Evite errores en el diagnstico del trombo-embolismo pulmonar

Augusto Rodrguez Flrez Internista Neumlogo Clnica Rey David

augustorodriguez84@gmail.com

Una propuesta

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EVITAR ERRORES EN EL DIAGNSTICO DE EMBOLISMO PULMONAR (EP)

Diagrama de flujo

WELLS, probabilidad pretest de EP

CRITERIOS Signos clnicos de TVP Ciruga reciente o inmovilizacin Frecuencia cardiaca TVP o EP previo Hemoptisis Malignidad Dx alternativos son menos probables que PE
>100/min

PUNTOS 3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 3.0

TVP: trombosis venosa profunda. EP: embolismo pulmonar

Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad): Tres niveles (% incidencia EP) >6 puntos: riesgo elevado (40.6%); 2 a 6 puntos: riesgo moderado (16.2%); <2 puntos: riesgo bajo (1.3%)
Dos niveles: >4 puntos: probable 4 o menos: no probable (1.7%)

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

Resultados aplicacin Protocolo No Invasivo para Dx de EP

En 321 ptes consecutivos, confirmaron Dx DVC en 43(13%). V/Q en 243(76%). Angio TAC fue necesario en 35(11%). Riesgo de ETE en los 3 meses siguientes 0.53%. Limitaciones: incluye alta PPT y no alta con DD(+). Tamao de la muestra.
CHEST 2011; 139(6):12941298

ERRORES MDICOS

Errores diagnsticos en las principales causas de muerte 1993

Dr. Alberto Caro Rodrguez y otros autores Hospital Carlos J. Finlay Cuba 1993

Errores de diagnstico en medicina 2009

Encuesta en Brigham and Women Hospital (Boston, EU) sobre diagnsticos no detectados o demorados de mayor a menor frecuencia: Embolismo Pulmonar Reacciones a drogas o sobredosis Cncer de pulmn Cncer colorrectal Sndrome coronario agudo Cncer de mama Apopleja
Archives of Internal Medicine November, 2009

Errores de diagnstico en medicina 2009

Causales ms importantes para errores ocurrieron en la fase inicial de atencin: Falla al ordenar perfil de estudios, malinterpretar resultados o no seguir los resultados de laboratorio Errores de valuacin clnica o examen mdico No realizar consulta con especialistas
Archives of Internal Medicine November, 2009

El asesino insospechado
Muchos EP no se diagnostican por su naturaleza oculta o por rpido deceso. El Dx diferencial es amplio, incluye sindrome coronario agudo, neumona, EPOC, ICC, diseccin artica, miocarditis, pericarditis, causas musculoesquelticas y gastrointestinales.
Emerg Med Clin North Am. 2004 Nov;22(4):961-83

El asesino insospechado
El asunto ms importante es PENSAR en el EP. Los pacientes con enfermedad cardiaca y/o pulmonar son el principal desafo. La angio TAC puede ser de gran ayuda en unas instituciones pero puede ofrecer un pobre valor predictivo en otras.

Emerg Med Clin North Am. 2004 Nov;22(4):961-83

Causas de errores en el Dx inicial

63 pacientes con un diagnstico definitivo de EP. Grupo A, 23 casos Dx adecuado grupo B, 40 casos, mal diagnstico. En grupo A frecuencia de ciruga reciente, malignidad, postracin, historia de EP y TVP. Grupo B eran ms propensos a tener hipertensin, tabaquismo, diabetes mellitus y venas varicosas. WELLS del grupo B era mucho ms bajo [ 2,50 (5,00) vs 6,00 (6,00), u = -3,296, p <0,001.
Department of Respiratory Diseases, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, China Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao - 01-MAR-2009; 509-11

Causas de errores en el Dx inicial

Grupo B Rx trax en 22 de los 40 casos (55%): infeccin pulmonar (15 Dx de neumona). SIQIIITIII en 5 (21,7%) del A y 0 casos (0 %) del B. ECG normal en 2 (8,7 %) y 18 (45,0%) casos (p = 0,010 y 0,003). Causas error en Dx EP: poca conciencia sobre algunos de los factores de riesgo por parte de los mdicos, manifestaciones clnicas atpicas y la dependencia excesiva de los resultados de Rx trax y del ECG.
Department of Respiratory Diseases, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, China Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao - 01-MAR-2009; 509-11

EP no diagnosticado
No fue sospechado o no fue diagnosticado antemorten en 3.268 de 3.876 pacientes con Dx en autopsia (84% con rango de 80 a 93%). An en pacientes con grandes trombos (78%)

Pulmonary Embolism, 2nd Edition, Paul Stein

PROBABILIDAD PRETEST

Probabilidad pretest
Segn estudio de 1.700 pacientes con sospecha de EP ningn factor de riesgo, sntoma o signo clnico por s solo permite confirmar o descartar el diagnstico. La combinacin de ellos ayuda a determinar la probabilidad global de que el EP est presente.

