NEUMONAS EN EL PACIENTE GERITRICO

Equipo 10
Rodrguez Domnguez Karen Sugey Sales Palacios Gabriela

 Proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar distal a los bronquolos terminales (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvolos e intersticio) producido por: infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos inmunolgicos.1

Pneumonia is an inflammation of the lungs usually caused by bacteria, viruses, fungi or other organisms"2
Patolgicamente: 3 Clnicamente:

1.Neumonia en el anciano. Revista de Posgrado Ctedra de Medicina #127. Dr. Vctor Jos Villanueva 2.-The chief medical officer for the American Lung Association, Dr. Norman Edelman. 3.- Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. 6th edicion.

Patolgicamente: 3

Sangre roja clulas y fibrina

Clnicamente:

Opacidad en una Rx de trax .

Enfermedad inflamatoria del pulmn causada por un agente infeccioso.

Alvolos llenos de clulas blancas de la sangre

Combinacin de sntomas (fiebre, escalofros, tos, dolor torcico-pleurtico, esputo)

Respiracin bronquial (crepitantes, sibilancias, la friccin pleural frontal)

Aumento peso de los pulmones

La sustitucin de la esponjosidad pulmonar normal por consolidacin

Signos hper o hipotermia. Aumento de la frecuencia respiratoria

Matidez a la percusin

Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. 6th edicion.

1er causa de muerte por enfermedades infecciosas

6ta causa de muerte en >65 aos

2da causa de hospitalizacin

60% pxs ingresados por neumona son >65 aos

Grmenes flora oral (2.1%) H. Influenzae (4.5-6%) Bacilos gram(8.4-12%) Neumococo (50-65%) Legionella (2.8-6%) S. Aureus (4.9%)

4.-Actualizacin de la neumona en el anciano. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa

6.-Pneumonia in the older Patient. Clinics in chest Medicine

A)Hospitalizados durante 2 o ms das en los 90 das previos

B)Residentes en centros asistidos

American Thoracic Society y Infectious Diseases Society of America

NAC C)Tx ambulatorio endovenoso con quimioterapia, hemodilisis o curas de lesiones cutneas en los ltimos 30 das NAH D)Conviventes de portadores crnicos de patgenos resistentes Neumona Asociada a la ventilacin

Neumona en el px inmunodeprimido

N. relacionada a con la asistencia sanitaria o N. asociada a cuidados de salud

4.-Actualizacin de la neumona en el anciano. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa

COMORBILIDADES Y HBITOS DEL PACIENTES Malignidad Crnica obstructiva pulmonar enfermedad (EPOC) Insuficiencia cardaca Enfermedad heptica Desnutricin Consumo de cigarrillo ENVEJECIMIENTO Tos pobre Rigidez de pared torcica Deterioro mucociliar Reflejo de la tos pobre Deficiencia inmune Prdida de regulacin inmune Necesidad de medicamentos que interfieren con la funcin inmune MALA HIGIENE BUCAL Xerostoma Relacionada con la edad aumenta en la colonizacin de bacterias gram negativa orofarngea Sequedad de secreciones orales debido a medicamentos, deshidratacin Placa de la denticin pobre/dental POBRE ESTADO FUNCIONAL Movilidad reducida deteriorada actividades cotidianas ASPIRACIN Personas con problemas de deglucin Movimiento lento Demencia

PROBABLEMENTE LOS PATGENOS ETIOLGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA (EN ORDEN DECRECIENTE DE FRECUENCIA)
Neumococo (incluyendo DRSP) H influenzae, M catarrhalis Patgenos atpicos M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella spp. Influenza y otros virus Los organismos entricos gram-negativos (slo si bronquiectasias, EPOC con antibiticos recientes, o corticosteroides) S aureus (incluyendo ndice S aureus [SARM]) Anaerobios (si est presente el riesgo de aspiracin) ICU tratado Neumococo (incluyendo DRSP) Patgenos atpicos M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella spp. Organismos gramnegativos entricos (incluyendo P aeruginosa) H influenzae S aureus, incluyendo MRSA (especialmente despus de la gripe) Influenza y otros virus HCAP Si los riesgos de la resistencia a los medicamentos no estn presentes El neumococo (incluyendo DRSP) Los patgenos atpicos M pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp., H influenzae La gripe y otros virus Gram-negativas entricas Esherichia coli K. pneumoniae Si los riesgos estn presentes (los ltimos tratamiento antibitico, pobre estado funcional) TODAS LAS ANTERIORES, MS Resistente a las drogas microorganismos gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter S aureus, incluyendo MRSA

6.-Pneumonia in the older Patient. Clinics in chest Medicine.

