Bioseguridad hospitalaria

DORIS BENAVENTE RAMIREZ

2012

BIOSEGURIDAD
Son las medidas destinadas a establecer un mecanismo de barrera que impida la transmisin de infecciones en todas aquellas actividades relacionadas con la salud

Factores que influyen en la bioseguridad

Globalizacin Nuevas tecnologas de produccin agropecuaria y elaboracin de alimentos Aumento del comercio de alimentos y productos agropecuarios Obligaciones jurdicas para los signatarios de los acuerdos internacionales pertinentes Aumento de los viajes y los desplazamientos transfronterizos de personas Avances en las comunicaciones y el acceso mundial a informacin sobre la bioseguridad Mayor atencin del pblico a la biodiversidad, el medio ambiente y los efectos de la agricultura en ambos Desplazamiento desde la independencia de los pases hacia la interdependencia entre ellos para una bioseguridad efectiva Escasez de recursos tcnicos y operacionales Gran dependencia de algunos pases de las importaciones de alimentos

Objetivos de la Bioseguridad:
Prevenir, combatir y/o gestionar los riesgos para la vida y la salud, cuando proceda, para un sector particular de la bioseguridad Dictar normas, desarrollar procedimientos y promover el uso de instrumentos que permitan evitar accidentes, considerando el riesgo real que enfrenta los trabajadores en la labor con distintos microorganismos o con material biolgico potencialmente infeccioso para determinar el nivel de bioseguridad con el que debe trabajar.

Objetivos sectoriales de la bioseguridad

Proteger la vida y salud humanas: (incluida la inocuidad de los alimentos) Proteger la vida y salud de los animales (incluidos los peces) Proteger la vida y salud de las plantas (incluidos los bosques) Proteger el medio ambiente

Bases legales de la Bioseguridad en el Per

La Constitucin Poltica del Per, Art. 2 , inciso 22, establece que es deber primordial del estado garantizar el derecho de toda persona a gozar de un ambiente equilibrado y adecuado al desarrolla de su vida. La Ley General de Salud, Ley N 26842, Titulo Primero indica los derechos y deberes concernientes a la salud individual, Titulo II segundo fundamenta los deberes, restricciones responsabilidades en consideracin de la salud de los terceros, enmarcndose el presente manual en los captulo Quinto, Sexto y Octavo, y finalmente el titulo Sexto donde se sealan las medidas de Bioseguridad. Ley General de Residuos Slidos, Ley N 27314, Ttulo I Disposiciones Generales, artculo 1, establece derechos, obligaciones, atribuciones y responsabilidades de la sociedad en su conjunto, para asegurar una gestin y manejo de los residuos slidos, sanitaria y ambientalmente adecuada, con sujecin a los principios de minimizacin, prevencin de riesgos ambientales y proteccin de la salud y el bienestar de la persona humana. La Ley General de Aguas, Decreto Supremo N 261-69-AP, Reglamento de los Ttulos I, II Y III de la Ley General de Aguas D.I. N 17752, Artculo 61 que todo vertimiento de residuos a las aguas martimas o terrestres del pas, deber efectuarse previo tratamiento, lanzamiento submarino o alejamiento adecuado, de acuerdo a lo dispuesto por la autoridad sanitaria y contando con la licencia respectiva.

Contina..
Reglamento de Estndares Nacionales de Calidad Ambiental del Aire, Decreto Supremo N 074-2001-PCM, Ttulo III Del Proceso de Aplicacin de los Estndares Nacionales de calidad del aire, Captulo I Planes de Accin para el mejoramiento de la Calidad del aire, artculo 10, seala la Promocin y compromiso voluntario para la reduccin de contaminantes del aire. RESOLUCIN MINISTERIAL N 217-2004/MINSA. Lima, 25 de febrero del 2004, que aprueba, la Norma Tcnica N 008MINSA/DGSP-V.O1: "Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios".10 RM 179-2005 del 08 de marzo 2005 que aprueba la NT- 026 MIMSA/ OGE-V01 Norma de Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Intrahospitalarias. RM 523-2007 del 20 de junio 2007, que aprueba la Gua Tcnica para la evaluacin Interna de la Vigilancia, Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias

LA BIOSEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE LA SALUD

La Bioseguridad intenta disminuir el dao producido al paciente mientras permanece en Establecimientos de Salud. Trata de proteger al personal de salud. Por tal motivo la salud ocupacional ha ido evolucionando desde una actitud correctiva a una actitud preventiva, participativa y dinmica que ha favorecido el inters por el desarrollo de enfoques integrales para el mejoramiento de la calidad de los trabajadores y de su entorno. Las Instituciones son responsables y deben velar por el adecuado control de la transmisin de infecciones y proteger o asistir al personal que trabaja en alguna institucin de salud en el eventual caso de que ocurriera un accidente laboral, en especial con la exposicin biolgica dada la naturaleza de los riesgos propios de la actividad hospitalaria. Los lmites entre el accidente y la prevencin pasan por el cumplimiento de las normas bsicas de bioseguridad hoy en da consideradas universales.

Bioseguridad Hospitalaria
La bioseguridad hospitalaria a travs de medidas cientficas organizativas define las condiciones de contencin bajos las cuales los agentes infecciosos deben ser manipulados, con el objetivo de confinar el riesgo biolgico y reducir la exposicin potencial de: personal de laboratorio y/o reas hospitalarias crticas y reas no crticas, pacientes y pblico general y medio ambiente.

Los Principios de Bioseguridad

La Bioseguridad tiene tres pilares que sustentan y dan origen a las Precauciones Universales.

Universalidad

Barreras de proteccin

Medidas de eliminacin
11

Lavado de Manos :
- Es la medida mas importante, mas efectiva y la ms econmica para la prevencin de infecciones nosocomiales.
- Sin embargo, estudios internacionales han demostrado que de manera global, menos del 50% del personal cumple con un adecuado lavado de manos. - La falta de adherencia esta relacionada al sexo del personal (los hombres se lavan menos que las mujeres), la profesin (los mdicos se lavan menos que las enfermeras), la carga laboral (los que tienen mayor trabajo con pacientes se lavan menos que el resto), y facilidades arquitectnicas. - Las medidas que han demostrado efectividad para el apego al lavado de manos son: educacin contnua del personal, educacin al paciente (que exija lavado de manos), supervisin y promocin institucional.

Momentos para el Lavado de Manos :

Tipos de Lavado de Manos :

Lavado de Manos Social

Su objetivo es eliminar la suciedad y contaminantes visibles. Se usa: al contacto social con el paciente, para el control de funciones vitales, despus de usar el bao. Puede usarse un jabn neutro. Dura 10 segundos (cante un happy birthday) Su objetivo es la reduccin significativa de la flora transitoria y residente. Se usa para un procedimiento invasivo, al contacto con sangre y fludos, con un paciente infectado. Debe usarse un jabn con antisptico. Dura 60 segundos Su objetivo es la destruccin de la flora transitoria y residente. Se usa para procedimientos quirrgicos. Debe usarse un jabn o soluciones antispticas. No es necesario el uso de escobillas estriles, las cuales pueden circunscribirse slo a uas. Dura 3-5 minutos. (El lavado de 5 min es tan efectivo como el de 10 min)

Lavado de Manos Clnico

Lavado de Manos Quirrgico

Tcnica del Lavado de Manos :

Mojarse las manos

Ponga jabn en la palma de las manos

Frotarse las manos hasta crear espuma

Fregar el jabn por la parte delantera y trasera de ambas manos

Lvase los nudillos de los dedos

Lave el espacio entre su dedo pulgar e ndice

Refriegue la punta de sus dedos contra la palma de su mano

Enjuguese bien las manos

Squese las manos con papel toalla y use ste para cerrar la llave

Uso de Guantes :
Es un mecanismo de barrera de proteccin de riesgos biolgicos a la exposicin de sangre, fluidos corporales y contra objetos punzo cortantes. Su uso es necesario cuando haya contacto con sangre, fluidos, piel no intacta o mucosas del paciente, adems cuando se vayan hacer procedimientos invasivos como una venipuntura o manipulacin de objetos manchados con sangre o fluidos corporales. Debe verificarse su integridad antes de colocrselos; debe cambiarse cuando estn rotos o deteriorados; adems debe cambiarse entre pacientes y despus de tener contacto con solventes o aceites.
Olsen RJ et al. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA, 1993, 270:350353.