Ann Emerg Med. 2011 Dec 15

Probabilidad pretest
ERROR: excluir la probabilidad de EP si la oxigenacin es normal ERROR: excluir la probabilidad de EP ante la ausencia de disnea ERROR: excluir la probabilidad de EP ante la ausencia de dolor torcico ERROR: excluir la probabilidad de EP ante un ECG normal
Ann Emerg Med. 2011 Dec 15

Reglas de decisin clnica

ERROR: no seguir un esquema de evaluacin formal se asocia a manejo inapropiado y peores resultados. La evidencia sugiere que todas la reglas de decisin clnica tienen una precisin similar (Wells, Wells simplificado, Geneva, Miniati, Charlotte, Hyers modificado.

Ann Emerg Med. 2011 Dec 15

Criterios para excluir EP (PERC)

Edad <50 FC <100 Sat O2 >94% No hemoptisis No edema unilateral de miembro inferior No ciruga ni trauma reciente No antecedente de evento venoso (ETE) no uso de hormonas
Ann Emerg Med 2011 in press

ALGUNAS PRUEBAS PARA DIAGNSTICO

Dmero D

Med Clin (Barc) 2005; 124(19):749-53

Dmero D
Se eleva en desrdenes trombticos agudos Alta sensibildiad (VPN), fuerte para excluir si el valor pretest es bajo. F(-) 1-2% CTPA. ERROR: solicitarlo sin conocer valor pretest o cuando ese valor es alto. Meta-anlisis con >7.000 ptes mostr posttest probabilidad de EP <1% para pre-test bajo y 3% para el intermedio.
Med Clin (Barc) 2005; 124(19):749-53

Dmero D
ERROR: no usarlo ante condiciones como malignidad, edad avanzada, trombosis venosa previa, EPOC o falla cardiaca. Sensibilidad es <: despus de 14 das de iniciados los sntomas de EP; anticoagulados; >80 aos edad. ERROR: utilizar pruebas no estandarizadas. Se recomiendan las tcnica ELISA de alta sensibilidad.

Rx trax en EP agudo

Ni la cardiomegalia ni el ensanchamiento de la arteria pulmonar se correlacionan con el ecocardiograma

ICOPER CHEST July 2000 vol. 118 no. 1 33-38

Rx trax en EP agudo

Pulmonary Thromboembolism Timothy A. Morris, MD Peter F. Fedullo, MD in Nadel annd Murray 5th ed

Ultrasonido con compresin venosa

S 89-94% E 94-99% en pte sintomtico. ERROR: usarlo como nico mtodo Dx. 50% con PE tienen DVC(-).

Radiol Clin N Am 45 (2007) 525547

V/Q gamagrafa
Si V/Q normal VPN cercana a 100%. Descarta EP. V/Q Alta probabilidad: VPP >90% y confirma en probabilidad pre-test moderada y alta. V/Q Intermedia probabilidad: requiere otro estudio para confirmar o descartar.

Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

V/Q gamagrafa
Mejora rendimiento si est dentro de protocolo (solo 11% lleg a angio TAC) ETE en no tratados fue 0.53%. ERROR: interpretar sin ajustarse estrictamente a criterios PIOPED II o PISAPED. V/Q con SPECT visualiza en 3 dimensiones, mejora contraste y disminuye los no Dx.
Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Escenarios para V/Q

Considerar slo si Rx trax es normal. Alergia mayor a medio de contraste. Alteracin renal. Claustrofobia. Obesidad. Intolerancia al supino. Deseable baja exposicin a radiacin ej. mujeres jvenes (<5% de dosis de angio TAC). Gestantes (solamente la perfusin).
Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Precisin de la angio TAC pulmonar

Multidetector de 4, 8 y 16: S 83% E 96%, VPP 86% y VPN 95%. Meta-anlisis VPN 99.1%. Ensayo prospectivo controlado (ETE en 3 meses) VPN >98% (ETE 0.3%). EP central S 100%. Subsegmento aislado S variable 5% a 36%.
Cardiol Clin 30 (2012) 103116 Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Angio TAC sola vs Angio TAC + venografa TC

Adicionar venografa TC no incrementa el VPN. ERROR: hacer venografa TC cada vez que se hace angio TAC. ERROR: no solicitar DVC antes de angio TAC (si aquel estuviese disponible).

Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Uso de la angio TAC para evaluar VD

VD/VI y el desplazamiento de Tabique Interventricular: disfuncin VD Extensin trombosis y dimetros AP, VCS y cigos: factores pronsticos. Extensin del trombo (score de Qanadli).

Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Angio TAC

Limitaciones de la angio TAC

Ante la ausencia de un patrn de oro en los estudios, no es posible calcular VPP. Angio TAC con multidetector ha incrementado (9.4%) el Dx de trombos aislados en pequeas ramas (ISSPE) y an no es claro el valor clnico en pacientes con buena reserva CP.

Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Limitaciones de la angio TAC

ETE en 3 meses sin tto ptes con ISSPE fue 0.9 a 1.1% ( CTPA (-)) Probable ERROR: tto para ISSPE. Angio TAC indeterminada o no diagnstica: artefactos por movimiento, pobre realce, puede alcanzar un 6% de los casos y la ETE a 3 meses puede ser 16.2%
Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150 CHEST 2011; 139(6):12941298

Limitaciones de la angio TAC

Calidad sub-ptima: 8 a 10% de los estudios Concordancia interobservador?: s/g literatura para el no masivo son variables, desde 0.160.21 hasta 0.82-0.95 (k).

American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 118130

Limitaciones de la angio TAC

Exposicin a radiacin: 3 a 5 mili-Sieverts (mSv) = 1 a 2 aos de exposicin a radiacin de fondo. Angio TAC: 2-10 mSv vs 0.6 a 1.5 V/Q. Seno recibe 10 a 70 mGy. Riesgo Ca seno 1 en 1.200 mujeres de 20 aos, 1 en 3.500 si tiene 40 aos.
Radiol Clin N Am 48 (2010) 3150

Radiacin de origen mdico

La dosis efectiva de radiacin de origen mdico se ha incrementado en un 600% entre 1980 y 2006, desde 0.54 mSv hasta 3.2 mSv/paciente (estudio en un hospital general de EUA).

Roentgenol. 2010 Feb;194(2):392-7

EP o Ca pulmonar intraluminal?

Ann Thorac Cardiovasc Surg - 01-JUN-2009

Angiografa Pulmonar por Sustraccin Digital

Es invasiva. No es sensiblemente mejor que la angio TAC. Riesgo de complicaciones mayores o fatales: 2%.

CHEST 2011; 139(6):12941298

MRI (resonancia nuclear)

Los estudios an no son suficientes. Entre los estudios tcnica/ adecuados la S 78% y E 99%.

CHEST 2011; 139(6):12941298

RECORDEMOS

Perlas en EP
El derrame pleural puede presentarse como transudado o como exudado. La TVP de miembros superiores o inferiores puede presentarse como un sensacin inespecfica de calambre sin edema aparente. La ausencia del inicio sbito no excluye la ETV. EP puede inducir alteraciones transitorias en motilidad regional del VI.
American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 317324 Journal of the American Society of Echocardiography Volume 24 Number 7

Perlas en EP
El paciente con PPT <2% no amerita estudio de imgenes. 90% de las TVP comienzan en la pantorrilla. La mayora de los pacientes con TVP proximal sintomtica y sin sntomas de EP tienen pruebas V/Q (+). 20% de EP sintomtico involucran ramas subsegmentarias; 50% lobar o principal.
Lancet 1985;2(8454):515-8 Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1033-7.

Un ejemplo
42 a. dolor trax. Inici en reposo. Cedi inicial/ con bismuto. Intensidad 8-10. No con ejercicio, opresivo no pleurtico, mnima disnea. Luce en buen estado, TA 115/73, P 77-92, FR 16, 36.5, sat 100%. Resto EF normal. Rx (-). EKG (-). Troponina en rango indeterminado. Inicial/ el MD de planta no solicita Dmero D. Su opinin? (recuerde PERC: Edad <50, FC <100, Sat O2 >94%, No hemoptisis, etc.)
Ann Emerg Med. 2011 in press

Un ejemplo
El residente si solicit el Dmero D y fue (+). S/g su protocolo pas a angio TAC y mostr:

Ann Emerg Med. 2011 in press

Error mdico :: Accin legal

LAGUNA DE LA COCHA - NARIO