Varicocele

Clnica Aplicada #60-65

Caso Clnico
Paciente

masculino de 25 aos edad, soltero, estudiante, que acude a consulta por presentar dolor testicular izquierdo punzante de 1 ao de evolucin con periodos de exacervacin durante los cules toma analgsicos y AINES, disminuyendo un poco el dolor. No refiere sntomas urinarios irritativos niega hematuria o haber arrogado litos. Asmtico desde los 13 aos, asintomtico, niega alergias y cx previas. Abuelo paterno finado por Ca. de pulmn.

Exploracin Fsica
SV:

TA: 110/80, Temp: 36, FC: 70, FR: 20 Somatometra: Talla:1.82 cm, Peso: 74 kg. Paciente consciente, intranquilo por problema, cooperador al interrogatorio.

su

 Cuello,

trax anterior/posterior y abdomen sin alteraciones. Genitales: pene con prepucio retrctil y sin lesiones, meato uretral amplio sin secreciones, ambos testiculos de forma y tamao normales. En bipedestacion a la palpacin de hemiescroto izquierdo se encuentran dilataciones venosas, epiddimo normal. A la exploracin Inguinal no se encuentran ganglios.

Definicin
El

trmino varicocele se refiere a la dilatacin de las venas del cordn espermtico que drenan los testculos, las cuales se vuelven tortuosas y alargadas. En el varicocele femenino, la dilatacin se produce en la vena ovrica y da lugar a varices y en piernas, ocasionando el denominado Sndrome de congestin plvica

Anatomia

Testiculos
Se

hallan en la regin perineal tras la base del pene El escroto que los mantiene de 1.3 grados centgrados por debajo de la temperatura corporal Mecanismo de regulacin de la temperatura dependiente del sistema arterial y el sistema venoso .

 Suspendidos

de su extremo inferior por el cordn espermtico de la cavidad abdominal

Interior Hacia

el tercer mes del desarrollo fetal, los testculos abandonan esta regin y descienden por el conducto inguinal

Estructura del testculo

Albugnea

seminferos Conductos excretorios del esperma: 1. -Conductos rectos. 2. -Red de Haller. 3. -Conos eferentes: comunican la rete testis con el epiddimo. 4. -Epiddimo.

Conductos

Los testculos estn rodeados por 7 capas que de superficie a profundidad son: Escroto : es la piel que envuelve al resto de estructuras testiculares. Dartos: es un msculo fino adherido al escroto. Capa celular subcutnea. Fascia espermtica externa. Cremasterico Fascia espermtica interna. Tnica vaginal del testculo

Vascularizacin

Arterias: los testculos estn irrigados por las arterias espermticas, la arteria deferencial y la arteria funicular. Venas: del drenaje sanguneo estn encargadas las venas espermticas. Cuando se obstruyen producen el VARICOCELE. Vasos linfticos.

Epidemiologa

Poblacin total masculina: 15 % Incidencia ms alta de la poblacin infrtil que en la poblacin sana 45%. Infertilidad primaria: 19-45% Infertilidad secundaria: 45- 81% 90% lado izquierdo 10% Bilateral 50% son asintomticos

Etiologa
El

flujo de sangre venoso est controlado por una serie de vlvulas que impiden el reflujo sanguneo. Unas vlvulas defectuosas o la compresin de las venas por estructuras adyacentes, pueden causar la dilatacin de estas venas y originar un varicocele.

 El

varicocele idiopatico se produce cuando las vlvulas, situadas entre las venas a lo largo del cordn espermtico, no funcionan correctamente

Un

reflujo sanguneo en el plexo pampiniforme que ocasiona un aumento de las presiones y, finalmente, daos en el tejido testicular

 La

vena espermtica derecha drena directamente en la vena cava inferior, un trayecto considerablemente menor. Varicocele se origina por la compresin del drenaje venoso del testculo por diferentes causas, principalmente de estirpe tumoral.

