Infarto agudo al miocardio

Aln Josu Rodrguez Alonso Roberto Dozal

Definicin
El trmino infarto del miocardio se refiere a la necrosis del tejido cardaco resultante de la ausencia del flujo sanguneo a las clulas musculares del corazn.

Epidemiologa
Durante 2009, en Mxico, poco ms de 87 mil personas fallecieron a causa de alguna enfermedad del corazn.

En el mundo, las enfermedades cardiovasculares cobran 17.5 millones de vidas al ao.

Fisiopatologa
Ruptura o erosin de la capa fibrosa

Agregacin de lpidos, clulas inflamatorias, radicales libres.

Activacin del proceso de coagulacin Adhesin y agregacin de plaquetas.

Formacin de trombo oclusivo

Trombo oclusivo

Isquemia Disminucin del volumen de eyeccin

Necrosis Alteracion es del ritmo cardiaco Disminucin de contractilidad cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Causas
Trombosis Coronaria
1 Causa Ocurrida por rotura de placa

Embolia Coronaria Vasoespasmo Iatrognico

Cuadro clnico
La sintomatologa tpica es:

Dolor Torcico repentino, tipo opresivo y prolongado, se propaga los brazos y hombros preferentemente del lado izquierdo, a mandbula y cuello. Tambin puede estar en epigastrio. La disnea se produce por reduccin del gasto cardaco izquierdo produciendo, insuficiencia ventricular izquierda. Consecuencia=edema pulmonar.

Cuadro Clnico
El dolor puede acompaarse de sntomas vegetativos como sudoracin, nuseas, vmito y ansiedad El dolor aparece generalmente en reposo aun que puede aparecer en ejercicio y es ms frecuente por la maana.

Diagnstico
Segn la OMS, el diagnstico de IAM est basado en la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: (1) Dolor de origen cardaco (2) Alteraciones del ECG (3) Aumento de los marcadores cardacos

Examen Fsico
El paciente suele apreciarse inquieto, plido, sudoroso, con cifras de presin variables, habitualmente taquicrdico. En la auscultacin puede apreciarse con alta frecuencia la presencia de un cuarto ruido y, un galope que manifiesta la disfuncin ventricular. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral por disfuncin isqumica del msculo papilar. La fiebre, los frotes pericrdicos y otros hallazgos generales al examen fsico, son poco habituales.

Clasificacin de killip
Killip y Kimball describieron la evolucin de pacientes con IAM en funcin de la presencia o ausencia de hallazgos fsicos: Killip I: no hay signos de insuficiencia cardaca. Killip II: presencia de reales crepitantes en las bases pulmonares, ritmo de galope e ingurgitacin yugular. Killip III: presencia de edema agudo de pulmn. Killip IV: Presencia de shock cardiognico o hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mm Hg) y vasoconstriccin perifrica.

Pruebas complementarias EKG

Tres signos electrocardiogrficos especficos: Isquemia: Aparicin de ondas T negativas Lesin: Elevacin segmento ST Necrosis: Onda Q profunda

Patrn Tpico De IAM

Ondas T Altas y Picudas Elevacin Del Segmento ST

Ondas Q

Segmento ST Vuelve a Su Lugar Onda T Negativa

Patrn Tpico De IAM

Marcadores Cardiacos
Elevacin de Enzimas cardiacas: La creatina fosfoqinasa total (CK), regula la disponibilidad de energa en las clulas musculares. La lactato deshidrogenasa (LDH) interviene en el metabolismo anaerbico de la glucosa. La aspartato transaminasa (GOT o AST) participa en el metabolismo de algunos aminocidos. Aparecen despus de un IAM, pero no son especficos del corazn.

Para valorar el dao miocardico se realiza la determinacin de: Troponina: permite diferenciar el dao cardiaco reversible del irreversible. Las especficas cardacas TnT y TnI, se elevan 3-12 hs , valores mximos de TnI a las 24 hs y de TnT a las 12-48 hs. Permanecen durante 7-14 das. La TnT se puede elevar en casos de Insuficiencia Renal Mioglobina: se eleva de forma rpida y breve en la sangre, entre las 3 y 6 horas despus de instaurarse los sntomas.

Marcadores Cardacos
Mioglobina
VN 85-90 ng/ml Indica dao cardaco o msculo esqueltico

Troponinas
3 Tipos.- Cardacas, estrado lento y estrado rpido La troponina cardaca se expresa en las aurculas VN .03-.08 ng/ml Valor es de .10 hay dao miocrdico menor y temporal (angina inestable) Valor es de 1.00 hay dao miocrdico mayor (infarto)

Creatinin-kinasa (CPK)
VN Hombres 190 U/L
VN 230 a 460 U/L

-VN Mujeres 166 U/L

Lactato Deshidrogenasa (LDH)

TRATAMIENTO

Manejo Inicial
- Objetivos Principales 1.- Identificar a los pacientes candidatos a un tratamiento de posible reperfusin 2.- Mantener una adecuada y temprana monitorizacin para evitar muertes por arritmias ventriculares con acceso a desfibriladores.

Manejo Inicial
Indicaciones secundarias 1.- Control de las constantes hemodinmicas, arritmias, hper o hipotensin, etc. 2.- Tratamiento del dolor: NTG, morfina. 3.- Antiagregacin: Administracin de 160-325 mg de AAS.

Tratamiento de Reperfusin
Apertura de la arteria y prevencin de la reoclusin. Al permeabilizar la arteria, hay menos necrosis, con esto haciendo que la disfuncin ventricular sea menos importante.

