Concepto Causas Importancia Bases normofuncionales / Fisiopatologa Dolor fisiolgico / patolgico Bases para caracterizacin del dolor Semiologa

Que es dolor? Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con un dao tisular real o potencial , o descrito en trminos de tal dao.
International Association for the Study of Pain (IASP) 2010

Siempre es subjetivo. Cada individuo aprende la aplicacin de la palabra a travs de experiencias referidas a dao en su infancia

Siempre es una experiencia emocional. El dolor es siempre una sensacin no placentera emocional

Circunstancias que modifican el dolor Condicionamiento cultural Experiencia Sugestin Ansiedad Etc.

1.- Traumatismos mecnicos, fsicos, qumicos. 2.- Inflamaciones 3.- Infecciones 4.- Isquemias 5.- Necrosis 6.- Degeneraciones 7.- Tumores 8.- Psicopatas

Parmetro fisiolgico regulado por mecanismos de control homeosttico Sustrato anatmico bioqumico que comprende

Sistema de recepcinunidades nociceptoras Sistema de trasmisin de impulsos nociceptivos Centros de integracin Sistema modulador anatmico Sistema modulador bioqumico

Siguiendo un impulso doloroso

Sigamos el recorrido de un impulso desde que se produce a nivel perifrico hasta que se integra en centros superiores, as como los sistemas moduladores que lo regulan

Causas de dolor

INDUCEN

DAO TISULAR

PROVOCA LIBERACION

SUSTANCIAS ALGOGENAS SUBSTANCE SOURCE POTASSIUM DAMAGED CELLS SEROTONIN PLATELETS BRADYQUININ PLASMA HISTAMINE MAST CELLS PROSTAGLANDINS DAMAGED CELLS LEUKOTRIENOS DAMAGED CELLS SUBSTANCEP PRIMARY AFFERENT FIBERS

INDUCEN

DESPOLARIZACION DE RECEPTORES NOCICEPTORES: CREACION DE IMPULSO NERVIOSO CODIFICADO EN BASE A SU FRECUENCIA PERMITEN

TRANSMISION DE NIVELES SUPERIORES

Tabla 1. Los cuatro procesos fisiolgicos en el dolor

Transduccin: Proceso por el cual el estmulo nocivo perifrico se transforma en un estmulo elctrico. Transmisin: Propagacin del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC Modulacin: Capacidad que tienen lo sistemas analgsicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de la mdula, pero aparentemente tambin a otros niveles (perifrico, por ejemplo). Percepcin: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenmenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Dao tisular

liberacin de sustancias alggenas

NOCICEPTOR

Despolarizacin: creacin de impulso nervioso codificado en base a su frecuenci

El efecto de las sustancias alggenas sobre el nociceptor es provocar una despolarizacin, creando un impulso nervioso codificado en base a su frecuencia que se transmitir a niveles superiores donde se descifrar y dar lugar a la sensacin dolorosa.

Pueden clasificarse en 2 subclases basadas en la mielinizacin axonal y que corresponden a subgrupos funcionales

Nociceptores descritos en la actualidad - Unidades mecanoceptoras de alto umbral con axones de tipo A - Unidades de polimodales con axones de tipo C

FIBRAS A d MIELINA GROSOR VELOCIDAD DE CONDUCCION REACCION REFLEJA VALOR BIOLOGICO DEL REFLEJO EFECTO DOSIS MINIMADE OPIACEO TIPO DE DOLOR + ++ 120 m/seg Con musc. Fascica (retirada en flexin) Evitar lesin tisular Ninguna Primer dolor o rpido Punzante o fascinante

FIBRAS C 0 + 1m/seg Con musc. tnica (espasmo, rigidez) Promover mejora Desaparece dolor y contraccin Segundo dolor o lento o de lesin tisular (trauma infeccin)

Las fibras nerviosas se integran en el nervio perifrico mixto a nivel del agujero de conjuncin vertebral, tras hacerse intradural se bifurca dando Una raz anterior motora y una posterior sensitiva

La llegada de las fibras A delta y C al asta dorsal produce el primer nivel de procesamiento a nivel segmentario, pues all se encuentran con una multitud de interneuronas que conectan con los centros superiores, a travs de los haces espinotalmicos, en su gran mayora (Fig. 3 A y B). En este proceso existen mltiples clulas y receptores involucrados, opiorgicos, dopaminrgicos, gabargicos, canabinoides, NMDA, NO, entre otros, y es posible pesquisar cambios de volumen en el asta dorsal ante estmulos dolorosos importantes, como por ejemplo, la neuralgia post herptica, mediante microscopa, representando hiperplasia de la gla e hiperactividad local (Fig. 3 C).