El

 Sindrome

de cascanueces Tortuosidad del plexo pampiniforme. Este plexo, resultante de la fusin de las venas espermticas , viaja a lo largo de la porcin posterior del testculo y del epiddimo con el conducto deferente y despus contina en el interior del cordn espermtico .

 La

vena espermtica izquierda desemboca en la vena renal izquierda, en ngulo recto, la cual desembocar posteriormente en la cava inferior .

Fisiopatologa
El varicocele se desarrolla por un flujo sanguneo retrgrado desde las venas espermticas internas y venas cremastricas al plexo pampiniforme.

Alteracin de la termorregulacin testicular

La temperatura media del escroto se eleva en los varones con varicocele. El funcionamiento normal del testculo requiere que ste permanezca constantemente a una temperatura inferior a la del resto del organismo. Esta baja temperatura escrotal se logra a travs de diferentes mecanismos (migracin de los testculos desde la cavidad abdominal a las bolsas escrotales, riqueza de glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas en toda la regin perineal).

En el varicocele se interrumpe este mecanismo normal de contracorriente; las varicosidades y el engrosamiento de la pared de las venas del plexo pampiniforme podran reducir la eficacia del sistema de intercambio de calor entre la arteria testicular y las venas del plexo pampiniforme en los pacientes con varicocele. En el varicocele, el mecanismo por el cual la hipertermia afecta a la espermatognesis permanece sin estar establecido. Se cree que la temperatura elevada podra alterar negativamente el metabolismo y la divisin de las clulas germinales, aumentando progresivamente su destruccin por apoptosis; pero adems, el incremento de la temperatura testicular podra alterar la funcin de las clulas de Sertoli y favorecer el aumento de las comunicaciones arteriovenosas, reducindose el aporte de nutrientes y de oxgeno al tejido testicular.

Hipoxia
Una

baja saturacin de oxgeno en el parnquima testicular, debido al extsis venoso, podra presentarse en los pacientes con varicocele. Esta hipoxia mantenida provocara lesiones del epitelio seminfero.

Efectos txicos de los metabolitos de origen renal o adrenal

La

desembocadura de la vena espermtica izquierda en la vena renal y la desembocadura enfrentada de la vena suprarrenal y el hecho de que la mayora de los varicoceles estn producidos por reflujo renoespermtico sugirieron la posibilidad de que metabolitos renales o adrenales causaran una disfuncin testicular, debido a una vasoconstriccin crnica, a un efecto txico de metabolitos adrenales o a un reflujo de esteroides adrenales.

Alteraciones de la vascularizacin del epiddimo

La

vascularizacin del epiddimo puede presentar trastornos semejantes a los descritos en la vascularizacin testicular, lo que podr desencadenar cambios adicionales en la maduracin de los espermatozoides y la adquisicin de la motilidad progresiva, procesos que fisiolgicamente se producen cuando los espermatozoides migran por el conducto epididimario.

Apoptosis
En

pacientes con varicocele, la apoptosis puede desencadenar una oligospermia. En hombres con varicocele, el porcentaje de clulas germinales en apoptosis aumenta hasta un 14.7%, con respecto al 2% observado en hombres normales; adems, el 10% de los espermatozoides del eyaculado de pacientes con varicocele muestran apoptosis, frente al 0,1% en los controles frtiles.

Efecto del varicocele en el testculo contralateral

El

testculo contralateral al que presenta el varicocele, en un gran nmero de pacientes, tambin puede tener lesiones, aunque menos importantes. Este testculo contralateral se podra afectar por tres mecanismos: por reflujo directo de la vena testicular derecha, por el reflujo de la vena testicular izquierda a travs de comunicantes, o por un aumento en la temperatura, debido a la transferencia de temperatura del testculo ipsilateral varicoso.