Tipos de Guantes :

Quirrgicos

Objetivo: Los guantes quirrgicos son una barrera protectora para la contaminacin, evitan que los microorganismos lleguen al paciente, protegen las manos del contacto con sangre, tejidos o fluidos corporales. Se usan para manejar elementos estriles y tejidos corporales.

De Examen

Objetivo: Guantes para examen de un solo uso. Se usan cuando hay contacto con mucosas intactas o cuando el principal propsito del uso del guante es reducir el riesgo de exposicin del proveedor del servicio

Utilitarios

Objetivo: Se deben utilizar estos guantes fuertes de goma para hacer actividades de limpieza y mantenimiento, para tocar desperdicios o sbanas y dems tela sucia, para tocar instrumentos y otros objetos contaminados y para limpiar superficies contaminadas. Despus de limpiar estos guantes, se pueden volver a utilizar.

Uso de Batas o delantales plsticos:

Empleamos batas o delantales plsticos en procedimientos que puedan generar salpicaduras, contacto con sangre o fluidos corporales. Algunas batas son descartables y otras reutilizables en cuyo caso son depositados en lugares especficos y enviados a lavandera.

Para ponrselo la secuencia es: Lavado de manos colocarse bata guantes tarea. Para quitrselo la secuencia es: sacarse los guantes higiene de manos sacarse el mandil higiene de manos.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

D: Mascarillas y Respiradores:
- Debe usarse para evitar que la mucosa de la nariz y de la boca queden expuestos a salpicaduras con fluidos corporales del paciente. - Existe la mascarilla mdica y los respiradores, su eleccin depende del grado de riesgo que se enfrenta y proteccin que se desee alcanzar. - Su uso precisa una adecuada tcnica de colocacin, verificar un adecuado sellado de la nariz y boca, cambiarlo si est deteriorado y no dejarlo colgado en el cuello u otro lugar.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

Mascarillas y Respiradores:
- Las mascarillas mdicas brindan proteccin contra partculas de gotas grandes (>5). - Se usan cuando se brinde una atencin de rutina a pctes con enfermedades que emitan microgotas, por ejm VSR, adenovirus y gripe, influenza - Debe colocrsele tambin a los pctes con estas. - Los respiradores (N95) brindan proteccin contra aerosoles finos que quedan suspendidos en el aire. - Se usan cuando se brinde atencin a pctes que emitan aerosoles ejm TBC o sarampin. - Adems cuando se realicen procedimientos como: aspirados, intubaciones, broncoscopas, etc.

Cuerpo Polanco y col. Tcnicas de Aislamiento. Colombia. 2005

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

Protector Facial y Gorro:

Se usa el protector de cara durante procedimientos que generen salpicaduras de sangre o cualquier otro fluido corporal para prevenir la exposicin de las mucosas de la boca, nariz y ojos; las gafas y las mascarillas se deben descontaminar previo al lavado habitual con solucin de hipoclorito al 500 p.p.m o glutaraldehido.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

E: Protector Facial y Gorro:

El cabello facilita la retencin y posterior dispersin de microorganismos que flotan en el aire de los hospitales por lo cual se consideran fuente de infeccin y vehculo de transmisin de microorganismos. Por lo tanto se debe colocar el gorro y la forma de utilizar el gorro es cubriendo completamente el cabello y su uso debe ser restringido a las reas establecidas. Esta indicado en todos los procedimientos que implique tcnica asptica como en los procedimientos odontolgicos, en el laboratorio clnico, en los servicios de patologa, en el quirfano y salas de parto.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

F: Manejo de Material Punzo Cortante:

El uso y disposicin de desechos de material punzocortante es fundamental para prevenir accidentes y en consecuencia, prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas. Para tal propsito se debe contar con contenedores de material irrompible e imperforable, donde se deber desechar todas las agujas, hojas de bistur, restos de ampolletas de cristal.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

