TRASTORNOS POR DEPENDENCIA A SUSTANCIAS

IVN OSORIO SABOGAL Medico Psiquiatra

La enfermedad adictiva

Dependencia Caractersticas del consumo Factores de riesgo en relacin al consumo de sustancias psicoactivas Factores generales que condicionan el inicio Bases Neurobiolgicas de la conducta adictiva Modelos explicativos de las drogodependencias Formas de consumo Criterios diagnsticos Entrevista diagnostica Diagnostico Dual y comorbilidad Generalidades del tratamiento

La felicidad es una ilusin.

Solo el sufrimiento es real.

Voltaire

ADICCION
ES EL ANSIA VEHEMENTE, BUSQUEDA ACTIVA Y USO COMPULSIVO E INCONTROLABLE DE DROGAS PARA PROPOSITOS NO MEDICOS, A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS EN LA SALUD Y EN LO SOCIAL.

AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, INSTITUTE OF MEDICINE, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Dependencia a las drogas

Estado crnico y recurrente, caracterizado por la bsqueda y uso compulsivo prioritario, esta en relacin con la predisposicin biolgica y los efectos cerebrales de la droga

No depende de la capacidad de provocar sndrome de abstinencia: (anfetaminas, marihuana, cocana, nicotina)

estado afectivo negativo disforia, depresin, irritabilidad, ansiedad (Wickelgren, 1997)

Dependencia como sndrome

Final del proceso que inicia con el consumo experimental pasando por el consumo social y avanzando hasta el abuso, la tolerancia y la bsqueda

Tolerancia

Aumento paulatino de la cantidad de sustancia necesaria para producir el mismo efecto Disminucin del tiempo durante el cual una determinada cantidad de sustancia genera un efecto subjetivo en el consumidor

SNDROME FISIOLOGICO DE ABSTINENCIA

Reaccin fisiolgica similar al estrs: aumento de HLC en amgdala cortisol Aumento de actividad de canales de Na+ por aumento del AMPc Hiperactivacin glutamatrgica
(Nestler & Aghajanian, 1997)

Refuerzo

Refuerzo positivo
Cuando el estimulo incrementa la respuesta de una conducta

Refuerzo negativo
El estimulo aumenta la conducta que evita o previene su presentacin

Dependencia de sustancias en el DSM-IV

Patrn desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar significativo expresado en tres o mas de:
Tolerancia

Abstinencia
Aumento

de la cantidad o tiempo de uso Deseo persistente o esfuerzo infructuoso Empleo de tiempo en actividades para conseguir la sustancia Reduccin de actividades sociales Se continua tomando la sustancia a pesar de problemas

Formas de consumo
OMS
Experimental Ocasional Episdico Sistemtico

UNESCO
Experimental Ocasional Habitual Compulsivo

SITUACION ACTUAL

Tendencia en el abuso de drogas en EUA

54.7% de los adultos ha utilizado alguna vez una droga ilcita ( 0.6) 25.9% las usaron en el mes pasado ( 0.3) 43% creen que 5 tragos, 1 o 2 veces a la semana es poco riesgoso ()

25% creen que el uso de marihuana 1 o 2 veces es poco riesgoso ()

ESTUDIO NACIONAL DE SALUD MENTAL Prevalencia de trastornos por uso de sustancias (alguna vez en la vida) % Abuso de alcohol Dependencia a alcohol 13.2 4.7 % 1.6 0.3

Abuso de drogas
Dependencia de drogas Dependencia de nicotina

2.1
1.2 2.9

0.1
0.2 0.5

Cualquier trast. por uso de sust.

20.8

2.6
DSM-IV

Factores de Riesgo

Factores generales condicionantes

La droga
Tipo de sustancia Gratificacin producida Refuerzo negativo Grado de pureza Potencial farmacolgico Capacidad de absorcin y va de administracin Rapidez de inicio de efectos Capacidad de deposito y redistribucin en tejidos Interacciones farmacolgicas

Factores generales condicionantes

El individuo
Curiosidad Presin de grupo Bsqueda continua de sensaciones Bsqueda de alivio o desesperanza aprendida Caracterstica del viaje Vulnerabilidad por factores biolgicos individuales Edad y sexo Factores hereditarios

Factores generales condicionantes

El individuo
Tipo de personalidad Toxicomana traumtica Toxicomana de neurosis real Toxicomana de transicin Toxicomana sociopatica
L. Cancrini

RIESGO INDIVIDUAL

Baja del inters por logros escolares

baja auto estima Baja actividad religiosa

Rebelda y alienacin social

Comportamiento antisocial temprano, delincuencia Psicopatologa (especialmente depresin) Comportamientos de riesgo en sexo y otras actividades

Factores generales condicionantes

Familia
Desestructurada Carente de disciplina Estructura de comunicacin inexistente Sobreproteccin Comportamientos agresivos Historia de consumo en familiar Problemas legales

RIESGO FAMILIAR

Historia familiar de alcoholismo, adiccin o conducta antisocial

Modelamiento familiar de comportamientos relacionados con el uso de drogas Disfuncin familiar, pobres habilidades parentales

Actitud permisiva del uso de drogas en adolescentes

Abuso o negligencia del nio (fsico, sexual)

Disputas conyugales

Abuso de alcohol y violencia domestica

Factores generales condicionantes

El medio ambiente Grupo de iguales

Deseo de integrarse Identificacin Presin grupal Apoyo y seguridad

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL

Uso de alcohol entre similares Influencias culturales y tnicas

Desorganizacin y deterioro de la comunidad/vecindario

Fcil y temprano acceso a las drogas

Publicidad en los medios

Factores generales condicionantes

El medio ambiente contexto escolar

Evasin al autoritarismo Enfrentamiento a relacion fria o impersonal Rigidez de estructuras Escasa preparacin de los docentes en el tema

FACTORES BIOLOGICOS

EXISTE PREDISPOSICION BIOLOGICA?

