

Protena citoslica ligandina

o a la transferasa B de glutatin

La bilirrubina no conjugada pudiera difundirse rpidamente por s sola a travs del citosol acuoso entre las membranas.

Sitio en el cual el monoglucurnido y el diglucurnico son transportados activamente en la bilis canalicular por un mecanismo que depende de energa

Y que incluye la protena 2 de resistencia a mltiples frmacos

En el rettulo endoplasmtico la bilirrubina se solubiliza al conjugarse con el cido glucurnico

Los conjugados de bilirrubina, ya entonces hidrfilos, se difunden desde el retculo endoplsmico hasta la membrana canalicular

Fenmeno que rompe las ligaduras de hidrgeno internas y genera el monoglucurnido y el diglucurnido de bilirrubina.

La conjugacin del cido glucurnico en bilirrubina es catalizada por la glucuronosiltransferasa de uridindifostato de bilirrubina.

La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis pasa despus al duodeno y a la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transformacin

Slo una pequea parte (por lo comn menos de 3mg/100mi) eluden la captacin heptica

Se filtran en el glomrulo renal y se eliminan por la orina.

Esta bilirrubina conjugada no se absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al leon distal y al colon se convierte, por hidrlisis, en bilirrubina no conjugada por accin de las glucuronidasas beta bacterianas.

El restante 10 a 20% de los urobilingenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hgado.

Despus, las bacterias normales del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman un grupo de tetrapirroles incoloros llamados urobilingenos.

Entre el 80 y 90% de estos productos se eliminan con las heces, sin transformar o convertirlos por oxidacin en derivados de color naranja llamados urobilinas.

MEDICIN DE LA BILIRRUBINA SRICA

Los trminos de bilirrubina de reaccin directa y de reaccin indirecta se basan en el mtodo original de van der Bergh. En ese anlisis, la bilirrubina se pone en contacto con el cido diazosulfanlico, y se separa en dos azopigmentos de dipirrilmeteno (bastante estables que tienen una absorcin mxima de 540nm, lo que permite su anlisis por fotometra).
La fraccin directa es la que reacciona con el cido diazosulfanlico sin necesidad de ninguna sustancia aceleradora, como el alcohol. Esta fraccin directa es un ndice aproximado de la bilirrubina conjugada del suero. La bilirrubina srica total es la cantidad de este pigmento que reacciona despus de aadir alcohol.

Bilirrubina
Normal- srica Directa Total <1mg/dL 0.3mg/dL 0.2- 0.9 mg/dL

La fraccin indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la fraccin directa,

y permite calcular la cantidad de bilirrubina no conjugada que contiene el suero.

IMPORTANTE
Las personas normales o los afectados por el Sndrome de Gilbert tienen casi 100% de la bilirrubina srica en forma no conjugada, y menos de 3% es bilirrubina monoconjugada. Paciente ictricos con alguna enfermedad hepatobiliar la cantidad de bilirrubina srica total media (con mtodos nuevos ms exactos) es < que la valorada con la tcnica de los diazoderivados.

Pacientes ictricos con trastornos hepatobiliares los monoglucurnidos de bilirrubina predomina sobre los diglucurnidos.
Hay una parte de la bilirrubina de reaccin directa que es bilirrubina conjugada y que est unida covalentemente a la albmina.

MEDICIN DE LA BILIRRUBINA ORINA

La bilirrubina no conjugada del suero est siempre unida a la albmina, no se filtra en el rin y no aparece en la orina. La bilirrubina conjugada se filtra en el glomrulo y la mayor parte de ella se resorbe en el tbulo proximal; una pequea parte se elimina por la orina. Toda la bilirrubina que se detecta en la orina es conjugada. La presencia de bilirrubinuria indica que existe una hepatopata. En los sujetos con colestasis prolongada, la prueba puede ser falsamente negativa debido al predominio de la bilirrubina conjugada unida de manera covalente a la albmina.