Trombolisis
Reduce el tamao del IAM, mejora la supervivencia, disminuye complicaciones y hay menos incidencia de fallo de bomba y de arritmias. Mayor beneficio es cuando se administra antes de 6 horas del comienzo del dolor. Ningn beneficio, cuando se administra despus de 12 horas del comienzo del dolor Se da en infartos primarios.

Tipos de Trombolticos
Estreptoquinasa (SK)
o Barata o Efectiva o Pero puede dar reacciones alrgicas

rTPA
o Igual que la SK o Pero reduce la mortalidad comparada con la SK o Uso obligado de heparina de bajo peso molecular

Tenecteplase (TNK)
o Fcil administracin (nico bolo) o Ms utilizado en el medio o Uso obligado de heparina de bajo peso molecular

Efectos Secundarios
Hemorragias
La ms temida es la hemorragia intracraneal

Se producen el 1% mas comnmente en pacientes:

Ancianos de bajo peso Mujeres Hipertensos

La SK produce hipotensin arterial (4-6%) y reacciones alrgicas al (2%)

Angioplasta Primaria
Repermeabilizacin de la arteria coronaria responsable del infarto. Se considera ms eficaz que la fibrinlisis. Se realiza cuando la fibrinlisis no ha sido efectiva ( No cede dolor, no se normaliza el ST en 90 minutos). Esta se da cuando es una presentacin tarda.

Antiagregantes y Anticoagulantes
AAS (cido-Acetil-Saliclico)
o o o o Reduce tasa de infarto Mejora supervivencia de los pacientes Se da lo ms pronto posible Posteriormente se da de por vida

Clopidrogel
o Su mecanismo de accin se basa en inhibicin de agregacin plaquetaria mediada por ADP. o Se utiliza cuando hay intolerancia al AAS o hay un stent.

La utilizacin en conjunto da una mejor pronstico en fases agudas de IAM.

Antiagregantes y Anticoagulantes
Heparinas
o o o o o Si hay un trombo interventricular con alto riesgo embolgeno Si se sospecha TEP Si hay FA adems de IAM Si hay insuficiencia cardaca severa Si se ha administrado rtPA o TNK como fibrinolticos

Anti IIb-IIIa
o En aquellos pacientes que van a ser intervenidos o Disminucin de los procedimientos de revascularizacin.

Otros Frmacos Utilizados

Betabloqueantes
Reducen la mortalidad Disminuyen el tamao del infarto Disminuyen la aparicin de FV Se pueden administrar en la fase aguda, siempre que no haya insuficiencia cardaca o Los antagonistas de calcio estn contraindicados en IAM. o o o o

IECAs
o Reducen la mortalidad o Mayor beneficio en pacientes de alto riesgo (IAM anterior, disfuncin ventricular severa, ICC)

Otros Frmacos Utilizados

Nitroglicerina (NTG)
o Cuando hay insuficiencia cardaca o hipertensin arterial o Contraindicada en IAM del ventrculo derecho, hipotensin o glaucoma. o Produce hipotensin y bradicardia, pero se revierte fcilmente con atropina.

Diurticos
o Cuando hay ICC o Contraindicados en IAM del ventrculo derecho

Magnesio
o Cuando hay una hipomagnesemia (VN 1.7-2.2)

1. 2. 3. 4. 5.

Qu es lo obligatorio en el tratamiento de una fase aguda de IAM?

Monitorizacin AAS (160-325 mg) Reperfusin, si es posible Betabloqueantes, si no hay ICC grave IECA

Estratificacin Del Riesgo y Tratamiento Despus De La Fase Aguda Del IAM

Factores asociados a peor pronstico a largo plazo:
Isquemia Persistente (Angina postinfarto, Prueba de esfuerzo positiva) Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor de 40% (Determinante mas importante para la supervivencia a largo plazo) Signos de IC. Arritmias Ventriculares Anomalas de la conduccin cardaca

Manejo Postinfarto
Ecocardiograma
Para valorar la funcin ventricular

Control estricto de los factores de riesgo Frmacos que aumentan la supervivencia

Aspirina IECAs Epleronona Betabloqueantes Estatinas

Caso Clnico #1
Varn de 59 aos, sin historia de cardiopata isqumica, diabtico y fumador de cigarrillos 20 al da. Acude a servicios de urgencias por haber presentado unos 30 minutos antes, mientras caminaba, a tener dolor retroesternal opresivo y sudoracin. La TA es de 150/100 y el resto de la exploracin normal. Los niveles de CPK son normales y el EKG, no muestra alteracin significativa. Que actitud, de las siguientes aconsejara? 1. Solicitar una gamagrafa pulmonar 2. Observacin con EKG y enzimas cardacas seradas durante 6-12 horas 3. Observacin familiar y reposo, analgesia. 4. Iniciar tratamiento con fibrinolticos 5. Solicitar endoscopia digestiva alta.

Caso Clnico #2
Paciente de 73 aos, sin antecedentes personales de inters, acude a urgencias por dolor torcico intenso con irradiacin a cuello con duracin de mas de 4 horas. En el EKG se observa elevacin del segmento ST en DI, AVL, V5 y V6. No existe ninguna contraindicacin mdica para tratamiento anticoagulante. 1. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intracoronario nicamente. 2. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms aspirina. 3. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms heparina 4. Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms heparina y aspirina 5. Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas y aspirina.

Gracias Por Su Atencin

Bibliografa
o Cto, 7 edicin, cardiologa.

Electrocardiografa Prctica