Perspectivas de Pesquisa em Gerenciamento em Sade

Frum Regional de Pesquisa em Enfermagem

Olmpio Jose Nogueira Viana Bittar

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia E-mail: bittar@usp.br Abril 2003

Inter-relacionamento

Gesto em Instituies de Sade timas Pesquisa em Instituies de Sade pssimas

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Sistema de sade
MEIO EXTERNO Demografia Geografia Educao Psicossocial Cultura Legislao Poltica Economia Condies de Sade Instituies de Sade Tecnologia Mercado

DISTRIBUIO Anlise das necessidades e influncias da comunidade

Promoo de sade Preveno da doena Diagnstico
Tratamento

Planejamento Organizao Coordenao/ Direo

MEIO INTERNO Recursos Humanos Recursos Materiais Cultura

Anlise das condies organizacionais e suas necessidades

C 0 M U N I C A O

Reabilitao

Indicadores de Sade da Comunidade Indicadores de servios de sade Resultados de Pesquisas

Ensino Pesquisa
CUSTO

Avaliao/controle

Bittar 1982

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ESTRUTURA

MEIO AMBIENTE

RESULTADO

PROCESSO

Fleming

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Recursos componentes da estrutura

Recursos Humanos Recursos Financeiros Recursos Materiais (Permanente) Edificaes Mobilirios Equipamentos Instrumentais Utenslios Veculos Recursos Materiais (Consumo) Medicamentos Mdicos Enfermagem Limpeza Manuteno Gases Medicinais Combustveis Roupas Escritrio Informtica Impressos Gneros alimentcios Recursos de Utilidade Pblica Energia 1. Eltrica 2. Solar 3. Gs 4. Outras gua/esgoto Comunicao 1. Telefone 2. Internet 3. Intranet 4. Correio

Recursos de Informaes
Recursos Empregados em Servios Terceirizados e Quarteirizados

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Hipteses: ambiente, estrutura, processos e resultados

resultados

Indicadores (efeitos) POPs + listas de checagem (causas)

Itens de verificao

Itens de controle
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Pesquisa em Sade

Clnica e epidemiolgica Administrativa (operacional) Cultural Programas e Servios

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Clnica e epidemiolgica
Preveno da doena Promoo da sade Diagnstica Teraputica Reabilitao

Individual

coletiva

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Morbidade/mortalidade e procedimentos
CID 10 4 dgitos = 2.071 sub-categorias 3 dgitos = 991 Agrupamentos = 140 Captulos = 21

Tabela de procedimentos mdicos da AMB

3877 procedimentos mdicos
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Administrao (operacional)

Planejamento
Organizao

Coordenao/direo
Avaliao/controle

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Planejamento
Necessidades Demanda Recursos

Oramento
Fontes de receita Retorno sobre o investimento Ciclo de vida das tecnologias Associao entre unidades de sade Conceitos: economia da sade financeiros

scio-culturais
qualificao e quantificao distribuio de programas e servios
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Organizao
Normalizao
Estrutura organizacional Padronizao Centros de custos Fluxos/relacionamentos Informaes e informatizao Especializao Inovao Qualidade Marketing Gesto ambiental
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Coordenao/direo
Escolas de administrao Relacionamentos internos e externos

Recursos humanos
Competncias Endomarketing Recursos materiais Logstica Manuteno Negociao

Trabalhos com equipes

Centralizao Autonomia Desconcentrao

Descentralizao

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Avaliao/controle
Economia da sade Produo/produtividade Econmico-financeiro Qualidade Benchmarking Marcador balanceado

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Economia de sade
Economia da sade
Anlise Anlise Anlise

de minimizao de custos de custo-efetividade de custo-benefcio

Anlise de custo-utilidade

Qaly

Otimizao
Efetividade Eficcia

Eficincia na produo
clnica de distribuio
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Eficincia Eficincia

Cultura
Valores Smbolos Mitos Lendas Sagas Anedotas Crenas Estruturas Hbitos

Linguagens Ritos

Cerimnias
Regras sociais Normas Credos Filosofias de gesto Saber compartilhado Maneiras de ser ou de vestir

Slogans
Comprometimento

Determinantes inconscientes
Deciso
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Comportamento
Liderana Relacionamento interpessoal Trabalho em equipe Comunicao Administrao de conflitos Qualidade vida Foco no cliente Foco em resultados

Pr-atividade (oportunidades)
Comprometimento Accountability

Flexibilidade

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Indicadores de imagem
Pesquisas sobre:

Satisfao do paciente
Satisfao do fornecedor Satisfao do visitante Satisfao do acompanhante Satisfao do funcionrio Satisfao do corpo clnico Satisfao do convnio (SUS, empresa, cooperativa, seguro,

autogesto)
Imagem perante o pblico Citaes na mdia Balano social
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Indicadores de recursos humanos

Taxa de absentesmo ndice de rotatividade Nmero de cursos/treinamentos realizados

Horas de treinamento/funcionrio/ano Satisfao do funcionrio Idade mdia dos funcionrios Anos de escolaridade dos funcionrios Facilidade para lidar com a tecnologia existente Facilidade para lidar com a tecnologia emergente

Oramento para treinamento Nmero e categoria profissional das reas/subreas Causas e custos dos acidentes de trabalho (mdio e total) Nmero de dias perdidos por acidentes do trabalho Salrios/benefcios

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reas/subreas
Infra-estrutura Ambulatrio/emergncia Complementar de diagnstico e teraputica Internao clnico-cirrgica Ensino

Pesquisa
(Assistncia Domiciliar)
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Subreas componentes da rea de Infra-estrutura

Administrao

Auditoria
Centro de esterilizao de material Farmcia Finanas (oramento, contabilidade (geral e custos), contas a pagar, contas a receber, tesouraria)

Informtica
Jurdica Lavanderia/costura Manuteno (predial, eltrica, eletrnica, hidrulica, equipamentos, marcenaria), Marketing (convnios, divulgao) atendimento ao cliente,
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Subreas componentes da rea de Infra-estrutura

Material (compras, importao) almoxarifado, patrimnio e

Nutrio e diettica (produo, clnica)

Recursos Humanos (recrutamento, seleo, treinamento, administrao de pessoal, cargos, salrios e benefcios, engenharia/segurana e medicina do trabalho)
SAME (matrcula, arquivo, estatstica e faturamento) Zeladoria (protocolo, vigilncia, telefonia, recepo, portaria, estacionamento, elevadores, vestirios, limpeza, transporte e velrio)
Fonte: Bittar, 1997.

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Subreas componentes da rea de ambulatrio/emergncia

Ambulatrio de especialidades mdicas Cirurgia ambulatorial e recuperao anestsica

Emergncia/Urgncia
Psicologia Pronto Atendimento Subreas de apoio Servio Social Odontologia

Fonte: Bittar 1997

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Subreas componentes da rea complementar de diagnstico e teraputica

Anatomia patolgica Angiografia/ hemodinmica Banco de sangue Banco de tecidos Betaterapia Biologia molecular Cardiotocografia Dermatologia (laser) Dilise peritoneal Ecocardiografia Endoscopia Eletrocardiografia Eletroencefalografia Eletromiografia Ergometria Imagem(R.X, R.Magntica Tomografia, Ultra-sonografia) Hemodilise Holter Litotripsia Medicina nuclear Microondoterapia prosttica Neurofisiologia Oftalmologia Ortptica Patologia clnica Pneumologia (provas) Potencial evocado Quimioterapia Reproduo humana Radioterapia Reabilitao(Fisioterapia, Fonoaudiologia) Urodinmica

Bittar 1997

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Criao de parmetros Brasil (IBGE)

Mamgrafo Tomgrafo

1,3/100.000 1/100.000

Raio

X simples 10/100.000
10/100.000

Eletrocardigrafo Equipamento

para hemodilise 5/100.000 na regio Sudeste + 50% do total racional

Concentrao

Canad
Mamgrafo

1/150.000 magntica 1/300.000

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Ressonncia

Subreas componentes da rea de internao clnico-cirrgica

Anestesia Internao Clnico-cirrgica

Subreas de apoio enfermagem

Centro cirrgico e obsttrico Centro de recuperao anestsica Infeco hospitalar

Internao obsttrica
Terapia semi-intensiva Terapia intensiva adulto Terapia intensiva peditrica

Internao peditrica

Unidade neonatal

Fonte: Bittar, 1997

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Possibilidades de pesquisa tecnolgica

Acesso
Benefcios Custo-benefcio Custo-efetividade Custos Custo-utilidade Demanda Desperdcio Economia de escala Efetividade Eficcia

Impacto
Medicina baseada evidncias Minimizao de custos Produtividade Qualidade Preciso Reaes adversas Resolubilidade Retorno financeiro Risco Segurana

Epidemiologia
Equidade Especificidade tica
Fonte: Bittar,1997

Sensibilidade
Uso Valor preditivo Valores sociais
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Indicadores da qualidade de enfermagem comparativo 2002/2003