3.- Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. 6th edicion.

3.- Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. 6th edicion.

pacientes con sospecha de infeccin deben tener una radiografa de trax en los casos de deshidratacin y neutropenia

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica/Sociedad Americana del Trax (IDS/ATS)

Hemocultivos para px con enfermedad mas severa sobretodo si no han recibido tx tincin de Gram del esputo para confirmar la presencia de un inusual o agentes patgenos resistentes a los medicamentos

Px con CAP - prueba de antgeno urinario de Legionella y neumococo junto con aspirado endotraqueal o muestra de esputo

 CRITERIOS MAYORES
Necesidad de ventilacin mecnica shock sptico

CRITERIOS MENORES
65 aos de edad o mayores frecuencia respiratoria 30/min o ms PaO2/FiO2 de 250 o menos infiltrados multilobar la confusin y desorientacin BUN de 20 mg/dL o ms conteo de glbulos blancos menos de 4000/mm3 temperatura inferior a 36 C la hipotensin que requieren reanimacin con lquidos agresivos

 Antes de iniciar el antibitico debe confirmarse radiolgicamente el diagnstico clnico lo antes posible (preferentemente en las primeras 4 h).

El paciente ingresado debe recibir la primera dosis de antibitico durante su estancia en Urgencias (o primera rea de atencin) y en el paciente ambulatorio se recomienda administrar la primera dosis va oral o intramuscular en la consulta.

 La combinacin de antibiticos Fluroquinolonas o betalactamicos y macrolidos

Neumonas graves
Combinacin de atibioticos debe ser como minimo durante a las primeras 48hrs

Neumonas asociadas a ventilacin mecanica no mas de 7 das Ancianos con NAC tiene infecciones mas graves se recomienda:
Gua estadounidense: mnimo 5 das Gua britnica 7das Neumona leve y 10 das px requieren ingreso

Px con pseudomona
Piperacilina Tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem Levofloxacino o ciprofloxacino

Si el tx inicial no es activo contra patgeno identificado dura 14 das

PACIENTES CON CAP

PACIENTE EXTERNO Fluoroquinolonas VO Levofloxacino Moxifloxacino Beta-lactmico Amoxicilina Amoxicilina + Clavulnico Cefuroxime Cefpodoxima HOSPITALIZACION NO - ICU Fluroquinolonas IV Levofloxacino Moxifloxacino Beta-lactmico IV Ceftriaxona Cefotaxima Ampicilina/sulbactam Ertapenem ADMITIDO POR EL ICU No hay riesgo de PSEUDOMONA Beta-lactmicos Ceftriaxona Cefotaxima Ampicilina/sulbactam Macrlido Azitromicina Quinolona Levofloxacino Moxifloxacino Riesgo por PSEUDOMONA Beta-lactmicos Antipseudomona Cefepime Imipenem Meropenem Piperacilina/tazobactam con antipseudomona quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Aminoglucocidos Amikacina Gentamicina Tobramicina Macrolidos Azitromicina

Macridos Azitromicina Claritromicina

Macrlido Azitromicina IV Doxiciclina

PACIENTES CON HCAP

NO SEVERA 0 1 riesgos patgenos MDR Fluoroquinolona o betalactama/macrlido oral SEVERA 0 1 riesgos patgenos MDR Tratar de la misma como CAP grave en UCI sin riesgos de pseudomonal

2 factores de riesgo para patgenos MDR La terapia intravenosa con cefepime, ertapenem, levofloxacina PLUS considera MRSA y/o cobertura adicional de bacterias gram negativa

2 riesgos para patgenos MDR Pseudomonal doble terapia ms cobertura MRSA mediante antipseudomona betalactmicos (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam o si penicilina alrgica aztreonam) ms un aminoglucsido (amikacina, gentamicina, tobramicina) o una quinolona (ciprofloxacina o levofloxacina, especialmente si los patgenos atpicos) PLUS linezolid o vancomicina

TRATAMIENTO EMPRICO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TIPO DE PACIENTE
PARA PACIENTES AMBULATORIOS PREVIAMENTE SANO Sin factores de riesgo para DRSP(resistente Esteptococos pneumonie) Comorbilidades o terapia antibitico reciente Aspiracin con infeccin Influenza con sobreinfeccin bacteriana PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS SALA MDICA ICU No sospecha de Pseudomona Sospecha de Pseudomona

