DR.

JAVIER ANTERO GUEVARA LOPEZ CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA

Accesibilidad: suficiente espacio para la exposicin y procedimiento. Flexibilidad: permitir apertura amplia no planeada de la incisin inicial. Seguridad: permitir un cierre optimo de las estructuras disecadas.

Se dividen en 4 principales:
Verticales. Transversas u oblicuas. Abdominotoracicas Retroperitoneales o extraperitoneal.

rgano a localizar Composicin fenotpica del paciente.

Urgencia de la ciruga
Incisiones previas Experiencia del cirujano.

INCISIONES LINEA MEDIA

Rapidez para accesar a cavidad abdominal. Ofrece mejor visibilidad de cavidad y contenido adems del retroperitoneo. No incide musculo ni nervios

Se debe dividir las capas en secciones

Piel Lnea alba (decusacion de fibras) Grasa extraperitoneal (coagular de ser necesario) Peritoneo

 Durante diseccin se debe hacer traccin contraria al momento de incidir los planos. El peritoneo debe ser abierto con cuidado de no lesionar vsceras.

Cuidar principalmente pacientes en donde se observe distencin en esta capa.

Precaucin con ligamento falciforme, se encuentra en lado derecho de peritoneo en la lnea media supra umbilical.

Incisin Paramedia

Se realiza entre 2.5-5 cm de lnea media Puede lesionar nervio y musculo recto Prevee un cierre seguro, anatmico y buen resultado en funcin Puede extenderse y presentar buena visin de cavidad Cuidado al encontrar vasos Epigstricos

Incisin Paramedia / Lateral

Modificacin de incisiones
Incisin a travs del recto abdominal de forma paralela Se incide dos hojas aponeurticas y se diseca recto anterior.

Incisiones Transversa / Oblicua

Las incisiones transversas son estrictamente horizontales con variacin en sus grados de inclinacin. Oblicuas conservan curvatura y ngulo, pueden dividir el musculo recto, aunque continan fibras de msculos oblicuos Ambas tratan conservar lneas de Langer Las infra umbilicales permiten buena observacin de estructuras de recto y de sigmoides adems de las plvicas.

Subcostal Derecha.
En Cx de va biliar y vescula biliar Izquierda solo en casos de esplenectoma selectiva Incisin cabeza de flecha, se utiliza en resecciones amplias de hgado o trasplante, gastrectoma total, o abordaje suprarrenal bilateral

Kocher.
Inicia en lnea media 2.5-5 cm del apndice xifoides. (en el tercio superior de la distancia entre Xifoides y Cic. Umbilical). Se extiende lateral y hacia abajo, a 2.5 cm del reborde costal Aprox. 12 cm (dependiendo del paciente) Se divide por capas, el recto abdominal pude ser incisidido con cauterio El 8 y 9 nervio intercostal pueden ser seccionados

 Descrita por Charles Mcburney en 1894 En FID para exposicin de apendix cecal Clsica en forma oblicua Con paciente bajo anestesia se puede palpar apndice y decidir extensin y punto a incidir

Si no se palpa se har sobre punto Mcburney

Obesidad se puede extender incisin

 Se incide piel en direccin oblicua un tercio superior a punto Mcburney y 2 tercios por debajo. Se divide piel se incide aponeurosis en misma direccin, al localizar musculo se divide en forma perpendicular con pinza Kelly hasta localizar Fascia transversalis Se pinza y se sujeta con Kelly Se sujeta peritoneo y se abre con misma tcnica

 Cuando se debe de extender incisin se denomina Rutherford - Morrison Se utiliza en caso de realizar hemicolectomia, cecostomia o signoidestomia.

 Similar a Mcburney Acceso es transverso Se considera mas esttica Posterior a incidir piel continua misma tcnica de Mcburney

 Cirugias ginecologicas Acceso retropubico y espacio extraperitoneal en prostatectomia

5 cm superior siguiendo curva interespinosa de pelvis de forma oblicua 12 cm de longitud

Se divide recto abdominal de forma transversal Se debe de cuidar la vejiga

Izquierda:

Hemidiafragma izquierdo,
Unin gasto esofgica Cardias y estomago Bazo y cola de pncreas Rin izquierdo Aorta

Derecha:
Hemidiafragma derecho
Esfago superior

Hgado y va biliar
Cava inferior Rin derecho y glndula suprarrenal

Mortalidad aumenta al incidir las dos cavidades Complicaciones, lesin de nervio frnico y lesin esplnica, disfuncin diafragmtica.

