LA TERAPIA COGNITIVA DE A.

BECK

Aaron Beck y Albert Ellis.

Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontrara elementos de una "hostilidad vuelta contra s mismo" en los pacientes depresivos tal como se segua de las formulaciones freudianas. En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos despus publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales.

Principales conceptos tericos

A. ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado enuna teora de la psicopatologa que mantiene que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). B. COGNICIN: Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. b.1. UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de informacin real. b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe de Supuestos personales. Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornos psicopatolgicos.

C. DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva.

Beck (1967 y 1979) identifica en la depresin no psictica los siguientes:

c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. c.2. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle. c.3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre s.

c.4. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real. c.5. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello. c.6. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Conceptualizacin de los problemas

Los datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automticos (Beck, 1981). Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reas problemticas.

(2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia.

(3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstraccin:

El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "Cmo interpretaste la situacin en que te sentiste mal? "Qu signific para ti el que sucediera x?".

Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes. Ejemplos: 1- "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales", etc.)

2- En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva. ("sobre generalizacin", "polarizacin", etc.)
3- En funcin del grado de realidad y adaptacin de las cogniciones.
Articular

a modo de hiptesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica.

Aplicaciones Prcticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una experiencia de aprendizaje.

Los pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos:

A. LA RELACIN TERAPUTICA: El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas. B. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.

C. TCNICAS DE TRATAMIENTO: La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.

c.1. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los pensamientos automticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez. c.2. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

1.- TCNICAS COGNITIVAS:

1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes).

2.- CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda ensear a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3. - BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras:
(1)

A partir de la experiencia del sujeto se hace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automticos planteados como hiptesis.

(2) Diseando un experimento para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se comprueba.

(3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hiptesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lgicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms usado).

4.- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo ms claramente posible para su contrastacin. Para ello se le pregunta al paciente que refiera caractersticas o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecficas.

5.- REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo comn en la culpa.
6.- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sintindose avergonzado o suspicaz.

7.- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad.

8.- USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyndose con cogniciones ms realistas.
9.- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES: (1) Uso de preguntas: Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda. Preguntar por la evidencia para mantenerla.

(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asuncin. (3) Disear un experimento para comprobar la validez de la suncin. A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las tcnicas cognitivas: 1. COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: "Qu quiere decir con...?" "Por qu razn piensa o cree eso?" "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.?

2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:

"Qu pruebas tiene para creer eso?" 3. REATRIBUCIN: "Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?

5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: "A qu le lleva pensar eso?" "Le es de alguna utilidad?" 6. COMPROBAR LOS EFECTOS: "Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?" "Se podra hacer algo si ocurriese? 7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: "Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas? 8. ESCALAR UN PROBLEMA: "Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?" Hacer jerarquas

TCNICAS CONDUCTUALES

1- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (Ej. actividad gimnstica en lugar de rumiar) 2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del da y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecucin y el placer que le proporciona (Ej. utilizando escalas de 0-5). 3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarqua de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con ms xito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales.
5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a travs de la distensin muscular. 6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en prctica. 7- EXPOSICIN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

Deseamos presentar tambin un listado basado en la recopilacin de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo:

1- FILTRAJE/ABSTRACCIN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A- Qu ha ocurrido otras veces?. Realmente fu tan malo? B- Se puede hacer algo si volviera a ocurrir? 2- POLARIZACIN ("Bueno-Malo", "BlancoNegro") A- Entre esos dos extremos, podran existir puntos intermedios? B- Hasta qu punto o porcentaje eso es as? C- Con qu criterios o reglas est midiendo esto?

3- SOBREGENERALIZACIN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A- Cuantas veces a sucedido eso realmente? B- Qu pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C- Donde est la prueba de que las cosas sean siempre as? 4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A- Qu pruebas tiene para pensar eso? B- Podramos comprobar si eso es cierto? 5- VISIN CATASTRFICA ("Y si ocurriera..?) A- Otras veces lo ha pensado, y qu ocurri en realidad? B- Qu posibilidades hay de que ocurra?

 6-

PERSONALIZACIN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A- Qu consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. Le ayuda en algo? B- Qu pruebas tiene para pensar eso? C- Qu criterios est usando? Es razonable? D- Podramos comprobar si eso es as? 7- FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es ma") A- Qu pruebas tiene para pensar eso? B- Pueden haber otros factores que

El proceso teraputico

Como hemos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.T es el proceso teraputico (este punto se desarrolla en el captulo 5 y captulo 6). En general el proceso de la C.T tiene tres frases: a- Conceptualizacin de los problemas. b- Generar alternativas cognitivas-conductuales. c- Generalizacin de resultados y prevencin de recadas. Tambin los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstculos surgidos en la terapia (sern tratados de modo ms extenso en el captulo 7).

De modo resumido podemos agrupar estos obstculos de la siguiente manera: a- Derivados de la relacin: a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales. a.2. Adecuacin del estilo teraputico al tipo de paciente. b- Derivados de las tareas para casa intersesiones: b.1. Problemas de comprensin de la tarea. b.2. Aplicacin errnea en la tarea. b.3. Expectativas y evaluaciones errneas sobre las tareas. c- Derivados de la evaluacin de los progresos teraputicos: c.1. Criterios de evolucin irrealistas. c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervencin.

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA TERAPIA DE ELLIS Y BECK

(A) SEMEJANZAS:

1- Relacin entre pensamiento-afecto-conducta. 2- Papel central de las cogniciones en los trastornos psicolgicos y como objetivo ltimo del cambio teraputico. 3- Relevancia de un enfoque de aprendizaje y autoayuda donde el paciente aprende habilidades cognitivas-conductuales para manejar sus dificultades. 4- Relevancia de las tareas intercesiones. 5- Relevancia de la relacin teraputica y del papel de las cogniciones en ella.

DIFERENCIAS: T.R.E (ELLIS) T.C (BECK)

1.Las creencias disfuncionales se convierten rpidamente en el blanco teraputico . 1. Las creencias disfuncionales se trabajan como ltimo blanco teraputico tras el manejo de las distorsiones cognitivas. 2. Se utiliza sobretodo, el mtodo de verificacin de hiptesis, en base a la evidencia real, para contrastar las creencias disfuncionales (con el apoyo de tcnicas conductuales) 3. La dificultad en detectar las creencias disfuncionales reales del paciente, y no las inducidas por el terapeuta, aconsejan un mtodo inicial centrado en las distorsiones cognitivas, para reunir datos sobre ellas.

2. Se utiliza, sobretodo ,el mtodo del debate racional para contrastar la validez de las creencias disfuncionales (con el apoyo de tcnicas conductuales) . 3. La tendencia innata a la irracionalidad y la baja tolerancia a la frustracin aconsejan centrarse rpidamente en las creencias disfuncionales

4. nfasis filosfico y humanista, junto con el cientfico 5. Relevancia de la autoaceptacin frente a la autovaloracin

4. nfasis cientfico, aunque no antihumanista 5. Autoevaluacin realista frente a la distorsionada

6. Conceptos de "ansiedad del ego" y "ansiedad perturbadora"

7. Concepto de "sntoma secundario" o "perturbacin por la perturbacin primaria" 8. Diferencia entre emociones apropiadas e inapropiadas

6. Conceptos de "Supuestos primarios" y "Supuestos secundarios" o derivados

7. Carece de ese concepto o similar.

8. Trabaja las emociones perturbadoras para el sujeto y su base cognitiva

FI