Gonadotoxinas
Las

gonadotoxinas actuaran como un cofactor en la patogenia del varicocele. Los fumadores tienen una incidencia de varicocele doble y de oligospermia diez veces mayor que los no fumadores. el efecto gonadotxico de la nicotina se debera a varios factores: la liberacin de catecolaminas suprarrenales que alcanzan el testculo por el reflujo retrgrado, al cadmio que contienen los cigarrillos o a la formacin de radicales libres que contribuyen a las lesiones oxidativas.

Tericamente,

El

aumento de cadmio en el plasma seminal y en el testculo de pacientes con varicocele se ha relacionado con el aumento del flujo testicular. En el hombre, el cadmio producira un efecto txico sobre la espermatognesis, con un aumento de la apoptosis y del dao endotelial, producindose edema y aumento de presin intratesticular.

Estrs oxidativo

El plasma seminal de los varones normales contiene agentes antioxidantes que neutralizan los efectos de la produccin excesiva de ROS (oxigeno reactivo), pero en condiciones patolgicas se produce estrs oxidativo, cuando la produccin de ROS sobrepasa la capacidad neutralizadora de los antioxidantes. En los pacientes con varicocele, se ha observado una formacin excesiva e incontrolada de ROS junto con una disminucin de las defensas antioxidantes del plasma seminal. La formacin excesiva de ROS tendra dos orgenes distintos: el elevado nmero de espermatozoides con abundantes restos citoplasmticos y el paso de leucocitos y macrfagos a travs del epitelio de las vas espermticas al semen. El exceso de ROS puede causar lesin de la cabeza y pieza intermedia de los espermatozoides, debido a la peroxidacin lipdica de los cidos grasos poliinsaturados; en estos casos, los espermatozoides presentan una menor movilidad y viabilidad y un deterioro de la capacitacin y de la reaccin del acrosoma, as como una dificultad en su fusin con el vulo.

Flujo sanguneo alterado

La presin sangunea en los capilares y vnulas postcapilares testiculares es muy baja en comparacin con la de otros tejidos. El aumento en la presin venosa testicular que acompaa al varicocele repercute al final sobre las vnulas postcapilares, resultando un aumento en el volumen de filtracin; este excesivo fluido intersticial, si no es drenado adecuadamente por los linfticos, determina un edema crnico del intersticio testicular, y, por ello, a una acumulacin de catabolitos testiculares entre los que se encuentran los productos intermedios de la biosntesis y catabolismo de los andrgenos, y de este modo, los mecanismos de regulacin paracrina quedaran gravemente alterados.

En varones con varicocele, muestran una significativa disminucin del flujo sanguneo arterial testicular y una alteracin de la microcirculacin testicular, lo que conllevara un trastorno en el metabolismo energtico del testculo. Estos cambios vasculares y metablicos podran contribuir al defecto de la espermatognesis presente en el varicocele.

Obstruccin parcial de la va espermtica proximal

En

el varicocele frecuentemente se desarrollan lesiones focales y mltiples, que determinan una mayor repercusin sobre el epitelio seminfero, y, en ocasiones, una alteracin irreversible de la funcin testicular. El nivel del mediastino testicular por donde emerge la mayor parte de la circulacin de retorno venoso testicular, es una zona que no permite una expansin de las estructuras que contiene, por lo que se produce un conflicto de espacio entre vas espermticas que drenan el fluido testicular y las venas centrpetas que evacuan la mayor parte de la sangre del testculo.

Las venas varicosas colapsan selectivamente determinados conductos rectos y zonas de las cavidades de la rete testis, pero otros conductos rectos, ms alejados de las varicosidades, permanecen indemnes. Los tubos seminferos que se vacan a travs de estos conductos rectos colapsados, hipotticamente sufriran un aumento en la presin hidrosttica, el fluido tubular comprimira progresivamente el epitelio seminfero contra la tnica propia, provocndose la atrofia focal de los tubos seminferos. Tambin los conductos rectos pueden ser desplazados por las venas dilatadas, lo que no favorece el drenaje testicular. En definitiva, este mecanismo puede producir una obstruccin de la va espermtica parcial y solo acta cuando la persona se mantiene erecta.