Posicin en decbito lateral.

Se mantiene paciente en 45,

Incisin oblicua de abdomen inicia en lnea media y se continua de forma para media hasta 8 EIC en lnea escapular media En regin torcica se inciden dorsal y serrato anterior y el oblicuo con aponeurosis.

Diafragma se incide de forma radialmente por hiato aortico o esofagico Diafragma debe ser reparado en dos planos con sutura no absorbible

Exposicin de rin, glndula suprarrenal, urter, vejiga, grandes vasos (aorta abdominal, vena cava e iliacos) cadena simptica lumbar
Este abordaje permite disminuir el leo posquirrgico y hemorragias abdominales

 Se usa en ciruga aortica, nefrectoma, simpatectoma lumbar, uro litotoma. Decbito lateral, posicin de 30-45 flexionando la extremidad inferior. Incisin desde cx umbilical por el borde lateral del recto oblicuamente hasta borde 12ma costilla.

Grasa retroperitoneal se remueve hacia anterior, no se debe exponer o disecar el psoas.

 Se identifica fcilmente el polo inferior del rin urter. Si se lesiona peritoneo debe ser cerrado en ese momento con sutura no absorbible

 Se ingresa enteramente al espacio retroperitoneal. Menor riesgo de lesin de bazo e leo postquirrgico.

Posicin decbito dorsal (jackknife).

Incisin a nivel de 10ma costilla 3 travs de dedo de lnea media en forma curvilnea hacia cresta iliaca.

 Se divide la fascia del Dorsal ancho Se localiza 12ma costilla se divide con electrocauterio y se ligan vasos y nervios.

Se expone fascia de Gerota

Se debe dividir de costilla la pleura con cuidado de no abrir, si es as, se coloca sonda pleural se realiza vlsala se cierra defecto y se retira sonda pleural.

 Permite el acceso a vejiga, urter distal y vasos iliacos.

Se utiliza en trasplante renal y ciruga de vasos iliacos internos y externos. Util para drenar abscesos de psoas y retrocecales.

 Incisin es oblicua a nivel de 2 cm superior espina iliaca hasta sinfisis de pubis.

Se dividen msculos de pared abdominal Grasa pre peritoneal debe ser rechazada supero medialmente.

 El cierre de capas de la pared abdominal es bsico, primer pensamiento del cirujano al realizar la incisin. La meta es recuperar la funcin de la pared abdominal posterior a procedimiento.
El mtodo depende de la experiencia del cirujano.

 Parte del dogma de cerrar todas las capas incididas Disminuye el riesgo de hernia y adherencias. Estudios revelan que cerrarlo o no , no cambia la incidencia de presentar hernia abdominal o dehisencia De forma similar se presentan resultados con otro tipo de incisiones.

 Puede ser simple o en total.

Se pude tomar la capa anterior aponeurtica o la posterior con el peritoneo de forma sencilla Se puede tomar tambin de forma completa la cubierta musculoaponeruotica completa.

 Se comenta que la sutura continua provee mayor seguridad que la incontinua En teora la continua provee distribucin de la tensin en la lnea de sutura. Desventaja es que si se suelta un punto de la sutura pierde su fuerza tensil en todo el cierre.

De forma clnica se ha demostrado que cierre continuo o simple provee la misma incidencia de dehiscencia de herida, fistula, dolor de cicatriz

Se intenta tomar las dos hojas aponeuroticas y realizar cierre

 Con la obesidad de la poblacin, es importante el cierre de esta capa, evitando as la formacin de seroma e infeccin de herida Es necesario realizar adecuada hemostasia Se utiliza sutura absorbible Con punto invertido Disminuir espacio muerto

Depende de la clasificacin que se haya dado a la herida inicial.

Limpia

Limpia contaminada
Contaminada Sucia Infectada

 Clase III / IV , cierre puede ser simple separado o esperar en segunda intencin Clase I / II, cierre puede ser con sutura continua, subdermica, subcuticular, con pegamento drmico, o adhesivo quirrgico. Principio es afrontar bordes de piel para epitelizacion. Debe ser rpida simple y menor costo

 En incisiones abdominales, el adhesivo quirrgico es til posterior al cierre subcuticular

Cianocrilato es til tambin en reparaciones de laceraciones.

SANGRADO
INFECCION DEHISENCIA NECROSIS