Indicadores

ndice de erros na administrao de medicamentos

ndice de erros na execuo de tcnicas de enfermagem ndice de pacientes que sofreram quedas ndice de ocorrncia de lceras de presso estgio I ndice de ocorrncia de lceras de presso estgio II ndice de ocorrncia de lceras de presso estgio III ndice de ocorrncia de lceras de presso estgio IV
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Conseqncias do prolongamento do tempo de espera em pacientes cardacos candidatos a cirurgia cardaca

Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.78, n.5, 452-8, 2002. Morte Agravamento da doena Estabilizao da doena Aspectos psicolgicos

Tempo de espera
Cura ?
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Produtividade em hospitais (1994)

48,8% diagnsticos encontravam-se em 5 itens do CID 9 Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas do aparelho geniturinrio Parto, complicaes da gravidez, parto e puerprio

Dos 8 hospitais estudados, havia um perfil caracterstico da morbidade atendida

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Produtividade em hospitais (1994) outros produtos

Produtividade corporativa (ou global) Produtividade setorial Relao funcionrios por leitos e camas Distribuio do pessoal pelas quatro grandes reas Infra-estrutura Ambulatrio/emergncia Complementar de diagnstico e teraputica Internao clnico-cirrgica

Distribuio do pessoal de enfermagem por categoria profissional Teste do mtodo de avaliao de hospitais

No retorno ao trabalho original de acordo com o procedimento (1992)

Procedimento ESTRATO
I II III IV Total CIR 14 16 29 31 90

ATC
6

TOTAL DE NO RETORNO 20 26 44 50 140

%
11,90 15,48 26,19 29,76 20,83

TOTAL PACIENTES 168 168 168 168 672

10
15 19 50

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Nmero de pacientes que referiram terem obtido informaes a respeito do seu problema com os profissionais no mdicos
Profissionais Enfermeiro Informaes Estrato I II III 5 163 165 166 165 43 51 33 35 125 117 135 133 6 10 11 3 162 158 157 165 12 15 2 9 156 153 166 159 S N Psiclogo S N Nutricionista S N Outros S N

3
2 3

IV
Total %

13

659
(1,9)

162

510

30
(4,4)

642

38

634
(5,6)

(24,0)

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Retorno ao trabalho aps revascularizao do miocrdio 1992 outros produtos

Recolocao profissional aps o procedimento Influncia dos profissionais de sade e da famlia no retorno ao trabalho Qualidade de vida aps o procedimento Tempo decorrido entre o procedimento e o retorno ao trabalho Tipo de orientao recebida

Profissionais que se relacionaram com os pacientes

Porcentagem de pacientes cobertos por planos de sade

Mercado
Compra de servios (pacotes e custos por procedimentos) Contratos de gesto Regionalizao (rede bsica, hospitais por nveis de ateno)

Consrcios de sade
Parcerias Marketing (produto, preo, praa, propaganda) Doenas infecciosas Crnico-degenerativas

Violncia
Poluio
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tica
Fertilizao

Questes a nvel coletivo

in-vitro gentica
Equidade Alocao

Manipulao Transplantes

de recursos

Outros
Segurana (riscos) Comunicao Novas formas de trabalho Transporte de ferramentas como marketing para unidades de sade Desperdcios
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Especialidades em sade
Mdicos: 50 + reas de atuao Enfermeiros: 33 Dentistas: 14 Biomdicos: ?

Engenheiros:?
Pessoal de manuteno:?

Nmero de escolas e de profissionais de sade Iatrognia

Causas Custos Problemas humanitrios Seqelas Preveno
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Reteno de corpos estranhos em cavidades de pacientes submetidos a cirurgia

Valor: 1/1000 a 1/1500 procedimentos intra-abdominais

The New England Journal of Medicine, 348 (3): 229-35, 2003

Gawande AA, Studdert DM, Grav EJ, Brennan TA, Zinner

(61% compressas, 31% instrumentos)

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Eventos-Sentinela
1. Mortes imprevistas de pacientes (elevao incidental da mortalidade/surtos de mortalidade) 2. Surtos de infeco hospitalar 3. Cirurgia em paciente errado 4. Cirurgia em parte errada do corpo 5. Mortes relacionadas falta/demora no atendimento 6. Mortes ou danos relacionados com conteno

7. Suicdio de paciente internado

8. Partos que ocorrem no corredor ou ante-sala de parto

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Eventos-Sentinela
9. Troca de beb aps o nascimento 10. Rapto infantil 11. Reaes transfusionais 12. Agresso/ estupro/ homicdio 13. Surtos de acidentes com pacientes (internao) 14. Surtos de acidentes de trabalho 15. Incndio 16. Exploso