Alteraciones endocrinas
En

el varicocele se pueden producir alteraciones de la regulacin endocrina de las clulas de Leydig, desencadenndose defectos de la esteroidognesis, y disfunciones de las clulas de Sertoli que conlleven alteraciones de la espermatognesis.
relacin con los defectos intrnsecos de la esteroidognesis en los pacientes infrtiles con varicocele, la disminucin de los niveles de testosterona srica ha sugerido la hiptesis de una disfuncin de las clulas de Leydig con descenso en la produccin de testosterona.

En

Las clulas de Sertoli pueden estar alteradas en muchos pacientes con varicocele. Entre las alteraciones descritas destacan las siguientes: una disminucin de su respuesta a la FSH, niveles alterados de inhibina srica y de la protena fijadora de los andrgenos. Las clulas de Sertoli tambin pueden presentar cambios morfolgicas del citoplasma adluminal, alteracin de la secrecin de protenas y del aporte de nutrientes a las clulas germinales, lo que determina una descamacin precoz de clulas germinales inmaduras. El hierro, es transportado a las clulas germinales por la transferrina secretada por las clulas de Sertoli, que es eliminada en su mayor parte a travs del compartimento adluminal al tubo seminfero. Se ha comprobado que, en los pacientes con varicocele, la disminucin de la transferrina y de la protena de unin a los andrgenos interrumpe la espermatognesis

Cuadro clnico

En la mayora de los casos no cursa con sntomas evidentes. Los sntomas de un varicocele pueden incluir:

Dolor o sensacin de arrastre en el escroto.

Puntadas, sensacin de cosquilleo.

 Sensacin Infertilidad Atrofia

de pesadez en el testculo. o semen transparente.

o contraccin testicular. de una vena dilatada que se directamente o con la

Presencia

detecta palpacin

 El

varicocele puede llegar a una fase en la que aumenta de volumen el escroto o el testculo causando dolor o incomodidad a tal punto de limitar los diversos movimientos pasivos de la cadera.

 Con

la intensidad del dolor, que suele ser intermitente, se acompaa una irradiacin principalmente al interior del muslo y es un dolor que responde bien a los analgsicos habituales.

Formas clnicas

Se presenta en el 15% de la poblacin de varones pberes, adolescentes o adultos. Puede presentarse como pesadez escrotal, masa escrotal o retardo del crecimiento testicular.

La predominancia del lado izquierdo es casi absoluta debido a que la vena espermtica ipsilateral desemboca casi en ngulo recto en la vena renal, lo que determina insuficiencia del mecanismo valvular y el consiguiente reflujo venoso. El 50% de los varicoceles son asintomticos.

Grados de varicocele: (Dubin)

Pequeo,

palpable se detecta slo por Valsalva (no visible) visible con Valsalva.

Moderado, Severo,

visible sin Valsalva

Gabinete
Cuando

el varicocele no se evidencia mediante la exploracin fsica pueden resultar fiables los ultrasonidos porque detectan la dilatacin de los vasos del plexo pampiniforme a ms de 2 mm.

La ecografa Doppler
Es

una tcnica que mide la velocidad a la que la sangre fluye por los vasos. la maniobra de Valsalva durante la exploracin con Doppler aumenta la sensibilidad de la tcnica porque detecta el flujo sanguneo retrgrado que se origina en un varicocele

Realizar

Evaluacin del volumen testicular (orquidmetro de Prader). En general existe disminucin del tamao respecto al contralateral y con relacin a la edad. Ecografa gonadal: evaluacin del tamao testicular (til para el seguimiento).

Dx. Diferenciales
Torsin

testicular Epididimitis Tumor testicular

Varicocele en testculo derecho. ?