ESTUDIO DEL PACIENTE: BILIRRUBINA

La bilirrubina presente en el suero es el resultado de un equilibrio entre el paso (a la sangre) de la bilirrubina recin formada y la eliminacin de este pigmento por el sistema hepatobiliar.
Formacin excesiva de bilirrubina

Hiperbilirrubinemia puede deberse a:

Disminucin de la captacin, conjugacin o eliminacin de la bilirrubina

Regurgitacin de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

Si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada Los primeros pasos del estudio de un paciente con ictericia intentarn averiguar:

Si hay otras pruebas bioqumicas hepticas anormales

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (INDIRECTA)

Es esencial averiguar si el paciente padece un trastorno hemoltico con la consiguiente produccin

excesiva de bilirrubina (trastornos hemolticos y eritropoyesis ineficaz)

o si existe menor captacin/conjugacin heptica de la bilirrubina (por frmacos o por trastornos genticos).

Trastornos hemolticos causantes de la produccin excesiva de grupos hemo; pueden ser hereditarios o adquiridos. Hereditarios: Esferocitosis, anemia de clulas falciformes y las deficiencias de enzimas eritrocitarias (como cinasa de piruvato y la de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato) Adquiridos: anemia hemoltica microangioptica (p.ej., del sndrome hemoltico-urmico), la hemoglobinuria paroxstica nocturna, anemia acantoctica y las hemolisis de mecanismo inmunitario.

 Eritropoyesis ineficaz se observa en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro.

Problemas relacionado con la captacin o conjugacin de la bilirrubina en el hgado Frmacos, como la rifampicina y el probenecid, pueden producir una hiperbilirrubinemia no conjugada al disminuir la captacin heptica de la bilirrubina. Menor conjugacin de la bilirrubina en tres trastornos hereditarios: Tipos I y II del sndrome de Crigler-Najjar Sndrome de Gilbert

SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
Es un trastorno hereditario muy poco comn en el cual no se puede descomponer la bilirrubina.

Causas
Ocurre cuando la enzima que normalmente convierte la bilirrubina en una forma que se pueda eliminar fcilmente del cuerpo no funciona de manera correcta. Sin esta enzima, la bilirrubina se puede acumular en el cuerpo y llevar a ictericia, al igual que dao al cerebro, los msculos y los nervios. El sndrome de Crigler-Najjar (tipo 1) es la forma de aparicin temprana de la enfermedad, mientras que el sndrome de Arias (tipo 2) es una enfermedad de aparicin tarda. El sndrome se transmite de padres a hijos (hereditario). Un nio tiene que recibir una copia del gen defectuoso de ambos progenitores para desarrollar la forma grave de esta afeccin. Los padres portadores (con slo un gen defectuoso) tienen casi la mitad de la actividad enzimtica de un adulto normal, pero no tienen sntomas.

Sntomas
Confusin y cambios en el pensamiento Piel amarilla (ictericia) y color amarillo en la esclertica de los ojos (ictericia), que comienza unos pocos das despus de nacer y empeora con el tiempo

Sndrome de Crigler-Najjar tipo I

Bilirrubina por lo general por encima de 345 mmol /L Extraordinariamente raro Propio de recin nacidos Se caracteriza por ictericia intensa Produce lesiones neurolgicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopata bilirrubnica), que con frecuencia Ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia

Sndrome de Crigler-Najjar tipo II

Los niveles de bilirrubina estn generalmente por debajo de 345 mmol / L Es un poco ms frecuente que la tipo I

Las mutaciones del gen UDPGT de bilirrubina disminuyen, pero no anulan del todo la actividad de la enzima.
La actividad de esta enzima puede potenciarse administrando fenobarbital, que es capaz de aminorar las concentraciones de la bilirrubina srica en estos pacientes. A pesar de la ictericia intensa, los pacientes suelen alcanzar la vida adulta. Aunque pueden ser ms sensibles a la ictericia nuclear si sufren el estrs de una enfermedad intercurrente o una intervencin quirrgica.

Carecen completamente de la actividad de la enzima UDPGT;

Por ello son incapaces de conjugar bilirrubina y, por tanto, no la eliminan. El nico tratamiento eficaz es el trasplante ortotpico de hgado.

Mtodos de tratamiento en estudio: tratamiento gentico y la administracin en goteo de hepatocitos alognicos.

