JUAN JAVIER VARGAS POLANIA GINECOOBSTETRA SSDH DIPLOMADO UCI OBSTETRICA ENDOSCOPIA GINECOLOGICA

Neiva noviembre del 2012

Estadsticas en el mundo:
536 mil mujeres mueren al ao por causas

relacionadas con el embarazo y el parto. De estos casos, el 99.34% ocurren en los pases en vas de desarrollo. Desde 1990 hasta la fecha se ha logrado disminuir solo el 1% anual. Uno de los Objetivos de desarrollo del Milenio es reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna.

MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PBLICA

97% de los partos son atendidos en instituciones de

salud 75,6 muertes por cien mil nacidos vivos (ao 2007) Desigualdad social: Antioquia mueren cerca de 42 mujeres por cada cien mil nacidos vivos, en Choc mueren cerca de 200 mujeres.

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

Evento de inters en Salud Pblica Cdigo INS 549 Circular 268 SSDH

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

Mortalidad por Preeclampsia Eclampsia

Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:12601265 (Level III)

DEFINICION:
National Working Group on Research on Hypertension during Pregnancy ACOG OMS-OPS

Un aumento sostenido (al menos dos tomas)

de la presin arterial de 140/90 mm Hg durante la Gestacin.

Mltiples estudios han demostrado que hasta el 73% de los pacientes primparas tienen aumentos presin diastlica de 15 mmHg en algn momento durante el embarazo . Sin embargo, se recomienda que cualquier mujer embarazada con un aumento de la presin sistlica de 30 mm Hg o una presin arterial diastlica de 15 mm Hg deben ser estrechamente monitorizados

Diagnstico y Clasificacin
Clasificacin en base a:
Hipertensin Proteinuria

Medicin de la PA
Mujeres en reposo sentadas por 5 min. Korotkoff fase V utilizado: PD (reemplaz IV) Brazalete adecuado

Pequeo: sobreestimacin PS: 7-13 y PD: 5-10

Diferencias PA brazo-brazo: con PA mayor siempre Mediciones: esfingomanmetros de mercurio,

dispositivos automticos,

Diagnstico de Hipertensin
Hipertensin en embarazo: TAD 90 mmHG
-PRESION ARTERIAL DIASTLICA: > 90 mmHg: morbilidad perinatal en pacientes no proteinricas Mejor predictor de resultado perinatal adverso que PAS -PRESION ARTERIAL SISTLICA: Por que es mas susceptible de variacin por respuesta adrenrgica Usualmente se eleva cuando se eleva la PAD -30-70% mujeres con HTA bata blanca 140/90 tendrn registros posteriores normales

Medicin de Proteinuria
Toda mujer embarazada se la debe realizar test para

proteinuria
Test:

Tiras reactivas Recoleccin orina 24 horas

PROTEINURIA CLNICAMENTE SIGNIFICATIVA

Lmite Normal en orina 24 horas: 300 mg

500 mg / da: predictor de resultado perinatal adverso

Tiras reactivas: 2+ (60 mg/dl12% falsos negativos en comparacin con la de recoleccin de 24 horas) Radio proteinuria urinaria / creatinina srica

30 mg/mmol (sensibilidad y especificidad: 85 76%)

CLASIFICACION:
American College of Obstetrics and Gynecology and the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (Cardiology in Review 2010;18: 178189)

HIPERTENSION CRONICA II. HIPERTENSION GESTACIONAL III. SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
I.

I. HIPERTENSION CRONICA
Gestante con cifras tensinales elevadas desde el inicio

de la gestacin o que persiste despus de la semana 6 del posparto o diagnosticada por cambios en la fundoscopia durante la gestacin.

II. HIPERTENSION GESTACIONAL

Elevacin de las cifras de tensin arterial durante la

gestacin sin proteinuria patolgica, que suele desaparecer posterior al parto

III. SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA LEVE: Aumento de las cifras

tensinales despus de la semana 20 de la gestacin con TA diastlica mayor a 90 pero menor de 110 mmhg, o sistlica entre 140 y 160 mmhg, con proteinuria patolgica mayor de 300 mg da pero menor de 2 gramos da, AUSENCIA de sntomas o signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis,tinitus,fosfenos,agitacin,hiperreflexia, etc) y ausencia de compromiso de rgano blanco, incluyendo normalidad paraclnica o sintomatologa que indique disfuncin de rgano.

III.SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA SEVERA: Aumento de las cifras tensinales

despus de la semana 20 de la gestacin con TA diastlica mayor a 110 mmhg, o sistlica mayor a 160 mmhg, con proteinuria patolgica mayor de 300 mg da. Sin importar las cifras tensinales: Proteinuria mayor de 2 gramos da, presencia de sntomas o signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis, tinitus, fosfenos, agitacin, hiperreflexia etc.), compromiso de rgano blanco, incluyendo anormalidad paraclnica o sintomatologa que indique disfuncin de rgano por ejemplo: creatinina mayor a 1,2 mg/dl, plaquetas menor a 100.000 ml, elevacin de TGOTGP, oliguria, epigastralgia, etc y RCIU, oligohidramnios, alteraciones hemodinmicas en el feto (alteraciones Doppler).