Llegada del impulso codificado a Medula espinal Gelatinosa decusacin

sustancia

Los axones de las clulas T o de transmisin se decusan por delante del epndimo, generalmente 4-5 mielmeros por encima del nivel de penetracin, salen de la sustancia gris medular contralateral para formar el cordn anterolateral de la mdula

Es a nivel de la sustancia gelatinosa donde se producen una serie de circunstancias que van a modificar la percepcin del dolor de forma muy Importante... Teora de la puerta de entrada
de fibras nerviosas mielinicas inhibe o bloquea a nivel presinaptico la actividad de las fibras amielinicas.

la estimulacin

Los axones de las NNSO( NEURONAS NOCICEPTIVAS DEL SEGUNDO ORDEN) se proyectan a niveles superiores del sistema nervioso central dando lugar a, por lo menos, cinco haces diferentes: espinotalmico, espinoreticular, espinomesenceflico, cervicotalmico y spinohipotalmico.

El haz Espinotalmico, est conformado por axones que cruzan al lado contralateral de la mdula y ascienden en la sustancia blanca anterolateral hasta los ncleos ventral posterolateral y ventral posteromedial talmicos.

Vas ascendentes

Porcin ms interna del cordn anterolateral... asciende hasta bulbo sin sinapsis hasta sistema lemniscal, hace sinapsis a nivel de la sustancia reticularmesenceflica... ncleos intralaminares (centromediano, parafascicular, limitante)... proyeccin al hipocampo... para respuesta homeosttica. Finalmente a la corteza asociativa, donde la sensacin se modular por la informacin cognoscitiva (experiencia, atencin y situacin).

Haz PALEOESPINORRETICULOTALMICO aspecto emocional/motivacional...informacin

Vas ascendentes Haz NEOESPINOTALMICO La finalidad de este haz es ofrecer el componente discriminativo del dolor. Mediante el anlisis del impulso: -El cortex conoce la localizacin , mediante fenmenos de somatotopia. -La intensidad, descifrando el cdigo de frecuencias del impulso. -La duracin, por el tiempo de activacin de la neurona

Haz PALEOESPINORRETICULOTALMICO A partir de los nucleos intralaminares (centromediano, parafascicular y limitante) -Hipocampo...comparacin experiencia dolorosa -Sistema lmbico el aspecto emocional y motivacional de aversin o atraccin , escape o aproximacin, mediada por el cortex motor. -Hipotlamo...para condicionar respuesta homeosttica -Corteza asociativa...la sensacin se modula por la informacin cognoscitiva, proporcionada por la experiencia, la atencin y situacin.

Melzack y Wall : Proponen tres niveles de control del dolor a.- Nivel medular...sustancia gelatinosa de Rolando b.- Control suprasegmentario desde niveles cerebrales c.- Control inhibidor a nivel central

Segn el tiempo de evolucin Dolor crnico: Es el dolor que dura ms de tres meses, como el dolor oncolgico. Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe

Segn la fisiologa del dolor Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulacin de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a travs de las vas ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo un pinchazo. Dolor neuroptico: Es producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

Segn la localizacin del dolor Dolor somtico: Est producido por la activacin de los nocireptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor agudo, bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis o dolores musculares, en general dolores provenientes de zonas inervadas por nervios somticos.

Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar distantes de la lesin, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepaticas.

Tabla 3. Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolucin y mecanismos* Origen Evolucin Mecanismos Somtico Agudo Oncolgico Neuroptico No Oncolgico Crnico Psicognico * Las categoras no son excluyentes.

Tabla 4. Comparacin entre el dolor somtico y neuroptico Somtico Estmulo nociceptivo Localizacin Neuroptico

Generalmete evidente No hay estmulo obvio Bien localizado Visceral puede ser referdo Generalmente difuso

Caractersticas

Similar a otros en la experiencia del paciente

Inhabitual, distinto

Efecto de narcoticos Efecto de placebos

Bueno 20% - 30%

Alivio parcial 60%

Segn las caractersticas del dolor se puede conocer su origen o etiologa y por lo tanto su diagnostico, su gravedad o pronostico y tratamiento. Estas caractersticas son: Localizacin: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico, dolor abdominal... Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, etc. Duracin: El tiempo desde su aparicin, desde cundo. Periodicidad: El de la lcera gastroduodenal,... Frecuencia: Es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas. Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.

Irradiacin: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar. Sntomas acompaantes: Como nauseas, vmitos, diarrea, fiebre, temblor... Signos acompaantes: Sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos... Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a los que atribuye el paciente. Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales. Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola. Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo. Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. Nivel intelectual, cultura y educacin. Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos, iluminacin intensa), tienden a exacerbar algunos dolores (Ejemplo: cefaleas

Alodinia

Tabla 2. Definiciones para algunos trminos ralacionados al dolor Dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor. La definicin implica un cambio cualitativo en la sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia. Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de la administracin de un analgsico no deberia denominarse analgesia insuficiente sino alivio parcial. Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio, sintomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y sudo motoras y eventualmente cambios trficos en la piel, fanreos y msculos.

Analgesia

Causalgia

Disestesia

Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada.

Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos Aumento de la sensibilidad al estmulo Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia. Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo, especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una alteracin en la localizacin e identificacin del estmulo.

Estmulo nocivo

Hiperestesia Hiperalgesia

Hiperpatia

Hipoalgesia

Nocireceptor

Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de hipoestesia. Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos a un estmulo que sera nocivo si se prolonga suficientemente.
Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima una forma especial de parestesia.

Parestesia

* International Association for the Study of Pain.