TERAPIA EMPIRICA
- Macrlido o doxiciclina - Macrlidos adems de un beta-lactmico o fluoroquinolonas respiratorias - Beta-lactamicos o fluoroquinolona respiratoria - Macrolido con un beta-lactamico o fluroquinolona respiratoria - Beta-lactamico ms ozithromycin o beta-lactamico ms fluoroquinolone respiratorio - Anti-pseudomonal b-lactamico ms ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg.) o anti-pseudomonal beta-lactamico ms un aminoglucosido ms Fluoroquinolona respiratorio o un ezithromycina

CONSIDERACIONES ENTRE LOS AGENTES ANTIBACTERIANOS SE PRESCRIBEN PARA EL TRATAMIENTO DE DE LA COMUNIDAD

AGENTE ANTIBACTERIANO O CLASE AJUSTE DE LA DOSIFICACIN NECESARIA EN INSUFICIENCIA RENAL EFECTOS ADVERSOS (COMN/GRAVE)
Intolerancia Gastrointestinal, erupcin cutnea, discrasias sanguneas, la fiebre, la nefritis intersticial, encefalopata (cefepime) Intolerancia Gastrointestinal, fotosensibilidad

IMPORTANTE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

betalactamico agentes uricosricos de excrecin (por ejemplo, probenecid)

BETALACTAMICOS

Si excepto la Ceftriaxona

DOXICILINA

No

Concentracin de doxiciclina Aluminio, calcio o anticidos que contienen magnesio, subsalicilato de bismuto, sulfato ferroso, sucralfato, CYP 3A4 inductores (por ejemplo, carbemazepine, fenitona, rifampina) Concentracin de droga interaccin de los sustratos CYP 3A4 (por ejemplo, ciclosporina, digoxina, HMG-CoA inhibidores de la reductasa, sildenafil, verapamilo, warfarina)

FLUROQUINOLONAS

Si, excepto la Moxifloxacino

Intolerancia gastrointestinal, QT prolongacin, efectos del CNS (mareos,nsomnolencia, confusin, delirio, alucinaciones, Y umbral de convulsin), fotosensibilidad

Absorcin de fluoroquinolona Aluminio o anticidos que contienen magnesio, calcio que contiene anticidos (ciprofloxacina), subsalicilato de bismuto, sulfato ferroso, sucralfato.

 Otras medidas necesarias

la rpida instauracin de la oxigenoterapia y su control clnico la correcta hidratacin y nutricin de los pacientes la profilaxis del tromboembolismo la toracocentesis en los derrames pleurales significativos el drenaje de los empiemas el tratamiento del shock sptico o la indicacin de ventilacin mecnica.

CORTICOESTEROIDES Iniciar las primas 12 hrs Dexametasona de 5 mg durante 4 das Prednisolona 40mg/d IV dosis nica durante 3 das

MOVILIZACIN PRECOZ Sentar a los pacientes fuera de la cama un mnimo de 20 min y aumentar diariamente la movilizacin de forma progresiva

PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ EN COMPLICACIONES CARDIACAS Insuficiencia cardiaca Arritmias

IAM

PREVENCIN DE ASPIRACIONES -Elevacin de la cabecera de la cama -Consistencia en la dieta -Prevencin de Reflujo Gastroesofagico CORRECTA HIGIENE ORAL 3 veces al da el cepillado diario ABSTENCIN TABQUICA, LA VACUNACIN ANTIGRIPAL ANUAL Y LA ANTINEUMOCCICA

Px con demencia

Tx endovenoso y el ingreso hospitalario no es beneficiosos Antibiticos reducen un poco la neumona

Principales predictores de muerte

Taquipnea intensa Escasa ingesta de lquidos Dependencia en al nutricin (1 semana)

Se deben tomar decisiones correctas para el Tratamiento

como para guiar el tratamiento adyuvante, preventivo o incluso paliativo.

Px de <50 aos

Aspiracin de secreciones orofarngeas colonizados (ej. Derrame pleural)

Son medidas que mejoran la calidad de vida de los px geritricos.

Recibir la vacuna antigripal anualmente

Dejar el tabaco ya que es un factor de riesgo independiente

Personas de 65 aos deben recibir la vacuna antineumoccica

La segunda vacunacin a los 5 aos