F: Manejo de Material Punzo Cortante:

- Se deben extremar precauciones al momento de usar o manipular objetos punzo cortantes. - No doblar, romper, quitar o reencapuchar las agujas de las jeringas. Use el destructor de agujas o la caja rgida para tal efecto. - No tirar al tacho las agujas.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

G: Manejo de Ropa Sucia :

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plstico y trasportarla en carros exclusivos. Se debe usar guantes para manipularla; cuando se cierre la bolsa, procurar el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

OTRAS NORMAS EN BIOSEGURIDAD :

Orientadas a proteger al personal que labora en instituciones de salud y a los pacientes, visitantes y al medio ambiente que pueden ser afectados como resultado de la actividad asistencial.

- Mantener el lugar de trabajo en optimas condiciones de higiene. - Realice desinfeccin y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada procedimiento y al finalizar la jornada de acuerdo a el proceso descrito en el manual de limpieza y desinfeccin. - No es permitido la preparacin y consumo de alimentos en las areas asistenciales y administrativas. - No guardar alimentos en la neveras ni en los equipos de refrigeracin de sustancias contaminantes y qumicos. - Utilizar un par de guantes por paciente.

U.T.1.1. Bioseguridad Hospitalaria

OTRAS NORMAS EN BIOSEGURIDAD :

- Evite deambular con los elementos de proteccin personal fuera de su rea de trabajo. - Mantenga sus elementos de proteccin personal en optimas condiciones de aseo en lugar seguro y de fcil acceso. - Restrinja el ingreso de alto riesgo biolgico al personal no autorizado, al que no utilice los elementos de proteccin personal necesario y a los nios. - La ropa contaminada con sangre, lquidos corporales u otro material orgnico debe ser enviado a la lavandera en bolsa de plstica roja. - Disponga el material patgeno en las bolsas de color rojo, rotulndolas con el smbolo de riesgo biolgico.

BIOSEGURIDAD EN EL MANEJO DE DESECHOS DE RESIDUOS SLIDOS

Es el conjunto de procedimientos y polticas que conforman el sistema de manejo de los residuos slidos. La meta es realizar una gestin que sea ambiental y econmicamente adecuada. Residuo mdico es el que est compuesto por residuos generados como resultado del tratamiento, diagnostico o inmunizacin de humanos o animales y de la investigacin conducente a la produccin o prueba de preparaciones medicas hechas de organismos vivos y sus productos y al material que no representa una utilidad o un valor econmico para el dueo, el dueo se convierte por ende en generador de residuos

Clasificacin de los residuos slidos

El residuo se puede clasificar de varias formas, tanto por estado, origen o caracterstica:
Clasificacin por estado: Un residuo es definido por estado segn el estado fsico en que se encuentre. Existe por lo tanto tres tipos de residuos desde este punto de vista slidos, lquidos y gaseosos. En general un residuo tambin puede ser caracterizado por sus caractersticas de composicin y generacin. Clasificacin por origen: se puede definir el residuo por la actividad que lo origine, esencialmente es una clasificacin sectorial. Esta definicin no tiene en la prctica lmites en cuanto al nivel de detalle en que se puede llegar en ella.

Riesgo asociado al manejo de los residuos slidos

Gestin positiva: Conservacin de recursos: El manejo apropiado de las materias primas, la minimizacin de residuos, las polticas de reciclaje y el manejo apropiado de residuos traen como uno de sus beneficios principales la conservacin y en algunos casos la recuperacin de los recursos naturales. Reciclaje: Un beneficio directo de una buena gestin lo constituye la recuperacin de recursos a travs del reciclaje o reutilizacin de residuos que pueden ser convertidos en materia prima o ser utilizados nuevamente. Recuperacin de reas : Otros de los beneficios de disponer los residuos en forma apropiada un relleno sanitario es la opcin de recuperar reas de escaso valor y convertirlas en parques y reas de esparcimiento, acompaado de una posibilidad real de obtencin de beneficios energticos (biogs)

