TRAUMA VASCULAR TORCICO

MTODOS DIAGNSTICOS CARLOS MUNAR MD ADOLFO GONZLEZ MD

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ANATOMIA

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ANATOMIA

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HISTORIA

1557 Vesalius

1922 Dfhanelidze (rafia puntiforme)

1952 Bahnson (aneurismorrafia)

1954 DeBakey (injerto)

1958 Klassen

1959 Passaro
No aportes experiencia militar

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EPIDEMIOLOGA

Segunda causa de muerte 8.000 muertes/ao (BIA) 10-15% muertes en colisiones por mas de 30 aos Mueren en la escena (85% Parmley) Colisiones , caidas y aplastamiento 13-15% con signos de vida al ingreso Trauma mltiple

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EPIDEMIOLOGA

Prevalencia en peatones 12% Mortalidad 94% Aorta descendente proximal (54-65%)

A. ascendente y arco (10-14%)

A. descendente distal y media (12%)

Mltiples (13-18%)
Mattox 2000

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EPIDEMIOLOGA

Penetrante mayora en shock 34% requieren toracotomia de urgencia Mortalidad 80.6% mayor en HPAF
J Trauma 1996;40:761-763

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EPIDEMIOLOGA

Subclavios 1-2% de todo el trauma

vascular

Alta mortalidad
Mayoria signos duros

A. Garca, L. Quintero, A. Correa: 1998-2000

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EPIDEMIOLOGA

Mortalidad

1% por hora primeras 48 H

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CINEMTICA

90% penetrante (> 50% sangrado masivo) Proyectil requiere absorcin total de energa por el cuerpo humano Produce explosin igual a la ocurrida en el arma Cavidad temporal (20-25 veces dimetro) y permanente Desplazamiento, retorno o fractura depende de la elasticidad Nmero de partculas impactadas y densidad

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FISIOPATOLOGA

Iatrogenia (CVC, trocar, ICB)

Toracotoma , Swan-Ganz

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CINEMTICA Colisiones 3 componentes Cerrados frontal lateral posterior rotacional rodamiento

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FISIOPATOLOGA

Contuso (A. innominada V.Cava V. pulmonares- A. Aorta ) movilidad alrededor de punto fijo compresin

hipertensin intraluminal

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FISIOPATOLOGA

Puntos fijos

Adherencias atriales
Diafragmticas Ligamento arterioso

Engrosamiento parcial o completo Similitudes histopatolgicas demandan aproximaciones teraputicas similares

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FISIOPATOLOGA

Fuerza directa magnitud y duracin fuerza aplicada velocidad rea Fuerza indirecta aceleracin/desaceleracin torsin compresin estiramiento

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CINEMTICA

Abiertos frontal

angular
eyeccin

atrapamiento

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CINEMTICA

Peatn : 3 estadios impacto inicial rodamiento sobre el auto

impacto contra el suelo

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CINEMTICA

Caidas impacto compresin

desaceleracin

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EVALUACIN

Rpida y exacta Puden tener pequeos o ningun signo externo

Otras lesiones que pueden distraer

Hemorragia exsanguinante
(manifestacin aguda y crnica)

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EVALUACIN

Cinemtica Severidad de desaceleracin Magnitud de la transmisin de energa Localizacin y posicin del pcte

Examen fsico no signos externos en 50%

taponamiento
hipotensin

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EVALUACIN

Hipertensin MMSS Desigualdad pulsos y T.A en extremidades Hematoma expansivo Murmullo interescapular Fractura palpable esternn

Fractura palpable columna

Trax inestable izquierdo

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RX

Gran hemotrax Cuerpos extraos o trayecto prximos a grandes vasos Migracin errtica Cuerpo extrao desenfocado Proyectil perdido Ensanchamiento mediastinal Perdida de contorno botn artico

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RX

Desviacin traquea o SNG Desviacin bronquio fuente izquierdo Ensanchamiento mediastinal (8 cm indice mediastino/trax 0.38

Botn artico oscuro Opacificacin ventana aortopulmonar

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RX

Rpida y aporta gran cantidad

informacin

Alto valor predictivo negativo

Ayella Posicin (falsos +)

R Adams Cowley Shock-Trauma

Center (84% aclaramiento mediastinal)

Mejor prueba tamizaje

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RX
Ensanchamiento mediastinal Sens: 90% Espec: 10% L.R: 1 No aumenta con la presencia de otros signos radiolgicos

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RX

Fracturas costales VPP 14% Espec 57%

No hay correlacin clnica relevante entre

lesiones del esqueleto torcico y trauma aortico Seleccin de los pacientes basada en cinemtica y hematoma mediastinal

J Trauma 1997;43:400-404

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ARTERIOGRAFA

Falso sentido de seguridad en lesiones

temporalmente selladas o superposicin de

columna artica sobre extravasacin

En lo posible vistas tangenciales Permanece como gold standard Sens: 89%-92%

Espec: 100%
L.R: + 10

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ANGIOGRAFA

Ventajas

Excelente sensibilidad y especificidad

En casos seleccionados teraputica

Desventajas
Invasivo Movilizacin equipo intervencionista Costo

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TAC CONVENCIONAL

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Puede mostrar hemomediastino pero no ha

demostrado la capacidad de la arteriografa

Reservada en Rx normal y requieren estudios por otras causas Sens: 55% Espec: 65%

No signos claros = aortograma

Surgery 1989;106:596-602

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TAC

Convencional anormal=angiografa

Puede dilatar el diagnstico

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TAC HELICOIDAL

Imgenes 2 a 10 min- menos costosa puede reconstruir 3D (endoscopia virtual)

Exactitud para descartar o confirmar hemorragia mediastinal y lesin artica

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TAC HELICOIDAL

Pseudoaneurisma, flap intima, alteracin contorno, estrechamiento luz, extravasacin

2D, MPI, 3D simulan aortograma Signos inequvocos = Qx ms sensibilidad y 100% VPN Evita angiografa

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TAC HELICOIDAL

Falsos +17%

Falsos 39%
Sens: 100% Esp: 99.7%

VPP: 89%
VPN: 100% L.R: +100
Ann Surg 1998;227:666-677 J Trauma 1996;45:922-930

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TAC

Ventajas

Rpido y fcil
Evaluacin simultanea

Disminuye nmero de aortogramas

Visualiza mejor lesiones intimales, ms extensas y complejas lesiones pueden ser reparadas sin Angio

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E.T.E

Rpido No medio de contraste Evala funcin cardiaca Realizada en Qx UTx U.C.I

Contraindicaciones
problemas va area lesin cervical interferencia por ateromas y neumo no visualiza ascendente y arco

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E.T.E Sens: 85.7%-100% Espec: 92%-98%

L.R: + 10
N Engl J Med 1995;332:356-62 J Trauma 1993;34:696-703

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E.T.E

Buena sensibilidad pero muchos autores continan

el estudio con angiografa

Utilidad en pequeas lesiones intimales Inestabilidad para traslado No est fcilmente disponible No visualiza ascendente ni ramas

Eco transesofgico buena sens y esp (requiere

entrenamiento y experiencia)

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OTROS MTODOS

Ecografa intravascular

no visualizacin completa
alto costo tamao de puncin

Toracoscopia no hay mucha experinecia

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TRAUMA DE TORAX

ABC RX (-) (+)

OBSERVACION (+)

TAC HELICOIDAL (-)

CIRUGIA

OBSERVACION