ONA
17. outros: queda e troca de bebes, fuga de paciente, infiltrao de quimioterpico, material sem esterilizar aberto em sala cirrgica, morte materna
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ANVISA Hospitais Sentinela

Tcnovigilncia Equipamentos Produtos para diagnstico de uso in-vitro Materiais e artigos (implantveis, descartveis e de apoio mdico-hospitalar)

Farmacovigilncia (reao adversa [4,6 a 14,1%])

Hemovigilncia

Saneantes

Nutrio e Diettica
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Tuberculose: taxa de mortalidade em crianas abaixo de 15 anos

4000
M O R T E

3500 3000 2500

Idntificao do bacilo

2000
M I L H O

1500 1000 500 0

1838 50 70 80 90 1900 10 20

Quimioterapia Vacina BCG

30

40

50

60 70

Bronquite, pneumonia, gripe: taxa de mortalidade

3000
M O R T E

2500 2000 1500

Quimioterapia

/
M I L H O

1000 500 0
1848 1901 10 21 31 41 51 61 71
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Sarampo: morte em crianas abaixo de 15 anos

M O R T E

/
M I L H O

1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
1850 60 70 80

Quimioterapia Incio Imunizaes

90 1900 10 20 30

40

50

60

70

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Pesquisas simples X pesquisas complexas

Humanizao Qualidade Produtividade Custos Novas formas de trabalho Novas oportunidades de colocar produtos no mercado Ex. disputa entre o laboratrio e o ultra-som
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Disciplinas

Administrao
Antropologia Biologia Ecologia Economia Enfermagem

Epidemiologia

Farmacologia
Informtica Medicina Psicologia Sociologia

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Bases para pesquisa

Definio polticas tecnolgicas & inovao (CT&I) Definio de linhas de pesquisa Metas para pesquisa Projetos bem definidos Financiamento Publicao

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Tipo
Prospectivas Retrospectivas Transversais

Quantitativas Qualitativas

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SISTEMA DE INFORMAES
Meio externo
Coordenao/direo Epidemiologia Clnica Administrao Cultura Programas Servios Avaliao/ Controle Sistema Informao

reas: Infra-estrutura Internao Ambul.Emerg.. Complementar Diagn. Terapia

Planejamento & organizao

Levantamentos peridicos
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Iniciativas tecnolgicas e de gesto

CRM (costumer relatioship management) SCM BI (business inteligence) 6 sigma PDCA 5s ABC (activity based costing) Gesto do conhecimento (UC) Gesto por competncias Gesto compartilhada BSC (balanced scorecard) BPM (business process management) Alinhamento estratgico Benchmarking ROI (return on investiment) Montagem de cenrios TI (tecnologia da informao) DRG (diagnosis related groups) ERP (entrerprise resource planning)

Como ns olhamos os acionistas? Como os clientes nos vem? Estamos satisfazendo as necessidades do cliente?

Perspectiva Financeira Como devemos fazer para melhorar? Metas Medidas Estamos trabalhando Eficincia interna + satisfao efetivamente e eficientemente? do cliente = sucesso financeiro Perspectiva dos Negcios Internos Metas Medidas

Perspectiva do Cliente Metas Medidas

Como podemos servir o cliente melhor no futuro?

Perspectiva de Inovao e Aprendizado Metas Medidas

Como podemos continuar a melhorar e criar valores?

Quais so as oportunidades e desafios emergentes

Modelo que permite implantar e implementar gesto estratgica, j contemplando a gesto de desempenho e este, o sistema de medio do desempenho empresarial. (Norton e Kaplan 1992)
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As pessoas acham que porque conhecem um, tambm conhecem dois; na medida em que um mais um igual a dois. Elas esquecem, porm, que a questo preponderante saber o que significa mais. Essa observao impertinente foi feita por Jean-

Luc Godard, em seu filme Alphaville, de 1967. Ele tem razo e a

reflexo das mais oportunas. De fato, em termos humanos, no h adio simples que no envolva ao mesmo tempo uma dimenso qualitativa. A adio de dois irreverentes produz uma conspirao, a de dois amantes gera uma completitude, a de duas ambies determina uma cumplicidade, a de dois interesses correspondentes induz a um contrato e assim por diante. Ou seja, o mais a que se refere Godard invoca as implicaes externas ao contexto lgico da adio.
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O cineasta estava chamando a ateno para a inclinao irresistvel, tornada quase uma segunda natureza para ns, de reduzir toda informao, em primeiro lugar, a um tratamento numrico.

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