Glucuronosiltransferesas de uridindifosfato (UDPGT)

Posibles complicaciones

Tratamiento
Es necesario realizar tratamiento con luz (fototerapia) a lo largo de la vida de la persona. En los bebs, esto se hace mediante luces de bilirrubina (bililuces o luces "azules" especiales). La fototerapia no funciona igual de bien despus de los 4 aos de edad, ya que la piel se hace ms gruesa y bloquea la luz. Se puede hacer un trasplante de hgado en algunas personas con enfermedad tipo 1. Las transfusiones sanguneas pueden ayudar a controlar la cantidad de bilirrubina en la sangre. Algunas veces se usan compuestos de calcio para eliminar la bilirrubina del intestino. Algunas veces se utiliza el frmaco fenobarbital para tratar el sndrome de Arias (tipo 2).

Las posibles complicaciones abarcan:

Una forma de dao cerebral causado por ictericia (kerncterus) Coloracin amarillenta crnica de ojos y piel y

Pruebas y exmenes
Los exmenes de la funcin heptica son:
Bilirrubina conjugada (directa) Anlisis enzimtico Biopsia heptica Nivel de bilirrubina total Bilirrubina no conjugada (libre) en la sangre

Pronstico
Las formas ms leves de la enfermedad (tipo 2) no causan dao heptico ni cambios en el pensamiento durante la infancia. Las personas afectadas tienen ictericia, pero presentan menos sntomas y menos dao a los rganos. Los bebs con la forma grave de la enfermedad (tipo 1) pueden continuar teniendo ictericia hasta la vida adulta y pueden requerir tratamiento diario. Sin tratamiento, esta forma grave de la enfermedad llevar a la muerte en la infancia. Las personas con esta afeccin que alcanzan la edad adulta desarrollarn dao cerebral debido a ictericia (kerncterus), incluso con tratamiento regular. La expectativa de vida para quienes tienen la enfermedad tipo 1 es de 30 aos.

SNDROME DE GILBERT
Es un trastorno comn transmitido de padres a hijos. Dicho trastorno afecta la forma como la bilirrubina es procesada por el hgado y causa ictericia.

Causas
La enfermedad de Gilbert afecta hasta el 10% de las personas en algunas poblaciones de raza blanca.

Posibles complicaciones
No existen conocidas. complicaciones

Sntomas
Fatiga Coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictericia leve) Nota: en las personas con el sndrome de Gilbert, la ictericia aparece clsicamente durante momentos de esfuerzo, estrs e infeccin o cuando no comen.

Pruebas y exmenes
Un examen de bilirrubina indirecta en sangre muestra cambios que ocurren con la enfermedad de Gilbert. Hay un problema gentico asociado con la enfermedad de Gilbert, pero no se necesitan pruebas genticas.

Tratamiento
No se necesita ningn tratamiento para la enfermedad de Gilbert.

Importante
A diferencia de los sndromes de Crigler-Najjar, el de Gilbert es muy frecuente. La cifra publicada de incidencia varia entre 3 y 7% de la poblacin y predomina en varones a razn de dos a 7:1 Se caracteriza por una disminucin en la conjugacin de bilirrubina, causada por la menor actividad de UDPGT de bilirrubina.

El individuo va a presentar hiperbilirrubinemia leve de la forma no conjugada,

Con concentracin srica casi siempre menor de 103 pmol/L

La cifra srica puede fluctuar y a menudo la ictericia se identifica slo en lapsos de ayuno

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (DIRECTA) Se encuentra en dos trastornos hereditarios poco frecuentes: Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor
Los pacientes afectados en ambos presentan ictericia asintomtica, que suele aparecer en el segundo decenio de vida. Sndrome de Dubin-Johson El defecto del sndrome de Dubin-Johson consiste en mutaciones del gen que codifica la protena 2 de resistencia a mltiples frmacos. Estos pacientes tienen una excrecin defectuosa de la bilirrubina a los conductos biliares. Sndrome de Rotor Parece existir un problema de depsito de la bilirrubina en el hgado. Estos dos sndromes se pueden diferenciar, pero clnicamente no es necesario hacerlo, dada su naturaleza benigna.