III. SINDROME PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

ECLAMPSIA: Presentacin de convulsiones despus

de la semana 20 de la gestacin o hasta la primera semana del puerperio donde no se conozca previamente una causa, este o no asociada a hipertensin. Adems pacientes que presenten coma sbito, amaurosis por ms de 24 horas.

IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Paciente gestante hipertensa crnica que presente

elevacin de las cifras tensinales despus de la semana 20 con cifras previamente controladas, asociada a proteinuria patolgica mayor de 300 mg da, o sintomatologa ya referida.

TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN EMBARAZO

Ejercicio, reduccin del trabajo, reduccin del Stress : Hipertensin gestacional sin PE: el reposo en Hospital puede ser til en comparacin con estar en casa sin restriccin de la actividad Pacientes con preeclampsia no conveniente reposo absoluto (hipercoagulabilidad) Reposo en cama para todas ??

REST DURING PREGNANCY FOR PREVENTING PRE-ECLAMPSIA AND ITS COMPLICATIONS IN WOMEN WITH NORMAL BLOOD PRESSURE Meher Shireen, Duley Lelia
Daily rest, with or without nutrient supplementation, may

reduce the risk of pre-eclampsia for women with normal blood pressure, although the reported effect may reflect bias and/or random error rather than a true effect. There is no information about outcomes such as perinatal mortality and morbidity, maternal morbidity, women's views, adverse effects, and costs. Current evidence is insufficient to support recommending rest or reduced activity to women for preventing pre-eclampsia and its complications. Whether women rest during pregnancy should therefore be a matter of personal choice.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012

TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN EMBARAZO

DIETA:

Restriccin de sal en HTA crnica y normosdica en toxmicas Dieta para corazn saludable :sin grasas trans, omegas 3-6. Restriccin calrica en obesas

Arthur M. Baker Sina Haeri, Estimating risk factors for development of preeclampsia in teen mothers. Arch Gynecol Obstet (2012) 286:10931096

Maternal obesity body mass index (>30 kg/m2, RR 1.6, 95 % CI 1.02.8) and excessive gestational weight gain (RR 2.6, 95 % CI 1.54.4) place the gravid teen at increased risk for preeclampsia

CALCIUM SUPPLEMENTATION (OTHER THAN FOR PREVENTING OR TREATING HYPERTENSION) FOR IMPROVING PREGNANCY AND INFANT OUTCOMES
Buppasiri Pranom, Lumbiganon Pisake, Thinkhamrop Jadsada, Ngamjarus Chetta, Laopaiboon Malinee

Calcium supplementation is associated with a significant

protective benefit in the prevention of pre-eclampsia, and should be used for this indication according to a previous review. This review indicates that there are no additional benefits for calcium supplementation in prevention of preterm birth or low infant birth weight. While there was a statistically significant difference of 80 g identified in mean infant birth weight, there was significant heterogeneity identified, and the clinical significance of this difference is uncertain.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012

Vitamin C and E supplementation does not reduce the

risk of superimposed PE in pregnancy
Kalpdev A, Saha SC, Dhawan V

CONCLUSION: Vitamin C and E supplementation does not prevent development of superimposed preeclampsia in women with essential hypertension.

Hypertension in pregnancy : official journal of the International Society for the

Study of Hypertension in Pregnancy 2011, 30,pg 447-56

TRATAMIENTO
Toda paciente que se encuentre hipertensa durante la

consulta de urgencias o que sea remitida de la consulta ambulatoria por la misma causa ser hospitalizada al servicio de obstetricia de la clnica para afinamiento y estudio materno-fetal para llegar a un diagnostico preciso y definir el manejo ulterior.

TRATAMIENTO:
Al ingreso

1. Hidratacin por va endovenosa. 2. Reposo 3. Afinamiento de la Tensin arterial 4. Solicitud de Perfil toxmico: hemograma, plaquetas, acido rico, LDH, GO, TGP, creatinina, PT, PTT, proteinuria y depuracin de creatinina en orina de 24 horas. 5. Valoracin de Bienestar Fetal: monitoria fetal en gestaciones mayores a 30 semanas, Perfil biofsico ecogrfico, Ecografa obsttrica, Doppler fetal y de arterias uterinas.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA E HIPERTENSION GESTACIONAL:

Manejo ambulatorio o por Hospitalizacin en casa segn la

presencia de factores de riesgo una vez se controlen la cifras tensinales. Uso de antihipertensivos: alfametildopa o nifedipina oral si presentan con TAD mayor a 90 mmhg Inductores de maduracin pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis. Control semanal con perfil toxmico bsico y trisemanal con Proteinuria en orina de 24 horas Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana 37 momento en que se hospitaliza nuevamente para desembarazar por la va obsttricamente indicada.