Torsin Testicular
Es

la torsin del cordn espermtico que interrumpe el suministro de sangre al testculo y a las estructuras circundantes. Dicho cordn espermtico usualmente contiene los vasos sanguneos que llevan irrigacin sangunea al testculo, de modo que una torsin del cordn suele provocar una isquemia. Aprox. 1 de 4.000 hombres menores de 25 aos. Ms frecuente durante la adolescencia entre los 12 y 18 aos, y ocasionalmente en el perodo neonatal.

Patogenia/Fisiopatologa
Entre

4 y 8% de los casos son resultado de un traumatismo. Otros factores precipitantes: aumento del volumen testicular (pubertad), tumor testicular, antecedentes de criptorquidia y suele iniciarse durante la actividad fsica, sexual o con la exposicin al fro.

Fisiopatologa
Se

presenta cuando el testculo, que normalmente se encuentra adherido al escroto por un pequeo ligamento en su base, se suelta. El testculo entonces gira sobre s mismo y se interrumpe el flujo de sangre. * ltimo trmino se produce un infarto hemorrgico de la totalidad del testculo. Al cabo de 4 o 6 horas de ausencia de flujo sanguneo, puede quedar anulada la espermatognesis. *

En

Cuadro Clnico/E.F
El

sntoma inicial: dolor intraescrotal intenso de aparicin brusca. La aparicin del dolor puede coincidir con la realizacin de una actividad fsica o durante el sueo. El dolor que puede irradiarse a la regin inguinal y asociarse a nuseas y vmito. La exploracin fsica se encuentra acortamiento del cordn espermtico, dolor a la palpacin del testculo y epiddimo y, posteriormente, tumefaccin testicular con eritema del escroto.

Diagnstico
Clnico

Estetoscopio

Doppler Retraso en el tx. Quirrgico.

Tratamiento
Orquidopexia:

se aborda el testculo con una incisin de aproximadamente 4-5 cm con el fin de realizar una detorsin el testculo. En el campo ms profundo del escroto se fija el testculo con uno o dos puntos de sutura. Lo mismo se realiza en el testculo contralateral. despus de haber transcurrido un perodo de observacin, el testculo contina isqumico, est indicada la orquiectoma.

Si

Tratamiento

Se dispone de varias modalidades de tratamiento, tanto quirrgicas como no quirrgicas ellas incluyen: MEDICO Sufato de zinc Kalicreina Hipotermia escrotal Procesado de semen e inseminacin intrauterina

QUIRURGICO
Macroquirrgico A) Ligadura Alta y retroperitoneal (Palomo, 1939) Inguinal profunda (Ivanissevich, 1918) B) Plastias y suspensiones (Branco Ribeiro, etc.) C) Mixtas (Buntz-J. Cruz)

Microquirrgico Anastomosis T-T espermtica a safena (lshigami, 970) Anastomosis T~L** de varias venas en la safena externa (Fox. 1984) Anastomosis T-T (Belgrano, 1984) de la vena espermtica a: 1. Cabo proximal de la epigstrica (Tipo IIde Coolsaet) 2. Cabo distal a la epigstrica (Tipo l de Coolsaet)

Mixto (macro y microquirrgicas) Subinguinal <Marmar, 985) Inguinal alta (Gilbert y Goldstein, 1988) Perctaneo Embolizacin Escleroterapia Electrocoagu acin Ligadura laparoscopia

Objetivo comn de todos los tratamientos:

Es

eliminar el flujo retrogrado de la sangre venosa a travs de las venas espermticas internas.

Los

tratamientos pueden compararse en trminos de tasas esperadas de xito, costo y resultados.

Varicocelectoma subinguinal
Esta tcnica es la que permite menor ndice de complicaciones y de recidivas (reaparicin del varicocele). Adems, existen diferentes tcnicas:

Ciruga Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones. Ciruga Inguinal: 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones. Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general. Radiologa: 25% de fallos.

 Frente

a las tcnicas descritas la :

"Varicocelectoma subinguinal" con gafas de aumento presenta un ndice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones.