Que dicen los estudios de animales?

Reforzamiento del comportamiento operante

opiceos cocana alcohol

desarrollan de tolerancia y dependencia

Segn la forma de administracin de la droga Aumenta el factor de riesgo
(Meyer, 1995)

CIRCUITOS NEURONALES

Sustratos neurobiolgicos Para los Efectos Reforzadores Agudos de las Drogas de Abuso

ADICCIN Y ABSTINENCIA

Similaridades en potencia adictiva de las diferentes presentaciones de las drogas

Jan K Melichar, Mark RC Daglish and David J Nutt, 2001

SISTEMAS DE RECOMPENSA
Uso compulsivo de la droga Prdida de control sobre la ingesta (autorregulacin) Tolerancia hednica o contradaptacin (uso crnico) Sensibilizacin: uso crnico intermitente hiperactivacin por glutamato

CRAVING
Inicialmente: deseo de opiceos en abstinencia aguda Luego: anhelo o deseo por cualquier droga en cualquier momento - activacin del SNA
(Bauer, 1991)

Neurobiologa: sensibilizacin lmbica = kindling disminucin de dopamina Soporte farmacolgico: carbamazepina agonistas dopaminrgicos metadona - LAAM
(OBrien, 1997)

GENTICA (ALCOHOLISMO)
Hispanos varones > asiticos (dficit de ADH) Heredabilidad: 30% a 40% (H > M) Estudios de adopcin: hijos de padres alcohlicos:23% vs. 15%
(Cloninger, 1981)

Alteracin gen para receptor D2: cromosoma 11 - alelo A1 - locus q22-q23

(Blum, 1990)

Y del tratamiento que ?

Relacion terapeuta usuario en adicciones

Desculpabilizar Escucha activa Transferencia y contratransferencia Historia clinica no centrada en el consumo Evaluar introspeccion del usuario Demostrar pericia y competencia Establecer liderazgo como terapeuta Equilibrio de papeles

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS
PARA LOS OPIACEOS:

AGONISTAS PARCIALES
ANTAGONISTAS NARCOTICOS DESINTOXICACION

TRATAMIENTOS FUTUROS

PARA LA MARIHUANA:
FARMACOS EN PRUEBA PARA EL SINDROME DE ABSTINENCIA

MEDICAMENTOS AGONISTAS
MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS PARA ENFERMEDADES COMORBIDAS

PARA LA COCAINA:
FARMACOS CONTRA EL DESEO FARMACOS BLOQUEADORES

MODULACION INDIRECTA DE LA ACTIVIDAD DOPAMINERGICA

VACUNA ?

Y LA VACUNA CONTRA LA COCAINA?

Waltham, Mass. Oct 1 de 1996.

NATURE MEDICINE reporta:

Brbara Fox, MD, por ImmuLogic
Pharmaceutical Corporation estableci la factibilidad de una Vacuna Teraputica contra la adiccin a la cocana. Cientficos de la compaa demostraron por primera vez que anticuerpos contra cocana podan extinguir los comportamientos de bsqueda en animales

QUE ES? Es un derivado qumico de la cocana unido a una protena transportadora reconocible por el organismo del ratn y que genera anticuerpos especficos por MESES.

COMO ACTUA? Bloquea rpidamente la entrada de cocana en el cerebro y reduce la habilidad de esta para incrementar la estimulacin motora
NO SE SABE COMO REDUCE EL CRAVING

NATURE MEDICINE. Octubre 24 de 2001: cientficos holandeses usando un modelo de adiccin en ratas lograron bloquear los receptores de canabinoides con el antagonista SR141716A. Estos datos apoyan una posible vacuna para la marihuana....

Aplicacin prctica de los hallazgos biolgicos

Manejo integral: - abordaje farmacolgico (frmacos anticraving y moduladores del sistema mesolmbico) - consejera gentica (H con inicio temprano de consumo de alcohol) - abordaje familiar y psicoteraputico (TCC) - rehabilitacin ocupacional - estrategias educativas vs. polticas represivas y prohibicin de la comercializacin (susceptibilidad biolgica y factores de riesgo)

Conclusiones
- Dependencia a drogas es una enfermedad cerebral La susceptibilidad biolgica (gentica): Es fundamental pero no obligatoria Neurotransmisor implicado: Dopamina contribucin de serotonina, glutamato, opiceos endogenos - Mala regulacin hednica: alteracin de mecanismos homeostticos de las emociones - Manejo integral (control biolgico y de factores de riesgo) vs. manejo unidireccional pobres resultados de las polticas represivas contra la comercializacin

Es tiempo de remplazar la ideologa con la ciencia

Alan Leshner, 1997NIDA-NIMH

La nica solucin al narcotrafico es la legalizacin. Pero esa medida se debe tomar de manera multilateral Teniendo en cuenta a la comunidad internacional
Carlos Gaviria

Propongo que las autoridades colombianas se hagan Las de la vista gorda con los que viven de la coca en Colombia, como lo hacen con el contrabando de los sanandresitos.
Antonio Montaa

GRACIAS POR SU ATENCION