Si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada Los primeros pasos del estudio de un paciente con ictericia intentarn averiguar: Si hay otras pruebas bioqumicas hepticas anormales

INCREMENTO DE LA BILIRRUBINA SRICA ACOMPAADO DE OTRAS ANOMALAS DE LAS PRUEBAS HEPTICAS Algunos pacientes, adems de la hiperbilirrubinemia conjugada, tienen alteraciones de otras pruebas hepticas. Pueden dividirse en: Los afectados por un proceso hepatocelular primario

y los que presentan colestasis intraheptica o extraheptica

Una vez establecida esta diferenciacin (basndose en los datos de la anamnesis, la exploracin fsica y el tipo de afeccin de las pruebas funcionales hepticas), se puede encauzar correctamente el estudio ulterior.

ANAMNESIS
La exposicin anterior a cualquier agente qumico o medicamento, Si el paciente ha recibido productos por va parenteral, transfusin, tatuajes, frmacos por via intranasal o intravenosa y prcticas sexuales. Tambin es importante

la historia de los viajes recientes,

el contacto con otras personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la exposicin laboral a hepatotoxinas,

la duracin de la ictericia
y la existencia de otros sntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, prdida de peso, dolores abdominales, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y las heces.

Ninguno de estos ltimos sntomas es especfico de un trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su presencia.

PRUEBAS DE LABORATORIO
La medicin de la bilirrubina y sus fracciones, en el suero, las aminotransferasas, la fosfatasa alcalina, la albmina y el tiempo de protrombina.

La cuantificacin de enzimas [aminotransferasa de alanina (ALT), aminotransferasa de aspartato (AST) y fosfatasa alcalina] sirve para distinguir las lesiones hepatocelulares, de los cuadros colestticos.
Los pacientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevacin desproporcionada del nivel de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina. Los pacientes con un cuadro colesttico tienen una elevacin desproporcionada del nivel de la fosfatasa alcalina en relacin con el de las aminotransferasas.

La bilirrubina puede estar considerablemente elevada, tanto en entidades patolgicas hepatocelulares como en las colestasis y, por tanto, no suele resultar til para distinguir unas de otras.

En todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebas sanguneas para evaluar la funcin heptica, como la cifra de albmina y el tiempo de protrombina.
Cifra de albmina Un nivel de albmina bajo es propio de un problema crnico, como la cirrosis o el cncer,

mientras que el nivel normal debe hacer pensar en un cuadro ms agudo, como hepatitis vrica o coledocolitiasis.
deficiencia de vitamina K, debida a ictericia prolongada o a malabsorcin de la vitamina K, o un deterioro importante de la funcin heptica.

El tiempo de protrombina prolongado indica

Si el tiempo de protrombina alterado no se corrige con la administracin parenteral de vitamina K se debe sospechar la presencia de lesin hepatocelular intensa.

Los valores de la bilirrubina, las enzimas, la albmina y el tiempo de protrombina permiten dilucidar si un paciente ictrico tiene lesin hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada una de estas posibilidades son bastante diferentes.

las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis vrica son:

anticuerpos IgM de la hepatitis A,

el antgeno de superficie y el anticuerpo IgM del ncleo del virus de la hepatitis B y una prueba del RNA del virus de la hepatitis C.

Pueden transcurrir muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco fidedigna

COLESTASIS
La colestasis o colestasia es la detencin del flujo de bilis hacia el duodeno. Independientemente de la causa que lo produzca o el nivel de la va biliar en el que se halle la disfuncin,
el signo ms frecuente de los pacientes con colestasis es la ictericia o coloracin amarilla de piel y mucosas.

TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA

Hepatitis alcohlica AST: ALT 2:1 como mnimo AST rara vez supera 300 U/L Aminotransferasas superiores a 500 U/L Cifras ALT mayores o iguales a AST Hepatotoxicosis

Cuantificacin de ceruloplasmina

Medicin de anticuerpos antinucleares y inmunoglobulinas especficas

TRASTORNOS COLESTTICOS QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA

Ausencia de dilatacin del rbol biliar colestasis intraheptica Dilatacin biliar colestasis extraheptica

GRACIAS