Gestin negativa:
Enfermedades provocadas por vectores sanitarios: Contaminacin de aguas Contaminacin atmosfrica Contaminacin de suelos Problemas paisajsticos y riesgo Salud mental

Manejo de residuos slidos hospitalarios

Todo establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atencin de salud humana o animal, con fines de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, as como de investigacin. Los centros de atencin de salud son los encargados de reducir y prevenir los problemas de salud de la poblacin. Estos establecimientos generan residuos que presentan riesgos potenciales de peligrosidad y cuyo inadecuado manejo puede tener serias consecuencias para la salud de la comunidad hospitalaria, del personal encargado del manejo externo de los residuos y de la poblacin en general.

Objetivos del manejo de los residuos slidos hospitalarios

Disminuir el riesgo asociado al trabajo en el laboratorio por todos aquellos eventos accidentales, que puedan afectar a la salud de quienes trabajan en l. Minimizar el riesgo de contaminacin o alteracin del ambiente.

Clasificacin de los residuos slidos en los centros de atencin de salud

Residuos infecciosos: Se generan en las diferentes etapas de la atencin de salud (diagnstico, tratamiento, inmunizacin, investigacin, etc.) y contienen patgenos en cantidad o concentracin suficiente para contaminar a la persona expuesta a ellos. Pueden ser materiales provenientes de salas de aislamiento de pacientes, materiales biolgicos, sangre humana y productos derivados, residuos anatmicos patolgicos y quirrgicos, residuos punzocortantes y residuos de animales. Residuos especiales: se generan principalmente en los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento y usualmente no han entrado en contacto con los pacientes ni con los agentes infecciosos. Constituyen un peligro para la salud por sus caractersticas agresivas tales como corrosividad, reactividad, explosividad, toxicidad, inflamabilidad o radiactividad. Pueden ser, entre otros, residuos qumicos y peligrosos, residuos farmacuticos y residuos radiactivos. Residuos comunes: Los residuos comunes son aquellos generados por las actividades administrativas, auxiliares y generales, no considerados en las categoras anteriores. No representan peligro para la salud y sus caractersticas son similares a las de los residuos domsticos comunes. Se incluye en esta categora a los papeles, cartones, cajas, plsticos, restos de la preparacin de alimentos y desechos de la limpieza de patios y jardines, entre otros.

Peligros y riesgos en el manejo de los residuos slidos hospitalarios

Los problemas identificados en Amrica Latina y el Caribe respecto al manejo de residuos de hospitales son : Las lesiones infecciosas provocadas por objetos punzocortantes del personal hospitalario de limpieza y del personal que maneja los residuos slidos. Los riesgos de infeccin fuera de los hospitales para el personal que maneja los residuos slidos, los que recuperan materiales de la basura y el pblico en general. Las infecciones de los pacientes hospitalizados debido al manejo deficiente de desechos. Entre los problemas tcnicos se puede Recipientes para punzocortantes mencionar la separacin inadecuada de los desechos peligrosos en el punto de origen debido a la poca formacin del personal encargado. Adems, no se almacena adecuadamente los objetos punzocortantes, lo que explica las numerosas lesiones del personal que manipula los desechos.

Etapas en el manejo de los residuos de hospitales

1. Segregacin: La segregacin de residuos es la clave del manejo debido a que en esta etapa se separan los desechos y una clasificacin incorrecta puede ocasionar problemas posteriores. Durante esta etapa interviene personal que en su mayora est encargado de la atencin del paciente, muchas veces en condiciones de urgencia y bajo presin. A menos que haya recibido una buena capacitacin, dicho personal podra considerar el manejo de los desechos como un asunto de poca importancia, pues desconoce lo que ocurre con ellos una vez retirados del pabelln o quirfano. Manipulacin y almacenamiento. Las bolsas y recipientes de desechos debern ser selladas y llevadas a un lugar especial de almacenamiento donde se colocarn en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas, dos veces al da o ms en quirfanos y unidades de cuidados intensivos. El lugar de almacenamiento deber ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza en caso de derrames de desechos. Se debe colocar el smbolo universal de residuo biolgico en la puerta del rea de almacenamiento, en los contenedores de residuos y en congeladores o refrigeradoras usados para tal fin. Los desechos comunes pueden ser llevados directamente a un recipiente exterior que podr ser recogido por el servicio municipal.