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA: Su manejo siempre ser hospitalario

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
AGUDAS PARA LA MADRE: Eclampsia / Paro cardiaco Desprendimiento prematuro de placenta / CID HELLP hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo plaquetas / hemorragia heptica El edema pulmonar / aspiracin / adultos sndrome de dificultad respiratoria La insuficiencia renal aguda Muerte

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
A LARGO PLAZO: Hipertensin crnica Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Enfermedad arterial coronaria Muerte sbita por IAM Muerte prematura

Current Opinion in Obstetrics & Gynecology: Diciembre 2011 - Volumen 23 - Nmero 6 - p 440-447

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Fetal: Agudo Restriccin del crecimiento fetal El parto prematuro Hipoxia / acidosis Muerte perinatal Neonato a largo plazo Enfermedad pulmonar crnica Retinopata del prematuro Parlisis cerebral Retraso menta Adultos enfermedad (cardiovascular, la preeclampsia, diabetes mellitus)

PREECLAMPSIA LEVE
Manejo conservador hasta la semana 37. Si presenta

estabilidad hemodinmica y excelente bienestar fetal seria posible candidata a hospitalizacin en casa. Inductores de maduracin pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis. Control semanal con perfil toxmico bsico y trisemanal con Proteinuria en orina de 24 horas Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana 37 momento en que se desembarazara por la va obsttricamente indicada.

PREECLAMPSIA SEVERA
Hidratacin vigorosa con control estricto de lquidos administrados

y eliminados Inductores de maduracin pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis, siempre y cuanto haya estabilidad hemodinmica y el bienestar materno fetal no se vea amenazado para esperar 24 horas de la segunda dosis del esteroide. Terapia antihipertensiva si TADiastolico es mayor a 110 mmhg o la sistlica mayor a 160 mhg: Si el estado neurolgico de la paciente lo permite: Nifedipino va oral de 30-120 mg da Prozosina 1-2 mg vo da. Si persiste cifras tensinales severas se ubicar en UCI para manejo con labetalol por va endovenosa segn protocolo.

PREECLAMPSIA SEVERA
Siempre se utilizara profilaxis anticonvulsiva con

Sulfato de Magnesio mtodo de Zuspam: Bolo inicial de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de infusin a razn de 1 a 2 g horas por al menos 24 horas posterior al parto. DESEMBAZAR ..por la va obsttricamente indicada

PREECLAMPSIA SEVERA:
En el posparto:

1.Control estricto de cifras tensinales, estado de consciencia, presencia de sntomas de vasosespasmo, diuresis, sangrado genital o cualquier signo de hipovolemia. 2.Control a las 24 horas de perfil toxemico bsico y continuar segn evolucin. 3.Se egresara una vez se estabilice hemodinamicamente y haya normalidad hematolgica y bioqumica en los paraclinicos. 4.Se mantendr antihipertensivo oral hasta la consulta en Promocin y Prevencin.

Manejo de crisis hipertensivas

OBJETIVO: llevar a TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 100mmHg si se permite la via oral:
1.

Nifedipina 10mg cada 20 minutos por 3 dosis

Si no se logra o no tolera la via oral:

1.

2.

Labetalol: 20 mg IV cada 20 minutos y doblar la dosis hasta un total de 300 mg/da Hidralazina: 5 10 mg IV cada 20 minutos hasta una dosis mxima de 20 mg

mantenimiento 1.

Nifedipino 30 miligramos va oral cada 8 horas de mantenimiento.

ECLAMPSIA:
Hidratacin vigorosa. Proteger la va area y dar Asistencia ventilatoria. Sulfato de Magnesio mtodo de Zuspam: Bolo inicial de

4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de infusin a razn de 1 a 2 g horas por al menos 24-48 horas posterior al parto. Terapia antihipertensiva si amerita por via endovenosa y monitoriazada idealmente en UCI con va arterial. Desembarazar una vez se estabilice y posteriormente Ubicar en UCI de la institucin o idealmente en UCI obsttrica del Hospital Departamental

INDICACIONES DE UBICAR EN UCI:

ECLAMPSIA

SINDROME HELLP
DISFUNCION RENAL DISFUNCION HEMATOLOGIA

DISFUNCION CARDIACA
INESTABILIDAD DE LAS CIFRAS TENSIONALES.

Manejo de crisis hipertensivas

Una vez estabilizada

la paciente REMITA

REMITIR CON MDICO

Vigilancia continua de signos vitales, sensorio y frecuencia cardiaca

fetal Reposo en decbito lateral izquierdo Oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 Evaluar la presencia de sntomas premonitorios Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg tratar con esquema de crisis Episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacincirculacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

MUCHAS GRACIAS