Procedimiento
La

realizamos con anestesia regional (raqudea o epidural) y el paciente es dado de alta a las tres o cuatro horas, con un suspensorio y con tratamiento analgsico. El paciente se va a casa, puede volver a trabajar a los tres o cuatro das y no debe de hacer esfuerzos fsicos violentos en catorce das.

 La

magnificacin que nos ofrecen las gafas (cuatro aumentos) nos permite: identificar la arteria y no daarla, localizar los linfticos y no ligarlos y ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatacin varicosa (varicocele).

 Inicialmente,

realizamos un pequea incisin en la piel (34 cm) a nivel inguinal, liberamos el cordn inguinal y con la ayuda de un vessel-loop exteriorizamos el cordn inguinal.

 Posteriormente,

abrimos las fascias espermticas externa e interna y apreciamos las mltiples venas dilatadas que se entremezclan con la arteria testicular. Irrigamos ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y sea ms fcil verla.

 Se

identifica la arteria testicular para no lesionarla. Localizamos los linfticos para no ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele). Posteriormente, con mucho cuidado vamos disecando (liberando) todas la venas y las vamos ligando y seccionando.

 Al

final de la ciruga, todas las venas deben estar ligadas y seccionadas (as se evita el reflujo de sangre desde rin al testculo) y la arteria testicular, los linfticos y el deferente deben estar preservados.

Globalmente, tras la varicocelectoma:

Mejora

casos. Se produce una tasa de embarazo que oscila del 20 al 60% (50% de promedio). Se detiene el deterioro de la funcin testicular y mejora la produccin de espermatozoides y de testosterona (hormona masculina). Puede revertirse la hipotrofia (disminucin del tamao) del testculo si se realiza cerca de la pubertad.

el seminograma en el 60-70% de los

Pronstico
El

varicocele suele ser inocuo y normalmente no requiere tratamiento por un tiempo indefinido o hasta que aparezcan sntomas. eliminacin quirrgica del varicocele puede restablecer la temperatura testicular que ocasionan un aumento de la produccin de espermatozoides.

La

 La

varicocelectoma logra tener una respuesta de ms del 50% de los pacientes en lograr mejorar la motilidad espermtica, logrando una tasa de embarazos espontneos del 36.6% en pacientes oligozoospermicos

Solo los grandes varicoceles, los cuales son fcilmente palpables, han sido claramente asociados a infertilidad.

La disminucin del volumen testicular o hipotrofia testicular, ipsilateral al varicocele, se encuentra mas frecuentemente asociada a los

varicoceles grado 3 (73%) varicoceles grado 2 (55%) varicoceles grado 1 (49%)

Complicaciones

Con el aumento de la presin causada por la varicosidad, el complejo de venas que drenan el testculo aumentan la resistencia a la circulacin sangunea, causando alteraciones metablicas y estructurales del rgano, lo que puede conllevar dao al tejido circundante.
Pueden verse afectadas las condiciones ideales para el crecimiento y la maduracin de los espermatozoides sanos y su capacidad fecundante. Sin tratamiento, la varicocele es una causa frecuente de infertilidad masculina y tambin pueden causar dolor crnico.

Complicaciones

A menudo se observ la alteracin de fluido seminal que presenta diversas anomalas, el ms frecuente es la reduccin del nmero de espermatozoides y/o deterioro de su motilidad y morfologa. La dilatacin de las venas se traduce en un aumento de unos pocos grados de la temperatura de los testculos que si mantiene durante un tiempo prolongado, puede causar infertilidad, ya que la produccin de espermatozoides, es muy sensible a pequeos cambios de temperatura.

Las complicaciones con la varicocelectoma son infrecuentes y usualmente leves.

Entre ellas estn: Infeccin, hidrocele, persistencia o recurrencia del varicocele, y muy rara, la atrofia testicular. La incisin inguinal puede causar alteracin de la sensibilidad escrotal y dolor prolongado.