2.

Smbolo de Riesgo Biolgico

Smbolos de Riesgo Radiactivo

Formas de tratamiento de los residuos slidos hospitalarios

Entre las tecnologas disponibles para el tratamiento de residuos infecciosos se puede mencionar: la incineracin, el autoclave y el tratamiento por microondas, entre otros. Un inadecuado diseo o incorrecta operacin de los sistemas de tratamiento pueden generar problemas de contaminacin ambiental, por lo que es importante prevenir esa posibilidad mediante la correcta seleccin de la tecnologa y la capacitacin del personal a cargo de su operacin. El tratamiento de los residuos hospitalarios se efecta para lograr los siguientes resultados:
Eliminar el potencial infeccioso o peligroso de los residuos previo a su disposicin final Reducir su volumen Volver irreconocibles los desechos de la ciruga (partes corporales) e Impedir el reuso inadecuado de artculos reciclables.

Incineracin:
Los residuos se queman bajo condiciones controladas para oxidar el carbn y el hidrgeno presente en los residuos. Las principales ventajas de este mtodo son la reduccin del volumen y masa del material a ser dispuesto en los rellenos y la posibilidad de recuperar energa para generar vapor o electricidad. Las desventajas son que las emisiones gaseosas pueden contener contaminantes y que su operacin y mantenimiento, dependiendo de su magnitud, pueden ser complejos.

Fosa para eliminar cantidades pequeas de desechos

Continua

Esterilizacin a vapor autoclave: En el tratamiento por autoclave, los residuos se exponen a altas temperaturas mediante la inyeccin de vapor y alta presin, lo que permite destruir patgenos. Este mtodo es fcil de instalar y operar y existen en el mercado autoclaves de diferente capacidad. Los factores condicionantes son que los residuos requieren una distribucin homognea en la cmara cuando sta no tiene sistema de rotacin; hay poca reduccin del volumen de residuos y necesita equipo adicional para el suministro de vapor.

Microondas: los residuos se trituran y se les inyecta vapor para asegurar la absorcin uniforme del calor, en ese estado, son impulsados a travs de una cmara donde son expuestos a las microondas. Los residuos se calientan hasta 95C por 30 minutos. Las ventajas del mtodo son su bajo consumo de energa, aproximadamente 270 kw/hora; deja irreconocibles los residuos y la descarga de efluentes es insignificante. Sus desventajas son que presenta riesgo de liberar material txico voltil durante el proceso de tratamiento; la molienda est sujeta a fallas mecnicas y no se destruyen todos los parsitos ni bacterias esporuladas.

Otros procedimientos:

Actualmente se usan equipos mviles de tratamiento. Las ventajas de estos sistemas son que pueden ser utilizados en distintos establecimientos; no es necesario un espacio para la unidad de tratamiento en el centro de salud; y pueden ser usados en casos de emergencia en hospitales de campaa. Por otro lado, en estas unidades se pueden colocar cualquier tecnologa de tratamiento, ya sea incineracin, esterilizacin por microondas, esterilizacin por vapor, haz de electrones, entre otros.

 Otros desechos peligrosos pueden eliminarse del siguiente modo:

Los frmacos citotxicos deben ser quemados o degradados qumicamente por especialistas calificados. Nunca debern diluirse o verterse al alcantarillado. Los materiales radiactivos pueden devolverse a la industria nuclear que los suministr. La mayora de los desechos radiactivos de los establecimientos mdicos tienen un nivel bajo de radiactividad y una semivida corta, por lo que pueden almacenarse en condiciones controladas hasta que puedan ser tratados como otros desechos. Debe solicitarse el asesoramiento de expertos. Los envases presurizados deben enterrarse o devolverse al fabricante pero nunca quemarse o procesarse mecnicamente.

PRECAUCIONES UNIVERSALES

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

BIOSEGURIDAD
CAMBIO DE ACTITUD MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS